风湿性疾病诊治思路

1、高高 冠冠 民民 郑州大学一附院肾病风湿科郑州大学一附院肾病风湿科不只是风湿类风湿不只是风湿类风湿Christopher Columbus(1451-1506)Reiters DisBenjamin Franklin(1706-1790)Gout1500 B. C.800 B. C.国际抗风湿病学组织国际抗风湿病学组织研研 究究 范范 围广围广风湿病应该列为二级学科风湿病应该列为二级学科风湿病应该列为二级学科风湿病应该列为二级学科运动障碍运动障碍 舞蹈症舞蹈症 手足徐动症手足徐动症横贯性脊髓病横贯性脊髓病 其他其他头痛头痛无菌性脑膜炎无菌性脑膜炎 n 各种肌病、感染、药物中毒和过敏各种肌病、感

2、染、药物中毒和过敏Arthritis & Rheum 1999; 599-608发展停滞不前的主要原因是因为患病人群少、富人得病少、厂家利润少风湿病的黄金时期风湿病的黄金时期心脑血管领域已乏粥可分竞争激烈厂家无药可做 研究生无医院可去尿是肾脏病的一面镜子，尿是肾脏病的一面镜子， 血沉是风湿病的一面镜子血沉是风湿病的一面镜子动脉炎动脉炎Used with permission from Breedveld FC. J Rheumatol. 1998;25:3-7.antigenHLA class II moleculeAntigen presenting cellT cellAntigen AC

3、R尿液分析GLOMERULAR INJURYTUBULO-INTERSTITIALINJURY NONSPEEIFICSEDIMENT1,RED CELLS2,RED CELL CASTS3,PROTINURIA4,LIPIDURIA1,EPITHELIAL CELLS & CAST2,PUS CAST3,GRANULAR CASTS4,WAXY CASTS ARTERIOLARINJURYURINEURINEURINEBLOOD万花筒样改变 风湿免疫性疾病相关自身抗体风湿免疫性疾病相关自身抗体# 抗核抗体谱抗核抗体谱 ANA -IIF 、抗、抗dsDNA抗体、抗抗体、抗ENA抗体抗体# 抗磷

4、脂抗体谱抗磷脂抗体谱 抗心磷脂抗体、抗抗心磷脂抗体、抗2GP1抗体抗体# 抗中性粒细胞胞浆抗体谱抗中性粒细胞胞浆抗体谱 ANCA-IIF、PR3 MPO# RA早期诊断相关抗体早期诊断相关抗体 RF 、 AKA、抗、抗CCP抗体、抗体、RA33如何区分不同风湿病如何区分不同风湿病不同风湿病有其特殊的靶点不同风湿病有其特殊的靶点, ,构成该风湿病的标志构成该风湿病的标志止止 痛痛止痛止痛抗炎抗炎止止 痛痛美国美国2002年数据显示年数据显示,在在52-77岁的女性中岁的女性中,有有10.8%的人每周的人每周6-7天接受天接受NSAID的治疗的治疗,26.7%的人每周至少一天需接受的人每周至少一天

5、需接受NSAID的治疗的治疗ACR2008白皮书白皮书常用常用NSAIDsNSAIDs-阿司匹林已无立足之地阿司匹林已无立足之地分类英文每日总剂（mg）每次剂量（mg）半衰期（h）次/d丙酸衍生物 布洛芬 ibuprofen 2 1200-3200400-600 3-4 萘普生 naproxen 14 500-1000250-500 2 洛索洛芬 loxoprofen 1.2 180 60 3 苯酰酸衍生物 双氯芬酸 diclofenac 2 75-150 25-50 3-4 吲哚酰酸类 吲哚美辛 indometacin 3-11 75 25 3 舒林酸 sulindac 18 400 200

6、 2 阿西美辛 acemetacin 3 90-180 30-60 3 吡喃羧酸类 依托度酸 etodolac 8.3 400-1000400-1000 1常用常用NSAIDsNSAIDs-阿司匹林已无立足之地阿司匹林已无立足之地分类 英文每日总剂量（mg)每次剂量（mg)半衰期（h)次/d 非酸性类 萘丁美酮 nabumetone 24 1000-2000 1000 1-2 息康类 炎痛喜康 piroxicam 30-86 20 20 1 烯醇酸类 美洛昔康 meloxicam 20 15 7.5-15 1 磺酰苯胺类 尼美舒利 nimesulide 2-5 400100-200 2 昔布类

