中心静脉导管血栓的预防及处理电子教案

1、中心静脉导管(dogun)血栓的预防及处理 万秀波第一页，共29页。深静脉血栓形成是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生于下肢，血栓脱落可引起肺栓塞，合称为静脉血栓栓塞症。DVT是常见的一种病症，后果主要是肺栓塞和DVT后综合征，严重者可导致死亡和显著(xinzh)影响生活质量。第二页，共29页。 u导管于导管于60年代开始年代开始(kish)用于透析用于透析u因其迅速、方便建立血管通路，在临床中得到日益因其迅速、方便建立血管通路，在临床中得到日益广泛的应用。广泛的应用。u除透析外，还有胃肠外营养、中心静脉压监测、心除透析外，还有胃肠外营养、中心静脉压监测、心肺复苏等应用肺复苏等应用u8

2、0年代中期以后，带绦纶套的导管开始年代中期以后，带绦纶套的导管开始(kish)应用，应用，使导管使用时间更长。使导管使用时间更长。背景背景(bij(bijng)ng)第三页，共29页。中心(zhngxn)静脉置管的类型PICCCVC输液港血透用临时导管血透用带CUFF导管少见的中心(zhngxn)静脉置管第四页，共29页。中心静脉导管在血液净化(jnghu)中的应用优点 适合适合(shh)于大多数病人于大多数病人可以在多部位留置可以在多部位留置不需要反复穿刺血管不需要反复穿刺血管对血流动力学影响小对血流动力学影响小插管的置入和更换简单易行插管的置入和更换简单易行可以使用数月，对那些需要紧急透析

3、的病可以使用数月，对那些需要紧急透析的病人，插管后可立即使用，不需要像人，插管后可立即使用，不需要像AV内内瘘那样等待成熟。瘘那样等待成熟。 第五页，共29页。缺点(qudin) 中心静脉插管的并发症：气胸、血肿等。中心静脉插管的并发症：气胸、血肿等。感染和血栓形成高发感染和血栓形成高发穿刺部位穿刺部位(bwi)静脉狭窄或梗阻静脉狭窄或梗阻外表不美观，不舒适外表不美观，不舒适使用时间短使用时间短血流速可能不足，需要延长透析时间血流速可能不足，需要延长透析时间 第六页，共29页。中心(zhngxn)静脉导管的类型导管的材料导管的材料 聚乙烯、聚四氟乙烯聚酯、聚氨基聚乙烯、聚四氟乙烯聚酯、聚氨基甲

4、酸酯聚合物、硅酮聚合物等甲酸酯聚合物、硅酮聚合物等导管的弹性导管的弹性(tnxng) 硬、半硬、弹性硬、半硬、弹性(tnxng)导管的长度和内径导管的长度和内径单腔、双腔、三腔单腔、双腔、三腔使用时间使用时间 临时性、长期性临时性、长期性第七页，共29页。选择导管选择导管(dogun): 哪种特哪种特性导管性导管(dogun)|材料材料生物相容性好抗纤维蛋白形成抗扭曲（cabonthane)抗阻塞耐用耐磨损舒适导管特性导管特性设计设计最大血流（双“D”管腔）最少凝血（激光切槽，光滑切口）最少反流（对称螺旋“Z”管尖）安全易操作（Palindome撕脱鞘）第八页，共29页。临时性导管临时性导管(

5、dogun)第九页，共29页。长期性导管长期性导管(dogun)第十页，共29页。留置导管使用时间长留置导管使用时间长患者高凝状态患者高凝状态 肝素用量不足肝素用量不足(bz)管路受压扭曲管路受压扭曲第十一页，共29页。血透患者血透患者(hunzh)的深静脉留置导管，一的深静脉留置导管，一般情况下不宜另作他用，如抽血、输液等，般情况下不宜另作他用，如抽血、输液等，如果一定要用（如患者如果一定要用（如患者(hunzh)需要大量需要大量补液或无其他输液通路），使用后必须按血补液或无其他输液通路），使用后必须按血透后导管的处理要求封管。透后导管的处理要求封管。 第十二页，共29页。 导管血栓形成导管

6、血栓形成(catheter thrombosis)导管自身血栓导管自身血栓(intrinsic catheter thrombosis) 血栓形成附着在导管内或外表面，包括腔内或导血栓形成附着在导管内或外表面，包括腔内或导管尖端血栓及纤维鞘。管尖端血栓及纤维鞘。导管外血栓导管外血栓(extrinsic catheter thrombosis) 由于导管存在导致的血栓，包括心房由于导管存在导致的血栓，包括心房(xnfng)内、内、心房心房(xnfng)壁及中心静脉血栓。壁及中心静脉血栓。 第十三页，共29页。原因分析：原因分析： 血栓性堵塞：各种原因引起的血液返流至血栓性堵塞：各种原因引起的血液

