重症患者的热卡需求及营养底物的计算 (2)ppt课件

1、重症患者的热卡需求及营养重症患者的热卡需求及营养底物的计算底物的计算.内容内容 能量补充的原那么能量补充的原那么 能量及营养底物的计算能量及营养底物的计算 临床案例临床案例.能量补充原那么能量补充原那么重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡原那么20-25 kcal/kgd；在应激与代谢形状稳定后，能量供应量需求适当的添加30-35 kcal/kgd。防止营养支持相关的并发症，防止营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪堆积等。与脂肪堆积等。 .一能量需求量一能量需求量 能量过多与能量缺乏同样有害能量过多与能量缺乏同样有害需正确认识和评价病人的代

2、谢形状和能量需求需正确认识和评价病人的代谢形状和能量需求 能量缺乏的危害 能量过多的危害免疫力降低 代谢紊乱：高糖、高脂影响刀口愈合 脂肪肝与胆汁淤积治疗耐受性差 加重心肺负担影响生长发育 需求更多的胰岛素、磷.能量需求量的计算方法能量需求量的计算方法 直接测热法直接测热法 间接测热法间接测热法 估计公式估算法估计公式估算法 体重估计法体重估计法.直接测热法直接测热法 直接测热法直接测热法direct calormetry是测定整个机体是测定整个机体在单位时间内向外界环境发散的总热量。此总热在单位时间内向外界环境发散的总热量。此总热量就是能量代谢率。假设在测定时间内做一定的量就是能量代谢率。假

3、设在测定时间内做一定的外功，应将外功机械功折算为热量一并计入外功，应将外功机械功折算为热量一并计入。 设备复杂，操作繁琐，运用不便设备复杂，操作繁琐，运用不便.直接测热法直接测热法.间接测热法间接测热法 原理：根据三大营养素的呼吸熵产生原理：根据三大营养素的呼吸熵产生CO2ml数数/耗费耗费O2ml数的不同，经过计算数的不同，经过计算每日尿素氮排出量、耗氧量和产生每日尿素氮排出量、耗氧量和产生CO2量量，可以推算出三种物质的耗费量，间接计，可以推算出三种物质的耗费量，间接计算日能量耗费量算日能量耗费量 测定耗氧量和测定耗氧量和CO2产量的方法有两种：闭产量的方法有两种：闭合式测定法和开放式测定

4、法合式测定法和开放式测定法 .间接测热法闭合式间接测热法闭合式 将受试动物置于一个密闭的能吸热的安装将受试动物置于一个密闭的能吸热的安装中。经过气泵，不断将定量的氧气送入安中。经过气泵，不断将定量的氧气送入安装。动物不断地摄取氧，可根据安装中氧装。动物不断地摄取氧，可根据安装中氧量的减少计算出该动物在单位时间内的耗量的减少计算出该动物在单位时间内的耗氧量。动物呼出的氧量。动物呼出的CO2那么由装在气体回那么由装在气体回路中的路中的CO2吸收剂吸收。然后根据实验前吸收剂吸收。然后根据实验前后后CO2吸收剂的分量差，算出单位时间内吸收剂的分量差，算出单位时间内的的CO2产量。由耗氧量和产量。由耗氧

5、量和CO2产量算出呼产量算出呼吸商。吸商。.间接测热法闭合式间接测热法闭合式.间接测热法开放式间接测热法开放式 是在机体呼吸空气的条件下测定耗氧量和是在机体呼吸空气的条件下测定耗氧量和CO2产量的方法，所以称为开放法。产量的方法，所以称为开放法。 采集受试者一定时间内的呼出气，测定呼采集受试者一定时间内的呼出气，测定呼出气量并分析呼出气中氧和出气量并分析呼出气中氧和CO2的容积百的容积百分比。由于吸入气就是空气，所以其中氧分比。由于吸入气就是空气，所以其中氧和和CO2的容积百分比不用另测。根据吸入的容积百分比不用另测。根据吸入气和呼出气中氧和气和呼出气中氧和CO2的容积百分比的差的容积百分比的

6、差数，可算出该时间内的耗氧量和数，可算出该时间内的耗氧量和CO2排出排出量。量。 .间接测热法开放式间接测热法开放式.估计公式估算法估计公式估算法.Harris-Benedict公式：男：BEE(kcal/d)=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A女：BEE(kcal/d)=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756AW：体重，Kg；H：身高，cm；A：年龄，年此公式较我国正常成人实践丈量值高出了10%左右，运用时须加以矫正。此公式是安康机体根底能量耗费的估算公式，目前临床上估算创伤、应激形状病人的能量耗费的估算常采用应激系数Harris-Ben

7、edict公式。估计公式估算法估计公式估算法Intensive Care Med 2002; 28: 1512-1520.估计公式估算法估计公式估算法因素因素应激系数应激系数体温升高体温升高+12%/升高升高1一般择期手术一般择期手术+10%大范围手术大范围手术+20%40%大面积烧伤大面积烧伤+50%100%严重感染严重感染/脓毒症脓毒症+10%30%呼吸窘迫综合征呼吸窘迫综合征+20%Intensive Care Med 2002; 28: 1512-1520应激系数应激系数.BMI= 28 肥胖理想值22左右BMI体重/身高X身高体重：公斤 Kg 身高：米 M体重估算法体重估算法Crit

