液体复苏与肺水肿病历分享PPT知识分享

1、液体复苏与肺水肿病历分享PPT概述概述恢复有效循环血量是治疗休克的首要任务，恢复有效循环血量是治疗休克的首要任务，液体液体复苏在休克治疗中具有重要作复苏在休克治疗中具有重要作用；液体复苏在恢用；液体复苏在恢复有效循环血量、改善器官灌注的同时，也可能复有效循环血量、改善器官灌注的同时，也可能导致组织水肿。导致组织水肿。 液体复苏是一把液体复苏是一把“双刃剑双刃剑”液体复苏液体复苏文献危重病人的共同通路危重病人的共同通路stressSIRS /CARSSeptic Shock全身炎症反全身炎症反应综合症应综合症代偿性抗炎症代偿性抗炎症反应综合症反应综合症sepsis早期充分液体复苏早期充分液体复苏

2、l 早期目标导向性治疗（早期目标导向性治疗（EGDTEGDT）l 复苏目标，复苏目标，CVP8CVP812mmnHg12mmnHg（使用呼吸机为（使用呼吸机为12-12-15mmHg15mmHg）；平均动脉压）；平均动脉压65mmnHg65mmnHg；尿量；尿量0.5nml/kgh0.5nml/kgh；中心静脉血氧饱和度（；中心静脉血氧饱和度（ScvO2ScvO2）或混合静脉血氧饱和度（或混合静脉血氧饱和度（SvO2SvO2）70%70%。若液。若液体复苏后体复苏后CVP CVP 达达8 812mmHg12mmHg，而，而ScvO2ScvO2或或SvO2SvO2仍仍未达到未达到70%70%，需

3、输注浓缩红细胞使血细胞压积，需输注浓缩红细胞使血细胞压积达到达到30%30%以上，或输注多巴酚丁胺。以上，或输注多巴酚丁胺。Rivers, E. et. al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377Protocol for Early Goal-Directed Therapy 液体复苏在休克治疗中强调要液体复苏在休克治疗中强调要早期早期。对于严重感染和感染性休克患者，对于严重感染和感染性休克患者，在在6h6h内完成复苏集束化治疗能明显内完成复苏集束化治疗能明显降低病死率，改善患者预后。降低病死率，改善患者预后。小结小结休克患者发生肺水肿的机制休克患者发生肺水肿的机制

4、血管通透性增高是休克患者并发肺水肿的重要血管通透性增高是休克患者并发肺水肿的重要原因原因毛细血管静水压增高是休克患者易发生肺水肿毛细血管静水压增高是休克患者易发生肺水肿的机制之一的机制之一血浆胶体渗透压降低也参与了休克患者肺水肿血浆胶体渗透压降低也参与了休克患者肺水肿的发生的发生低蛋白血症是严重感染和休克患者发生低蛋白血症是严重感染和休克患者发生ARDSARDS的独立危险的独立危险因素因素休克患者液体复苏面临的难题休克患者液体复苏面临的难题v如何权衡充分液体复苏和肺水肿两者的利弊关系如何权衡充分液体复苏和肺水肿两者的利弊关系意义重大，有时临床评估非常困难。意义重大，有时临床评估非常困难。v液体

5、复苏改善组织灌注的首要途径是增加心输出液体复苏改善组织灌注的首要途径是增加心输出量（量（COCO），但临床上易由于为了达到此目的而出），但临床上易由于为了达到此目的而出现肺水肿。现肺水肿。p液体复苏的临床治疗目标点是患者不再能从扩液体复苏的临床治疗目标点是患者不再能从扩容中获益容中获益p在液体复苏的同时应评估患者对容量的反应性在液体复苏的同时应评估患者对容量的反应性和耐受性，在充分复苏的同时避免容量过负荷和耐受性，在充分复苏的同时避免容量过负荷和肺水肿的发生和肺水肿的发生p目前临床尚缺乏理想的容量反应性指标目前临床尚缺乏理想的容量反应性指标液体复苏治疗的策略液体复苏治疗的策略l 早期充分性液体