7、返流至导管，在导管腔内形成血凝块血栓所致导管，在导管腔内形成血凝块血栓所致(su (su zh)zh) 非血栓性堵塞：主要与导管扭曲、打折、非血栓性堵塞：主要与导管扭曲、打折、纤维蛋白沉积、异物颗粒堵塞有关纤维蛋白沉积、异物颗粒堵塞有关观察护理：观察护理： 严禁强行冲管，血栓形成引起的堵塞，应严禁强行冲管，血栓形成引起的堵塞，应在在6 6小时内处理。预防非血栓性堵塞关键在于小时内处理。预防非血栓性堵塞关键在于正确冲管正确冲管 第十四页，共29页。血栓(xushun)形成原因分析：患者血粘度高；反复穿刺置管原因分析：患者血粘度高；反复穿刺置管后成功，血管内皮损伤；长期卧床，血流后成功，血管内皮损

8、伤；长期卧床，血流缓慢；导管缓慢；导管(dogun)长期留置在血管中容长期留置在血管中容易形成漩涡而至血栓形成易形成漩涡而至血栓形成观察护理：观察穿刺处有无肿胀、疼痛，观察护理：观察穿刺处有无肿胀、疼痛，需行彩超检查需行彩超检查溶栓治疗：低分子肝素钠、尿激酶溶栓治疗：低分子肝素钠、尿激酶溶栓治疗过程中，密切观察病情，防出血溶栓治疗过程中，密切观察病情，防出血拔管视情况而定拔管视情况而定第十五页，共29页。导管(dogun)维护ACL三步曲AAssess AAssess 导管导管(dogun)(dogun)功能评估功能评估CClean CClean 冲管冲管LLock LLock 封管封管第十六

9、页，共29页。血流量降低，股静脉导管应足够长（血流量降低，股静脉导管应足够长（24-31厘米），到达下腔静脉，以提供足够的血厘米），到达下腔静脉，以提供足够的血流量（大于流量（大于300ml/min）。）。长期长期(chngq)导管流量最好大于导管流量最好大于350 ml/min，不低于，不低于300ml/min （泵前动脉压（泵前动脉压大于大于-250 mm Hg）。）。无法抽取回血无法抽取回血冲管封管困难冲管封管困难Assess导管机能(jnng)的评估第十七页，共29页。中中 心心 静静 脉脉 插插 管管 的的 抗抗 凝凝肝素肝素(n s)三步封管法三步封管法 第一步：上机前用注射器抽出

10、管腔内原有肝素并第一步：上机前用注射器抽出管腔内原有肝素并 弃掉（连同弃掉（连同(lintng)注射器）；注射器）；第二步：血透结束时，常规消毒导管，注入生理第二步：血透结束时，常规消毒导管，注入生理盐水盐水20ml，以冲净管内血液，以冲净管内血液，第三步：根据管腔容量用第三步：根据管腔容量用5ml注射器缓慢注入肝注射器缓慢注入肝素或肝素盐水，高凝者必须加大肝素量，甚至素或肝素盐水，高凝者必须加大肝素量，甚至使用肝素原液，确保管路通畅。使用肝素原液，确保管路通畅。第十八页，共29页。冲管方法(fngf)推一下停一下，在导管内形成推一下停一下，在导管内形成(xngchng)小小漩涡，有利于把附着

11、在导管和血管壁的残留物漩涡，有利于把附着在导管和血管壁的残留物冲洗干净，加强冲管效果，也称之为脉冲式冲冲洗干净，加强冲管效果，也称之为脉冲式冲管管不间断的冲管方法不间断的冲管方法(fngf) 脉冲式冲管脉冲式冲管方法方法(fngf)第十九页，共29页。中心(zhngxn)静脉置管临时导管：指南(zhnn)6：临时导管失功，只要无感染，可引导导丝更换导管，或用尿激酶处理长久导管血栓形成常导致晚期导管功能丧失血栓类型导管内血栓导管外周纤维蛋白鞘血管附壁血栓 第二十页，共29页。治疗(zhlio)导管内血栓导管内溶栓早期UK 50008万u/ml，根据导管标定的腔内容量封管1560min后，回抽出被

12、溶解的纤维蛋白或血凝块不成功，再重复，最多3次成功率90%全身应用(yngyng)溶栓法透析间期，UK25万uNS 250ml导管腔内滴注，持续4-6h第二十一页，共29页。治疗导管(dogun)内血栓透析中应用尿激酶1998，Twardowski方法(fngf)：透析中输注UK25万u，持续3小时有效率81.5，重复输注后有效率可达90导引钢丝清除血栓慎用第二十二页，共29页。第二十三页，共29页。第二十四页，共29页。建建 议议第二十五页，共29页。治疗(zhlio)导管外周纤维蛋白鞘55例尸检患者，100都存在纤维鞘。诊断依靠血管造影处理溶栓：与剥离疗效接近。UK 2-8万u/h，持续3-4小时，成功率5595原位置(wi zhi)换：溶栓无效剥离：X线用勒除器经股静脉剥离预防：每1-2周预防性应用