成年高血压管理指南

1、1会计学成年高血压管理指南成年高血压管理指南外部评审和JAMA内部编审一致认为JNC 8全面，简洁，明了，并且承认存在争议的方面JNC 8指南满足 IOM标准，值得临床医生的信赖严格的流程，全面的回顾，循证为基础，值得信赖的指南是推动临床治疗发展及改善健康的关键。非常荣幸能发表JNC 8 Howard Bauchner,et al. Updated Guidelines for Management of High Blood Pressure Recommendations, Review, and Responsibility. JAMA.2013 JNC 8 内容概览指南重点突出：循证为

2、依托，RCT研究证据为导向，推荐具有循证证据的降压治疗方案JNC8 全文共14页，引用45篇文献，就高血压治疗的3个最重要的问题，进行了相应的回答，并强调了3大策略，列出9条推荐指南重点回顾糖尿病、冠心病、外周血管病、心力衰竭、既往卒中、CKD、蛋白尿、老年、性别、不同种族及人群、吸烟者的循证证据4大一线治疗方案：利尿剂/ CCB/ACEI/ARB，未推荐BB对心衰预后的改善是起始治疗选药的重要考虑之一方法：更严格，更客观，更全面治疗：数值优化，目标简化，达标强化，方法个体化涉及内容：实用性更强发表过程：更严格，更公益JNC 8对于3个最受关注问题的回答特定血压水平启动降压药物治疗是否能改善健

3、康状况？关于启动降压治疗界值：60岁的高血压患者无论其是否合并糖尿病、肾病，血压140/90 mm Hg即可启动降压治疗；对于60岁的高血压患者，启动降压治疗的血压则为150/90 mm Hg；降压药物治疗至特定的目标血压能否改善健康状况？关于降压目标值：60岁患者的目标值为140/90 mm Hg，60岁患者的目标值为150/90 mm Hg；不同的降压药物或药物种类对特定健康状况的利弊相对如何？ 关于起始治疗中降压药物的选择：非黑人患者(包括糖尿病患者)可选用噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI、ARB。对于18岁伴CKD的高血压患者，起始降压或联合治疗应包括ARB或ACEI，可改善肾脏预后。R

4、AS抑制剂作为起始治疗方案之一被给予了推荐。 特定血压水平启动降压药物治疗是否能改善健康状况？关于启动降压治疗界值：60岁的高血压患者无论其是否合并糖尿病、肾病，血压140/90 mm Hg即可启动降压治疗；对于60岁的高血压患者，启动降压治疗的血压则为150/90 mm Hg；降压药物治疗至特定的目标血压能否改善健康状况？关于降压目标值：60岁患者的目标值为140/90 mm Hg，60岁患者的目标值为150/90 mm Hg；不同的降压药物或药物种类对特定健康状况的利弊相对如何？ 关于起始治疗中降压药物的选择：非黑人患者(包括糖尿病患者)可选用噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI、ARB。对于1

5、8岁伴CKD的高血压患者，起始降压或联合治疗应包括ARB或ACEI，可改善肾脏预后。RAS抑制剂作为起始治疗方案之一被给予了推荐。 JNC 8对于3个最受关注问题的回答对60岁的高血压患者，SBP140 mm Hg即需启动降压药物治疗，目标SBP 140 mm Hg(E级推荐)对1818岁伴慢性肾病(CKD)(CKD)的高血压患者，SBP140 mm HgSBP140 mm Hg或DBP90 mm HgDBP90 mm Hg即需启动降压药物治疗，目标血压140/90 mm 140/90 mm Hg(EHg(E级推荐) )对18岁伴糖尿病的高血压患者，推荐同上一条 (E级推荐) ；JNC 8 仅

6、推荐4类药物用于一线治1. European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht1512.Supplement to 2014 JNC8噻嗪类利尿剂CCBARBACEIACCOMPLISH验证了ACEI/CCB优于ACEI/利尿剂2013 ESH/ESC高血压指南JNC8 指南4大一线治疗方案：改善心衰终点上起始使用噻嗪类利尿剂比ACEI/CCB更有效，而ACEI比CCB效果更好，当选择起始治疗高血压时应该考虑到这点指南明确指出：在心衰方面4类药物优势不同，ACEI优于CCB终点结果证据等级研究ACEI vs CCB心衰ACEI更优中等ALLHAT、S

7、TOP-HTN2BB vs ACEID vs ACEID 更优中等ALLHATACEI vs ARBARB vs CCBBB vs ARB相似低级LIFED vs ARBD vs CCBD更优高级ALLHAT、INSIGHTD vs BBJNC8 委员会认为在高血压起始治疗时选择药物时需要考虑改善心衰预后是非常重要的1.Supplement to 2014 JNC8指南推荐内容推荐级别2010 中国急性心力衰竭指南1ACEI应在急性期病情稳定48h后逐渐加量，疗程至少6周，不能耐受ACEI者可以应用ARB。I/A2011 澳大利亚和新西兰慢性心力衰竭指南2对左室射血分数300mg/24小时的糖

