患者临床营养治疗(刘检)

1、 临床营养基础刘检刘检115084820709目录1.营养不良分类及诊断2.营养物质需求3.营养素介绍4.营养治疗途径营养不良的概念 能量、蛋白质和其他营养素缺乏或过剩（或失衡）的营养状况，可对组织机体的形态（体型、体格大小和人体组成）、机体功能和临床结局产生可观察到的不良反应。Elia M. Screening for malnutrition, 2003 l消瘦型营养不良（Marasmus)为能量缺乏型；人体测量值下降；血清蛋白水平可基本正常l低蛋白血症型营养不良或恶性营养不良（Kwashiorkor)为蛋白质缺乏型；人体测量值基本正常；血清白蛋白水平降低和组织水肿、免疫功能下降l混合型营

2、养不良（Mixed Malnutrition)蛋白-能量缺乏型；兼有上述两种类型特征；是一种严重营养不良，可伴有脏器功能障碍；预后差l微营养素缺乏型营养不良营养不良的分类临床营养操作指南-营养学组2004 营养不良后果降低呼吸功能降低心脏功能体温调节失常精神抑郁胃肠道的结构和功能受损干扰组织修复，降低伤口愈合能力降低免疫功能，抗感染能力下降Lubos Sobotka, Basics in Clinical Nutrition, fourth edition 营养风险的概念 现存的或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局的风险。所谓临床结局，包括感染并发症发病率、住院时间、住院费用、成本

3、-效果比、生活质量、生存率和病死率等。李宁等，临床肠外肠内营养支持治疗学，2012主观全面评定（SGA）-筛查性微型营养评定（MNA）-适用于老年患者/社区人群营养不良通用筛查工具 （MUST）-适用于社区营养风险筛查（NRS-2002）-用于住院患者，基于128个RCT 营养筛查工具李宁等，临床肠外肠内营养支持治疗学，2012NRS-2002第一步：预筛查 筛查项目是否1 BMI5%或前一周膳食摄入减少25-50%1分髋部骨折；合并急性并发症的慢性疾病，如肝硬化、慢性阻塞性肺疾病；血液透析、糖尿病、肿瘤2分中度2个月内体重减轻5%或BMI 18.5-20.5或前一周饮食摄入为正常的25-50

4、%2分胃部外科大手术；中风；严重肺炎、恶性贫血3分重度1个月内体重丢失5%（3个月减轻15%）；或BMI10）得分： +得分： = 总分年龄70岁，总分加1分总分3：患者有营养风险，应进行营养干预总分3：患者每周进行一次上述筛查。NRS-2002第二步：正式筛查 Lubos Sobotka, Basics in Clinical Nutrition, fourth edition营养评价人体测量体重：过度降低或增加可视为营养不良体质指数（）体重（Kg）身高（m）18.5-23.9 正常； 28 肥胖三头肌皮褶厚度（）：代表体内脂肪储备量上臂肌围（MAC）：上臂中点周径（cm）3.14 X TS

5、F(mm)生物电阻抗测定临床营养操作指南-营养学组2004营养评价实验室检查 血清蛋白 白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白 细胞免疫功能淋巴细胞总数淋巴细胞亚群比例迟发超敏反应 肌力和握力临床营养操作指南-营养学组2004营养不良诊断的参考指标 参数 正常值范围 营养不良 轻度 中度 重度 体重（理想%） 90 80-90 60-79 60 BMI 18.5-23 17-18.4 16-16.9 90 80-90 60-80 95 85-94 70-84 30 30-25 24.9-20 1500 1200-1500 800-1200 800 氮平衡（氮平衡（g/g/日）日） + +1 -5 - -1

6、0 -10-15 1 -5 - -10 -10-15 - 16 C双键数量双键数量饱和脂肪酸 不含双键 椰子油单不饱和脂肪酸 含有一个双键 橄榄油多不饱和脂肪酸 含有2 个以上双键 鱼油第一个双键位置第一个双键位置-9脂肪酸( n-9) 油酸; 存在于植物或动物脂肪-6脂肪酸, ( n-6) 亚油酸；AA 主要存在于植物脂肪-3脂肪酸, ( n-3) -亚麻酸, EPA,DHA; 主要存在于深海鱼油LCT（长链甘油三酯）水解： LCT LCFA氧化： LCFA 线粒体 氧化MCT（中链甘油三酯）水解： MCT MCFA氧化： MCFA 线粒体 氧化不同脂肪乳代谢特点载体LPL 肉毒碱LPLMC

7、T的代谢速度快于LCT1998鱼油 1984力能1995橄榄油2003SMOF1987结构脂肪乳1961 瑞典1976 美国英脱利匹特脂肪乳制剂的发展标准脂肪乳平衡脂肪乳最佳能源力能 中/长链脂肪乳剂(C6-24)提供必需脂肪酸氧化供能快速氧化供能LCT(C16-C20)50%MCT(C6-C12)50% 力能由50%长链甘油三酯(LCT)和50%中链甘油三酯( MCT)混和而成。不但提供必需脂肪酸，而且更快速地提供能量。力能-尤其适用于重症患者华瑞公司采用欧盟GMP标准华瑞公司是目前国内唯一对溶血磷脂和甲氧基苯胺进行质量控制的企业杂质含量低 溶血磷脂溶血磷脂： 2 2倍于倍于 过氧化值过氧化

