电击伤护理查房

1、MICU护理查房四月目的：了解疾病相关知识及护理重点患者马晶，男性，29岁。因“电击伤致全身多处疼痛并功能障碍”于2015-04-02 入我院烧伤整形外科，于2015-4-10 转入我科 基本信息手术史 患者右上肢坏死，左侧腹股沟创面坏死组织部分溶解，2015-4-10行“右上肢开放性截肢术”，麻醉生效后患者出现左侧腹股沟创面血管破裂出血，出血量约2000ml，患者出现面色苍白，肢端冰冷，大动脉们及不清，心率185次/分，血压测不出，呼吸45次/分，急予填塞压迫止血、补液、补充血容量等对症治疗，急请血管外科会诊，术中探查见左侧腹股沟股深动脉及股静脉破裂，股深动脉官腔破裂约2/3,股深静脉见多个

2、破裂面，予缝扎及结扎后查无明显活动性出血；碘伏纱布及凡纱、无菌纱布覆盖包扎后，患者因病情危重转入我科继续治疗。个人史未婚未育，生长于原籍无外地、疫区长期旅居史，吸烟史10年，平均每天一包，偶饮酒，量不定。无其他不良嗜好。家族史无与疾病相关的遗传倾向的病史及类似本病病史既往史既往体健； 否认“高血压、心脏病、糖尿病”等系统疾病史。否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史。否认手术及外伤史，预防接种史按时按规律接种。否认输血史入科情况 患者于急诊手术室由平车推入我科，立即予经口气管插管处接呼吸机辅助呼吸，血压79/56mmHg、呼吸28次/分，心率125次/分,窦性心律。SPO299%;镇静状态，可唤醒

3、，面色苍白，有自主呼吸，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右上肢自腋窝以远肢体碳化，皮肤皮革样改变，可见栓塞血管网，肢端冰凉无血循，右侧腋胸壁可见约5%皮肤破溃，基底红润，黄清液体渗出，伴恶臭味，双肺呼吸音清，左侧腹股沟可见一大小约10cm8cm的创面，创腔深，表面皮肤及皮下软组织碳化坏死，基底情况不清，渗血明显，伴恶臭味，左大腿肿胀，皮温较低，足背动脉搏动弱。遵医嘱予患者下病危、心电监测、接触隔离、准确记录出入量、配合医生采集标本送检及完善各项检查，遵医嘱予扩容补液、抗感染、镇静、镇痛等对症治疗。请烧伤科换药，保持局部清洁干燥，保持呼吸道通畅，胃肠功能恢复后予肠内营养支持治疗，预防压疮护理及下

4、肢深静脉血栓的形成，于2015-4-13停镇静镇痛药后患者神志恢复，心肺功能正常，遵医嘱予拔除气管插管，接鼻导管吸氧，氧合100%。撤机拔管24h后，生命体征平稳，请烧伤科会诊后于2015-4-15在全麻下行“右上肢肩关节离断术”,术后返回病房，立即予经口气管插管处接呼吸机辅助呼吸，呼吸：24次/分，心率：106次/分，血压118/62mmHg,SPO299%,神情，贫血貌，右上肢截肢敷料处有少量渗血渗湿，无明显恶臭，左下肢伤口敷料干燥，伴少量淡血性分泌物，伴恶臭，情况同前，遵医嘱予补液对症治疗后于2015-4-16脱机拔管，生命体征平稳，于2015-4-17转回烧伤科进一步治疗。客观资料心电

5、图：窦性心动过速X线胸部平片：床旁胸片未见明显异常。头颅CT增强：未见明显异常。右上肢分泌物细菌培养及鉴定：嗜水气单菌血液细菌培养及定：金黄色葡萄球菌培养及鉴定左侧腹股沟分泌物菌：嗜水气单菌、鲍曼不动杆菌客观资料血常规(11号)：中性粒细胞:91.40% 淋巴细胞:3.5% 白细胞计数 （WBC)：25.83 T/L 血红蛋白(Hb):77g/L 血常规(15号)：中性粒细胞:88.5% 淋巴细胞7.6% 白细胞计数 （WBC)：20.56 T/L 血红蛋白(Hb):74g/L 白蛋白（13号）：26.2g/L白蛋白（15号）：29.75g/L血气分析(10)：PO2：140.20mmHg P

6、CO2：36.7mmHg 血气分析(15)：PO2：181.80mmHg PCO2：48.5mmHg 体温（11号-12号）：40.0-38.7体温（16号-17号）：37.0-38.0护理问题及护施三、清理呼吸道无效：与患者疼痛、分泌物过多有关。护理措施：保持呼吸道通畅，严格无菌操作，适时吸痰，观察痰液的量、性质、颜色，做好记录。加强湿化，通风通气，调节室温，湿度适宜。取舒适的体位，抬高床头。听诊肺部痰鸣音，及时排出痰液。患者脱机拔管后鼓励患者咳嗽咳痰，补充水分，会患者横膈模式呼吸，咳嗽后注意休息，如果咳嗽无效，必要时吸痰。遵医嘱予镇静、镇痛药。评价：患者期间未发生呼吸道阻塞现象护理问题及护

7、施四、皮肤完整性受损：与电击伤导致组织破坏有关。护理措施： 评估病人皮肤状况，维持足够的体液摄入以保持体内充分的水分。 制定翻身表，一种姿势不超过2小时。使用保护性敷料，预防压疮。 避免局部长期受压。翻身避免托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤，骨隆突部位可垫气圈或海绵垫。避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥无皱褶、无渣屑。创面伤口定时换药，保持敷料清洁干燥，注意通风。促进局部血液循环，温水擦浴一次。 每次更体位时应观察容易发生褥疮的部位。使用压力缓解工具：质量好的泡沫褥垫，水褥垫，气垫床等。保持功能体位。 摄入充足的营养物质和水分。评价：患者期间未发生压疮，创面情况无加重。护理问题及护施五、自我

8、形象紊乱：与肢体残障及功能障碍有关。护理措施：鼓励病人表达对目前的感受，尤其是与他感觉，思考和看待自我的方式有关的感受。鼓励病人询问与健康、治疗、治疗进程、预后有关的问题。承认病人对已存在的或感觉到的身体结构/功能改变的心理反应是正常的。 保护病人的隐私和自尊。经常表扬和鼓励病人以促进病人适应。 帮助支持系统认识他们在病人心目中的价值和重要性。评价：患者情绪平静，能主动表达感觉及需要。 护理问题及护理措施六、营养失调：与电击伤后机体处于高分解状态和摄入不足关。护理措施： 监测并记录病人的血糖情况。 遵医嘱予肠外营养，胃肠恢复后予清淡易消化饮食，少量多餐，予肠内营养剂。保证摄入足够的营养素，以增强抗病能力。评价：患者接受所规定的饮食。护理问题及护施七、潜在并发症：急性肾衰竭，骨筋膜室综合征，心律失常。护理措施：严密观察尿量、尿色、性状、尿比重以及电解质、肌酐、尿素氮的变化。注意观察足背、桡动