8、 Care Clin 1998; 14: 423-440.体重估算法体重估算法Crit Care Med. 2021; 36: 1762-1767过程循序渐进Day 1: 10-15 Kcal/kg/dayDay 2-4: 15-20Kcal/Kg/dayDay5: 20-25 Kcal/Kg/day最终目的供应量：25-35kcal/kg/day .体重估算法体重估算法BMI异常情况应作调整：肥胖病人应降低公斤体重热卡严重营养不良病人应适当添加热卡BMI30患者建议按理想体重计算 理想体重男性=身高cm-100，女性=身高cm-105计算.双能源系统的概念：葡萄糖+脂肪乳优于单用葡萄糖葡萄糖

9、利用率下降，机体主要依赖脂肪分解供能；更好的氮积累，更低的CO2产生；提供必需脂肪酸；更容易控制血糖；适量提供葡萄糖可减少糖异生，减少蛋白质分解；减少肝脏脂肪浸润；JPEN 2003; 27:433-438. Solassol Ann Surg 179: 519-522二糖、脂肪需求量二糖、脂肪需求量.二葡萄糖需求量二葡萄糖需求量 占非蛋白热量的占非蛋白热量的50%60% 输入量输入量100g/d，不超越，不超越7 g(kgd)， 营养液的输入该当留意继续、匀速营养液的输入该当留意继续、匀速, 防止血防止血糖动摇糖动摇 亲密监测血糖亲密监测血糖, 及时调整胰岛素用量及时调整胰岛素用量.三脂肪需

10、求量三脂肪需求量 占非蛋白热量的占非蛋白热量的40%50% 每日摄入不超越每日摄入不超越11.5 g(kgd) 包括中长链混合脂肪乳剂包括中长链混合脂肪乳剂(MCT/LCT )和长和长链脂肪乳剂链脂肪乳剂(LCT)两种剂型两种剂型 应匀速缓慢输注应匀速缓慢输注.糖、脂肪需求量糖、脂肪需求量 -.四蛋白质需求量四蛋白质需求量分平衡型、特殊型两类。分平衡型、特殊型两类。 1、平衡型：含、平衡型：含EAA8种，种，NEAA8-12种，适用于大种，适用于大 多数病人。多数病人。 2、特殊型：按不同疾病配方而成、特殊型：按不同疾病配方而成 肝病：制剂中含支链氨基酸多，含芳香氨基酸少肝病：制剂中含支链氨基

11、酸多，含芳香氨基酸少 肾病：制剂主要含肾病：制剂主要含8种种EAA，含少量，含少量NEAA 危重病：制剂含更多支链氨基酸或谷氨酰胺二肽危重病：制剂含更多支链氨基酸或谷氨酰胺二肽 (甘氨酰甘氨酰-谷氨酰胺、丙氨酰谷氨酰胺、丙氨酰-谷氨酰胺谷氨酰胺)。.四蛋白质需求量四蛋白质需求量 对于有重度营养风险，需求肠外营养支持对于有重度营养风险，需求肠外营养支持的患者，假设没有特殊代谢限制，引荐选的患者，假设没有特殊代谢限制，引荐选用含氨基酸种类完好的平衡氨基酸溶液用含氨基酸种类完好的平衡氨基酸溶液 对于需求肠外营养支持的外科术后患者及对于需求肠外营养支持的外科术后患者及危重患者，引荐在肠外营养配方中添加

12、谷危重患者，引荐在肠外营养配方中添加谷氨酰胺双肽。氨酰胺双肽。.四蛋白质需求量四蛋白质需求量 蛋白质供应量普通为蛋白质供应量普通为1.2-1.5g/kgday，约相，约相当于氮当于氮0.20-0.25g/kgday 热氮比热氮比100150kcal:1gN 高龄及肾功能异常者可参照血清高龄及肾功能异常者可参照血清BUN及及BCr变化变化.三大营养素需求量三大营养素需求量基本营基本营养底物养底物每克提每克提供能量供能量肠内营养肠内营养种类种类肠外营养肠外营养种类种类呼吸熵呼吸熵需求量需求量g/kg/d糖4Kal多糖双糖少用单糖葡萄糖1.0最大量7脂肪9Kal三酰甘油酯（LCT、MCT）三酰甘油酯

13、（LCT、MCT）0.70.8-1.5最大量1.8蛋白质4Kal整蛋白多肽寡肽少有氨基酸氨基酸二肽0.81.5最大量2.五其他底物需求量五其他底物需求量 液体：液体：40ml/kg/d 维生素：水乐维他、维他利匹特维生素：水乐维他、维他利匹特 微量元素：安达美微量元素：安达美 电解质：主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷电解质：主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷 胰岛素：强化胰岛素治疗，严厉控制血糖程胰岛素：强化胰岛素治疗，严厉控制血糖程度度8.3 mmol/L，防治低血糖发生，防治低血糖发生 谷氨酰胺：力太谷氨酰胺：力太 多不饱和脂肪酸：鱼油多不饱和脂肪酸：鱼油.临床常用三大营养素需求量计算步骤临床常

14、用三大营养素需求量计算步骤1.根据目的患者理想体重、疾病形状，计算每日所需非蛋白热卡。根据目的患者理想体重、疾病形状，计算每日所需非蛋白热卡。2.根据患者的疾病形状相应的糖脂比，计算每日所需糖和脂肪需求根据患者的疾病形状相应的糖脂比，计算每日所需糖和脂肪需求量。量。3.根据患者的疾病形状相应的热氮比，计算每日所需的氮量及蛋白根据患者的疾病形状相应的热氮比，计算每日所需的氮量及蛋白质需求量。质需求量。. 举例举例男性，男性，60岁，岁，60kg，165cm，脑出血合并肺部感染患，脑出血合并肺部感染患者急性期。者急性期。1. 热卡计算：热卡计算：方法一方法一HB公式：公式：(66.4730+13.751360+5.0033165-6.775060)0.9=1179.5kcal/d1179.51.3=1533kca