8、尿病或非糖尿病患者推荐ACEI/ARB治疗1 B2013 ESH/ESC高血压指南3RAS抑制剂可较其他降压药物更有效降低白蛋白尿，推荐用于对伴微量白蛋白尿或明显蛋白尿的高血压患者 降压达标常需联合治疗，推荐RAS抑制剂与其他降压药物的联合方案A1.KDIGO. Kidney Int Suppl 2012;2:337-414.2.European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht1513.Supplement to 2014 JNC8对于药物选择的特殊说明实施生活方式干预 (贯穿血压管理全程)一般人群(不伴糖尿病或CKD)基于年龄、糖尿病和CKD等伴

9、发情况设定目标血压，并开始降压药物治疗伴糖尿病或CKD人群年龄60岁年龄60岁所有年龄伴糖尿病，不伴CKD所有年龄伴CKD，伴或不伴糖尿病血压目标SBP150mmHgDBP90mmHg血压目标SBP140mmHgDBP90mmHg血压目标SBP140mmHgDBP90mmHg血压目标SBP140mmHgDBP90mmHg非黑人黑人起始采用噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB单药治疗或联合治疗起始采用噻嗪类利尿剂或CCB单药治疗或联合治疗所有种族起始采用ACEI或ARB单药治疗或联合其它类型降压药物治疗选择药物滴定策略A. 增加第一种药物至最大剂量，再添加另一种药物B. 在增加第一种药物至最大

10、剂量之前，先添加另一种药物C. 起始两药自由联合或单片复方制剂治疗血压是否达标？否是加强药物和生活方式依从性对于策略A和B，添加和滴定噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB (使用既往未使用的药物类别且避免联用ACEI和ARB)对于策略C，滴定初始降压药物至最大剂量血压是否达标？否是加强药物和生活方式依从性添加和滴定噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB (使用既往未使用的药物类别且避免联用ACEI和ARB)血压是否达标？否加强药物和生活方式依从性添加其它类药物(如，受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、或其它)和/或咨询高血压专科医生是血压是否达标？否是继续现有药物治疗，并监测JNC 8推荐高血压诊疗路

11、径ACEI作为大多数高血压患者的一线治疗之一JNC 8 局限性 JNC 8并不是一个综合性指南且被受限在为了3个特殊问题的范围内 临床医师经常为有许多合并症或其他与高血压相关的重要问题的患者提供护理 坚持治疗和药物费用超出这篇指南范围之外JNC 8的推荐主要源于大型RCT证据，回顾证据时未纳入观察性研究、系统性综述、Meta-分析等研究，工作小组对基于预先设定入选标准也未进行自己的Meta-分析近年来发现，RCT证据也存在不足，其主要针对某些特殊人群，人群的选择和试验运行较严格，所得结果并不适合所有人群，有局限性。而注册登记的观察性研究主要针对自然人群观察其药物治疗效果，反映了普遍状况，但在证

12、据等级上劣于RCT，仅可作为参考比较不同时期研究的能力受到不同临床研究设计和分析技术限制1.黄峻教授专访JNC 8 将病情复杂患者的处置空间留给医生 JNC 8对冠心病或心力衰竭患者并无专门推荐。高血压合并冠心病且正在治疗者的获益源自降压还是针对冠心病的治疗尚无法明确区分。尤其对冠心病和心力衰竭人群，血压状况复杂，主要的问题不是降压，而是处理基础性疾病。JNC 8未对高血压合并冠心病和心力衰竭患者提出降压目标，而是让医生根据患者个体情况处理 关于药物选择，JNC 8未明确推荐。对血压高的患者，还需RAS阻滞剂ACEI和ARB治疗；JNC 8指出，对于高血压患者选择起始降压药物时，心力衰竭预后的

13、改善应作为重要考虑因素。而基于循证证据，指南明确指出起始ACEI改善心力衰竭预后显著优于CCB1.黄峻教授专访JNC 8对于3个最受关注问题的回答特定血压水平启动降压药物治疗是否能改善健康状况？关于启动降压治疗界值：60岁的高血压患者无论其是否合并糖尿病、肾病，血压140/90 mm Hg即可启动降压治疗；对于60岁的高血压患者，启动降压治疗的血压则为150/90 mm Hg；降压药物治疗至特定的目标血压能否改善健康状况？关于降压目标值：60岁患者的目标值为140/90 mm Hg，60岁患者的目标值为150/90 mm Hg；不同的降压药物或药物种类对特定健康状况的利弊相对如何？ 关于起始治

14、疗中降压药物的选择：非黑人患者(包括糖尿病患者)可选用噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI、ARB。对于18岁伴CKD的高血压患者，起始降压或联合治疗应包括ARB或ACEI，可改善肾脏预后。RAS抑制剂作为起始治疗方案之一被给予了推荐。 特定血压水平启动降压药物治疗是否能改善健康状况？关于启动降压治疗界值：60岁的高血压患者无论其是否合并糖尿病、肾病，血压140/90 mm Hg即可启动降压治疗；对于60岁的高血压患者，启动降压治疗的血压则为150/90 mm Hg；降压药物治疗至特定的目标血压能否改善健康状况？关于降压目标值：60岁患者的目标值为140/90 mm Hg，60岁患者的目标值为150/90 mm Hg；不同的降压药物或药物种类对特定健康状况的利弊相对如何？ 关于起始治疗中降压药物的选择：非黑人患者(包括糖尿病患者)可选用噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI、ARB。对于18岁伴CKD的高血压患者，起始降压或联合治疗应包括ARB或ACE