6、复苏早期充分性液体复苏l 晚期限制性液体复苏晚期限制性液体复苏液体复苏治疗的策略液体复苏治疗的策略晚期限制性液体复苏策略晚期限制性液体复苏策略v休克病理生理改变逆转，组织灌注恢复休克病理生理改变逆转，组织灌注恢复v促进超负荷容量的排出促进超负荷容量的排出v负平衡负平衡休克复苏的液体类型选择休克复苏的液体类型选择晶体液晶体液 优点是费用低廉优点是费用低廉,使用方便使用方便,较少出现免较少出现免疫变态反应疫变态反应, 缺点是容易引起肺水肿和全身组织水肿缺点是容易引起肺水肿和全身组织水肿,同时还引起疼痛和复视等不良反应。同时还引起疼痛和复视等不良反应。胶体液胶体液优点是可以快速恢复优点是可以快速恢复

7、COCO和氧供和氧供, ,改善微循环灌注改善微循环灌注, ,致肺水肿和全身水肿的发生率很低致肺水肿和全身水肿的发生率很低; ;致恶心、呕吐致恶心、呕吐的发生率也较低的发生率也较低; ; 缺点是费用昂贵缺点是费用昂贵, ,易导致凝血功能障碍和变态反应易导致凝血功能障碍和变态反应发生及肾功能损害等。发生及肾功能损害等。在维持有效循环与避免肺水肿之间在维持有效循环与避免肺水肿之间寻求的平衡点寻求的平衡点急性肺水肿的治疗原则急性肺水肿的治疗原则病因及对症治疗：调低补液速度，强心、利尿病因及对症治疗：调低补液速度，强心、利尿提高吸氧浓度，如机械通气患儿合理适用提高吸氧浓度，如机械通气患儿合理适用PEEP

8、PEEP降低肺血管静水压，提高血浆胶体渗透压，改降低肺血管静水压，提高血浆胶体渗透压，改善肺毛细血管通透性善肺毛细血管通透性保持病人镇静保持病人镇静病史v患者方初琴，女，46岁，因“车祸伤致全身多处疼痛3小时”于2014-09-21收住入院。既往体健。入科病情v入院查体：意识清楚，脉搏入院查体：意识清楚，脉搏111次次/分，呼吸分，呼吸23次次/分，血压分，血压86/46mmHg，体温，体温36.5，急，急性面容，全身多处可见软组织挫伤，心肺听诊无性面容，全身多处可见软组织挫伤，心肺听诊无殊，腹肌紧张，全腹压痛阳性，无反跳痛，全腹殊，腹肌紧张，全腹压痛阳性，无反跳痛，全腹部未及包块。部未及包块

9、。术前辅助检查v 全腹部全腹部CT：1.脾破裂伴腹腔积液积血，胃体大弯侧、左侧肾上腺挫脾破裂伴腹腔积液积血，胃体大弯侧、左侧肾上腺挫伤可能，胰尾部形态略饱满，请结合临床，建议增强检查；伤可能，胰尾部形态略饱满，请结合临床，建议增强检查；2.骨盆多骨盆多发骨折伴周围软组织挫伤，尾发骨折伴周围软组织挫伤，尾1椎体骨折，椎体骨折，T12-L4左侧横突及左侧横突及L2-3棘突骨折，左侧第棘突骨折，左侧第9、10肋骨骨折；肋骨骨折；v 胸部胸部+肋骨肋骨+胸椎三维重建胸椎三维重建CT：1.双侧锁骨外端及右侧肩胛骨喙突双侧锁骨外端及右侧肩胛骨喙突骨折，左侧第骨折，左侧第9、10肋骨骨折，左侧第肋骨骨折，左

10、侧第11肋骨、第肋骨、第8肋骨折可能，肋骨折可能，两下肺少许肺挫伤，建议复查；两下肺少许肺挫伤，建议复查；2.右肺中叶少许纤维灶，左肺下叶背右肺中叶少许纤维灶，左肺下叶背段局限性肺气肿；段局限性肺气肿；3.二尖瓣瓣膜斑点状钙化；二尖瓣瓣膜斑点状钙化；v 急诊电解质急诊电解质+急诊生化急诊生化:谷丙转氨酶谷丙转氨酶 112 U/L，肌酸激酶，肌酸激酶 311 U/L，CK同工酶同工酶 67 U/L，乳酸脱氢酶，乳酸脱氢酶 1278 U/L，葡萄糖，葡萄糖 6.67 mmol/L，钾，钾(血清血清) 3.40 mmol/L，钠，钠(血清血清) 133.0 mmol/L。急诊快速。急诊快速CRP+血

