胸部物理治疗在婴幼儿延迟关胸期间的应用探索

1、胸部物理治疗在婴幼儿延迟关胸期间的应用探索华中科技大学附属协和医院心血管外科陈丽萍【摘要】目的 探索胸部物理治疗（CPT）在延迟关胸期间应用的可行性。方法 选择2008年10月至2011年1月延迟关胸的婴幼儿80例，其中从2008年10月 2009年10月的40例患儿为对照组，延迟关胸期间未实施CPT；2009年11月 2011年1月的40例患儿为观察组，在延迟关胸期间施以CPT治疗，观察胸部物理治疗前后的生命体征及血氧饱和度、氧分压、二氧化碳分压的变化；并观察两组在呼吸机相关性肺炎发生率、呼吸机治疗时间、气管插管脱管率、胸管引流量、延迟关胸时间及ICU停留时间的变化。结果 延迟关胸期间施以胸

2、部物理治疗前后心率、血压无明显变化（P>0.05)，血氧饱和度、氧分压、二氧化碳分压有显著变化（P<0.01、P<0.001）；两组在气管插管脱管率与胸管引流量上无显著意义（P>0.05），观察组在呼吸机相关性肺炎发生率、呼吸机治疗时间、延迟关胸时间及ICU停留时间上都有明显改善（P<0.05、P<0.01）；且B超复查无内脏器官移位情况出现。结论 胸部物理治疗在婴幼儿延迟关胸期间的应用是切实可行的。【关键词】胸部物理治疗；延迟关胸；护理随着婴幼儿复杂先心病手术的不断开展，因其手术时间长、体外循环时间长，且术后易出现循环不稳定、难止性出血等相关并发症，致使延

3、迟关胸术在期间的应用也越来越多1。刘晓波2、侯凤兰3等都曾提到未行关胸术前禁忌行胸部物理治疗。可开胸术后，因肺部感染的死亡率仍居高不下，如何降低呼吸机相关性肺炎发生率又是困绕着的一大难题。为解决这一难题，我科决定从2009年11月份开始试行延迟关胸期间实施胸部物理治疗，并已取得较大成果。现将实施情况报告如下：1.资料与方法1.1 一般资料 从2008年10月至2011年1月共计实施延迟关胸术的复杂先心患儿80例，其中男孩56例，女孩24例。平均年龄4.65±3.13个月，最小的7天，最大的1岁2个月；平均体重6±3.5kg。所有病例以2009年11月为界，11月以前延迟关胸

4、期间未实施胸部物理治疗的40例患儿为对照组，11月以后实施胸部物理治疗的40例患儿为实验组。总结对比，两组在呼吸机相关性肺炎（VAP)的发生率、呼吸机的使用时间、气管插管的脱管率、胸管引流量上的差异；另外针对实验组进行实施胸部物理治疗前后心率（HR）、血压（ABP）、血氧饱和度(SaP2)、动脉血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压（PaCO2）的变化。 1.2 方法 对照组，按常规延迟关胸术后护理：在术后6h后给予q2h翻身侧卧，侧卧幅度小于45º，每小时听诊呼吸音，必要时给予吸痰。 实验组，在常规延迟关胸护理的基础上施予q4h胸部物理治疗（CPT）：a.叩背方法：根据患儿肺部情况取合

5、适体位，妥善固定好呼吸机管道。操作者放松肩部和肘部关节，四指并拢微屈，手掌以空心杯状，以腕部适中力量进行自下而上，由外至内，轻柔的、有节律的、移动性的叩击，以利呼吸道分泌物的排出或肺不张肺叶的复张。b.震颤方法：在每次叩击结束后进行，操作者绷紧手臂，手掌紧贴胸壁，在患儿呼气时进行，向下震动手臂并持续整个呼气期，每次操作重复6 7个周期，低体重儿仅用几个手指即可，遇到咳嗽暂停，避免在肋弓缘处震颤4。在整个操作过程中，需密切观察患儿面色、心率、血压、氧饱和度、气道压的变化及气管插管有无脱管、与呼吸机连接有无松动漏气等现象。操作结束后予以吸痰，在操作过程中如遇分泌物多时，分次吸引。在实施CPT前呼吸

6、机给2min纯氧，提高机体的氧贮备能力；在吸痰结束时再给2min纯氧，以缓解吸痰时造成的缺氧。因CPT是配合翻身侧卧一起完成的，完成一侧操作需3 5min,整个过程需5 10min。血气分析通常在CPT结束半小时后进行。1.3 统计学分析本次结果利用临床医师统计学助手4.0 软件进行数据分析。2. 结果 观察组与对照组对比在气管插管脱管率与胸管引流量上无显著意义（P>0.05），在VAP发生率、呼吸机使用时间、延迟关胸时间及ICU停留时间上都有显著意义（P<0.05、P<0.01），具体数据见表1。观察组中在实施胸部物理治疗前后心率、血压无明显变化（P>0.05)，血氧

7、饱和度、氧分压、二氧化碳分压有显著变化（P<0.01、P<0.001），具体数据见表2。在延迟关胸后及术后出院1、3、6个月分别复查B超实验组未发现一例出现内脏器官移位。表1呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率（例）呼吸机治疗时间（小时）气管插管脱管(例)胸管引流量（ml）延迟关胸时间（小时）ICU停留时间 （天）对照组11100±27.34491.5±16.7265713±1441156±57观察组488.45±20.354094±19.0548±10.348.25±2.3P<0.05P<0.