7、 塞来昔布 celecoxib 11 200-400100-200 1-2 罗非昔布 rofecoxib 17 25 25 1 -1982年诺贝尔生理和医学奖 - Sune K. Bergstrm（瑞典），Bengt I. Samuelsson（瑞典人），John R. Vane（英国） - 发现前列腺素及相关的生物活性物质 激素是否有效是风湿病医生激素是否有效是风湿病医生判定诊断的重要标准判定诊断的重要标准没有激素控制不住的风湿炎症没有激素控制不住的风湿炎症风湿医生的风湿医生的“法宝法宝”-1950年诺贝尔生理和医学奖经验医学风湿医生的灵丹妙药风湿病人的鸦片循证医学(1998后)风湿病人生活

8、的调味酒循证医学使激素的地位更巩固循证医学使激素的地位更巩固免疫治疗的新时代高素质高素质临床医生临床医生最佳证据最佳证据病人的参与病人的参与求新寻证求新寻证就医就医科学决策科学决策最佳诊疗效果最佳诊疗效果用药的决策是基于患者的利益, 需要诚心诚意地( conscientiously ) 、明确地( explicitly)和明哲地( judiciously)运用现有的最佳证据。 大的制药集团资助大的制药集团资助或国际著名的研究中心或国际著名的研究中心严格的纳入和排除标准严格的纳入和排除标准严格的随访严格的随访不计较费用不计较费用大公司的药就是好药新药总是好药高素质高素质临床医生临床医生最佳证据最

9、佳证据病人的参与病人的参与求新寻证求新寻证就医就医科学决策科学决策最佳诊疗效果最佳诊疗效果用药的决策是基于患者的利益, 需要诚心诚意地( conscientiously ) 、明确地( explicitly)和明哲地( judiciously)运用现有的最佳证据。 Correct principle and value are light houseslight houses. Let us learn it and re-learn it till these habits become part of our software in our brain. We can be other p

10、eoples light houses.培养好的临床思维方法和学习方法培养好的临床思维方法和学习方法循证医学在高血压、高血脂、高血糖领域取得了许多革命性的成绩免免 疫疫炎炎 症症纤维化纤维化不用激素用什么确定病人有效无效的不是几个临床实验确定病人有效无效的不是几个临床实验而是病人具体的病情和治疗反应而是病人具体的病情和治疗反应稳稳定定活活动动 效效 果果 副作用副作用继续治疗继续治疗还是还是改弦更张改弦更张Donato etc.Arthritis & Rheumatology,2002,219-222禁忌征禁忌征谨慎应用谨慎应用 泼尼松泼尼松D O S AGEC L I N I C A L A

11、PPLICATIONG E N O M I C A C T I O N S (RECEPTOR SATURATION)NON G E NO M IC ADVERSE EFFECTSLow dose 7.5M a i n t e n a n c e therapy + + ( 5 0 % to 100a c u t e a n d / o r potentially life-threatening + + + + + + ( a l m o s t 100%)+ + +Cannot be administered for ong-term therapy because f dramatic

12、side effectsP u l s e therapy 250 P a r t i c u l a r l y severe and/or potentially life-threatening+ + + + + + (100%)+ + + + + + High proportion of cases with relatively low incidence of side effects注：表中注：表中“有有”“”“无无”表示对肾上腺皮质有无抑制表示对肾上腺皮质有无抑制甲氨甲氨蝶呤蝶呤环磷环磷酰胺酰胺其他非免疫抑制改善病情药、新药其他非免疫抑制改善病情药、新药http:/ TX”，掌

13、握好了这two TX，就掌握了风湿免疫科缓解病情药物的主流。 新型免疫及生物制剂新型免疫及生物制剂近二三十年,风湿病的远期疗效并没有提高！患者生存时间延长,对生存质量的要求提高！长期应用糖皮质激素及免疫抑制剂的副作用成为突出问题! Engl J Med , , 2003:2003: 2399-24062399-2406问题问题高血压,高血糖,动脉粥样硬化,其它心脑血管问题,感染,骨质疏松 Donato etc.Arthritis & Rhmatology,2002,219-222 病人主觉症状病人主觉症状 活动性评价各种评分方法=炎症=可逆性 查体和检查查体和检查治治还是还是不治不治早诊早治早诊早治 治疗时机的把握治疗时机的把握 同病异治，异病同治同病异治，异病同治Over valuedUnder valuedTimeRight value对规律的认识规律对规律的认识规律Practice过度诊断,过度治疗认识不足,延误治疗批判期翻身期相对理性期三者集于一身三者集于一身You will be the best in any hospitalBut you need 近八十年的积淀，全能的大脑，超然的心智近八十年的积淀，全能的大脑，超然的心智欢迎垂询河南风湿医生沙龙河南风湿医生沙