11、常规血常规:白细胞白细胞21.7109/L，血红，血红蛋白蛋白 90 g/L。急诊凝血功能大致正常。急诊凝血功能大致正常。 术后辅助检查v胃液隐血试验：胃液隐血试验：+。v2014-09-21 急诊快速急诊快速CRP+血常规：血常规：4.48(mg/L)，白细胞：，白细胞：16.5(109/L)，中，中性粒百分数：性粒百分数：88.3(%)，血红蛋白：，血红蛋白：99(g/L)，血小板：，血小板：73(109/L)。v2014-09-21 急诊凝血功能急诊凝血功能/DD/AT PT：15.5(秒秒)，APTT：51.0(秒秒)，D-二聚体：二聚体：10.51(mg/L)，抗凝血酶，抗凝血酶：3

12、2.5(%)。急诊急诊TnI/CK/CKMB/MYO： 肌酸激酶：肌酸激酶：764(U/L)，CK同工酶：同工酶：42(U/L)，肌红蛋，肌红蛋白：白：948.8(ng/ml)。输助检查v肝功能：肝功能：AlT 115u/l,AST 187u/l,PAB74g/L，ALB13.5g/L转科诊断v术后诊断：术后诊断： 1、外伤性脾破裂，失血性休克、外伤性脾破裂，失血性休克 2、骨盆多发骨折，尾、骨盆多发骨折，尾1椎体骨折，椎体骨折，T12-L4左左侧横突及侧横突及L2-3棘突骨折，棘突骨折， 3、左侧第、左侧第9、10肋骨骨折，双侧锁骨外端及肋骨骨折，双侧锁骨外端及右侧肩胛骨喙突骨折，右侧肩胛骨

13、喙突骨折， 4、肺挫伤，左肺下叶背段局限性肺气肿、肺挫伤，左肺下叶背段局限性肺气肿 5、低蛋白血症、低蛋白血症 7、上消化道出血、上消化道出血 体温单出入量情况床边胸片床边胸片9.219.24床边胸片9.25床边胸片床边胸片床边胸片肺部CT（9.27）白细胞水平中性粒细胞白蛋白水平D-2聚体降钙素原降钙素原v降钙素原：降钙素原：4.52ng/ml1.01ng/ml0.43ng/ml0.06ng/mlv痰培养：痰培养：MRSA.诊治过程 处理：特治星针处理：特治星针4.5 ivgtt q8h抗感染，输血浆抗感染，输血浆及白蛋白，护肝，制酸护胃，激素抗炎，利尿，及白蛋白，护肝，制酸护胃，激素抗炎，

14、利尿， 维持内环境稳定，保护重要脏器功能。维持内环境稳定，保护重要脏器功能。 转归转归v患者病情变化后，经积极处理，病情明显好转，患者病情变化后，经积极处理，病情明显好转，呼吸平稳，氧饱和度明显好转，血压心率平稳，呼吸平稳，氧饱和度明显好转，血压心率平稳，转骨科行手术治疗。转骨科行手术治疗。病历总结病历总结v诊治过程中经验总结：诊治过程中经验总结：v1、在严重创伤，大量失血，失血性休克伴有严、在严重创伤，大量失血，失血性休克伴有严重低蛋白血症的患者，早期休克纠正，循环改善重低蛋白血症的患者，早期休克纠正，循环改善后，应早限制液体输入，尤其晶体液的输入。后，应早限制液体输入，尤其晶体液的输入。v2、治疗后期液体负平衡与感染性休克患者病死、治疗后期液体负平衡与感染性休克患者病死率的降低显著相关。为避免发生肺水肿，可输白率的降低显著相关。为避免发生肺水肿，可输白蛋白提高血浆胶体渗透压，同时加强利尿。蛋白提高血浆胶体渗透压，同时加强利尿。v3、在维持有效循环与避免肺水肿之间寻求的平、在维持有效循环与避免肺水肿之间寻求的平衡点衡点经验总结经验总结v1、快速有效的诊断性治疗！、快速有效的诊断性治疗！v2、化