8、05P>0.05P>0.05P<0.01P<0.01表2心率 (bpm)血压 (mmHg)血氧饱和度(%)氧分压 (mmHg)二氧化碳分压 （mmHg)CPT前157.8±13.38(76±6.71)/(47.15±5.53)92.75±3.4193.6±5.4246.42±5.8CPT后163±10.09(80±10.86)/(51±11.325)95.25±3.47103.3±12.7138.91±6P>0.05P>0.05P<0

9、.01P<0.001P<0.0013. 讨论3.1 延迟关胸术即胸骨敞开，不用支撑物支撑胸骨边缘，皮肤不予以缝合。以3M含碘手术贴膜密封胸部创口，贴膜范围上至锁骨、下至腹部、两侧至腋中线。目的可以避免或减少胸骨对水肿心脏的压迫，降低肺静脉压力，防止难控制渗血引起的心包填塞，增加肺顺应性，有利于止血以及心肺功能的恢复，提高患者手术后存活率5。3.2 婴幼儿时期的气管、支气管管腔狭窄、纤毛运动差、肺弹力组织发育差、血管丰富，易于充血，间质发育旺盛、肺泡数少、肺含气量少，易为粘液所阻塞6。由于该时期的解剖特点，往往病程长且迁延不癒，使得呼吸道分泌物在很长一段时间内持续存在。同时，复杂先心

10、病患儿许多术前都有反复肺部感染史，肺的贮备能力差，术中长时间的体外循环、术后延迟关胸，延长了机械通气和拔除气管插管的时间,增加了发生呼吸机相关性肺炎的危险因素7、8。综合上述如何及时有效地清理呼吸道分泌物，是保证气道通畅，改善缺氧和二氧化碳潴留，以及防止肺炎和肺不张最为行之有效地方法之一。对于咳嗽无力且行机械通气的婴幼儿来说，机械吸引最能及时有效地清除呼吸道分泌物。但机械吸引只能吸出大气道内的分泌物，对于支气管和细小支气管内的分泌物，靠单纯的机械吸引是无法解除的，它必须借助于胸部物理治疗的其他方法来共同完成。 3.3 胸部物理治疗是指运用机械力量和体位引流使呼吸道内分泌物松动并排出体外，包括体

11、位引流、胸部叩击、震颤、深呼吸、咳嗽和机械吸引。胸部叩击或振动都是为了使各个部位的痰液松动，并通过叩击或振动改善粘膜纤毛间的相互作用及气液相间的相互作用，从而改善纤毛活动，增进粘液传输率9。同时利用体位引流的重力作用，促使痰液由细小支气管分支支气管主支气管气道排出体外的过程。结合延迟关胸术的特点，采取小于45º的翻身侧卧加传统的胸部物理治疗（人工叩背、振动法），是为避免内脏移位及在实施CPT期间开放的胸骨伤到大血管引起大出血的发生。4.结论有效的呼吸道管理可减少肺部并发症，并对婴幼儿危重先心病的术后顺利恢复至关重要10。通过实验观察在延迟关胸期间进行CPT是切实可行的。但在实施CPT

12、时动作宜轻柔、切忌粗鲁。在实施胸部物理治疗时，同时严密观察患儿生命体征的变化也尤为重要，建立和完善胸部物理治疗的评估标准，注意操作技巧以减少胸部物理治疗对危重患儿的影响，以提高胸部物理治疗在危重症患儿中的临床应用疗效11。参考文献：【1】谢艾妮等.复杂先天性心脏病术后延迟关胸的原因及意义J.山东医药,2OO8,48(36):52-53.【2】刘晓波,郑先琳.复杂先天性心脏病患儿体外循环手术延迟关胸的护理J.护理学报,2OO9,16(8):43-45.【3】侯凤兰等.4例先心术后延迟关胸的护理体会J.中国实用神经疾病杂志,2OO9,12(8).【4】何恒霞.胸部物理治疗在新生儿机械通气中的应用J

13、.齐鲁护理杂志,2012,18 (4)：74-75.【5】Yoshio Mwhat can be an indicat0T 0f delayed sternal closure after cardisc surgeryJEur J Cardiothrorac Surg，2002，22(3)：493-494.【6】乔春玲.气道雾化加胸部理疗治疗婴幼儿肺炎的效果观察J.护理实践与研究,2010,7(13):21-22.【7】范晓杭,仇渭涓呼吸相关肺炎的非药性原因分析及护理进展J.上海护理,2008,8(3)：77-80.【8】李俊,傅丽娟.先天性心脏病术后呼吸机相关性肺炎影响因素分析J.上海护理,2009,9(2):15-17. 【9】Wanner A.胸部物理疗法能移除气道分泌物吗? J . 杨福钧,摘.国外医学:呼吸系统分册,1