8、值： 3 3倍于倍于 甲氧基苯胺甲氧基苯胺： 2 2倍于倍于北京协和医院药剂科对两厂家市售中长链脂肪乳剂各3批产品进行质量比较，以探讨对此类特殊制剂更好的质控标准，保证临床用药安全市售中长链脂肪乳注射液的质量评价 梅丹 李大魁等 北京协和医院药剂科 中国临床营养杂志 2004年第12卷第4期 239-243维持氮平衡，是肠外营养的首要目标Singer P, et al. Clin Nutr. 2009;28(4):387-400.围手术期肠外营养的首要目标是：使蛋白质的负平衡最小化，维持肌肉容量和免疫功能，促进术后恢复。ESPEN肠外营养指南：外科（ 2009）氨基酸在肠外营养中的发展水解蛋白

9、（1940-1970）：山羊肌肉水解物，酪蛋白，牛血清蛋白，纤维蛋白，血清白蛋白“量身订制”的氨基酸溶液肝肾功能衰竭、败血症、早产儿、异常代谢途径不平衡氨基酸（1960-1970）：盐酸盐和甘氨酸酸中毒和高氨血症平衡型氨基酸（1970s）：关注E/T比值和EAA/NEAA率添加谷氨酸、天冬氨酸、牛磺酸、半胱氨酸、酪氨酸等减少高甘氨酸血症什么是平衡型氨基酸？以营养为目的的氨基酸制剂应含有血液中的各种氨基酸，且比例适当。过高不仅浪费,而且会对机体造成危害。 氨基酸的总氮量必须充分满足机体的需要 混合液中必须含有8种必需氨基酸和两种半必需氨基酸 各种氨基酸之间的量符合国际公认的模型什么是优质平衡型氨

10、基酸？蒋朱明等，1981年世界公认的最佳E/T比值为2.8,它几乎等同于人体蛋白质,有利于蛋白质的合成世界公认的最佳EAA/AA比值为44.8%,比例合适的氨基酸机体利用更充分，代谢更有利只有充足补氮，才能有效维持氮平衡算一算，您的患者补氮量足够吗？备注：备注：1g1g氮氮=6g=6g氨基酸氨基酸氨基酸制剂中普遍含有抗氧化剂 主要是各种亚硫酸盐 目的是解决残留氧气对胱氨酸、半胱氨酸等氨基酸的氧化分解 是导致氨基酸溶液并发症 的重要原因想一想，您能让患者暴露在安全隐患下吗？亚硫酸盐抗氧化剂是导致输液并发症的重要原因梅 丹, 李大魁, 赵 彬, 等. 中国临床营养杂志. 2004; 12(4):

11、244-8.抗氧化剂临床危害之一：过敏反应 抗氧化剂在几分钟内即可导致患者发生过敏反应，临床症状包括： 皮疹 支气管痉挛、哮喘、喘息、胸闷、呼吸困难 过敏性休克、意识丧失甚至死亡Koepke JW, Christopher KL, Chai H, et al. JAMA. 1984; 251(22): 2982-3.抗氧化剂含量越高，产生过敏反应的可能性越大！抗氧化剂临床危害之二：凝血障碍 微量的亚硫酸氢钠和亚硫酸钠均能显著延长部分活化凝血酶原时间（APTT） 浓度极低的亚硫酸氢钠就能完全阻碍尿激酶溶解纤维蛋白的活性敬松. 注射液附加剂潜在的不良反应. 中国医药报. 2001; 5: 29.抗

12、氧化剂临床危害之三：肝损伤 易与色氨酸形成肝脏毒性络合物 引起转氨酶升高 甚至导致肝细胞坏死蒋朱明. 肠外肠内营养学术会议论文. 1996: 37.国内氨基酸制剂的抗氧化剂限定较宽松 目前我国药监部门推荐氨基酸输液中亚硫酸钠限量为1000mg/L（0.1%） 而发达国家对抗氧化剂限量为200mg/L（0.02%）以下 联合国粮农组织规定的亚硫酸盐每日限量为0.7mg/kg（相当于70kg的人每日摄入量应49mg）梅 丹, 李大魁, 赵 彬, 等. 中国临床营养杂志. 2004; 12(4): 244-8.Food and Agriculture Organization of the Unit

13、ed Nations. 总结合理安全选择氨基酸制剂u 平衡u 足量u 安全正常人体的能量需求 正常人体 基础能量消耗（BEEBEE）的经典公式 Harris-BenedictHarris-Benedict公式 男：BEEBEE（kcal/dkcal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A 女：BEEBEE（kcal/dkcal/d）=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A （W W：体重，KgKg；H H：身高，cmcm； A A：年龄，年） 患者 间接能量测定仪 经验估计的能量需求人群每日非蛋白热卡推荐量（Kcal/Kg）无或轻度应激成人20-25中度应激成人25-30严重应激、高分解代谢成人25-30李宁等，临床肠外肠内营养支持治疗学，李宁等，临床肠外肠内营养支持治疗学，2012 营养支持途径的发展20世纪70年代：当患者需要营养支持时，首选静脉营养20世纪80年代：当患者需要营养支持时，首选周围静脉营养20世纪90年代：当肠道有功能，且能安全使用时，使用它目 前： 应用全营养支持，肠内肠外营养