感染性心内膜炎规范化治疗杨艳敏

1、感染性心内膜炎规范化治疗杨艳敏概 述 发病率不高（1.71.76.26.21010万人年），死亡率居高不下（16162525） 在过去3030年中发病率没有降低，反而有上升趋势更多医疗诊断技术方法的应用心脏手术的开展介入治疗的增加静脉药瘾者的增加人口老龄化 不是一个单一疾病 2009ESC2009ESC版指南（建议更多是基于专家建议）第1页/共35页流行病学的变化 发生IE平均年龄增大 风湿性瓣膜病比例降低 人工瓣膜、老年退形性变、经静脉吸毒、无器质性心脏病患者明显增多 医源性获得性感染性心内膜炎更为常见 超声检出赘生物明显提高 因脑梗塞、急性左心衰死亡者增加 初发性感染性心内膜炎存活率较以前

2、提高第2页/共35页IEIE的致病菌变化 草绿色链球菌感染减少，而金葡菌感染增加，厌氧菌及条件致病菌不少见 随着静脉吸毒、医源性IE的增加，都使口腔链球菌的感染比例下降，而金葡球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、牛链球菌感染比例升高 院内感染与社区获得性IE的致病菌明显不同社区获得性IE仍以链球菌为主院内感染IE以金葡菌和肠球菌为主第3页/共35页IEIE分类第4页/共35页IEIE分类第5页/共35页改良的DukeDuke诊断标准 Clin Infect Dis 2000;30:633638.第6页/共35页血培养 血培养是诊断IEIE最直接可靠证据 未用抗生素者，于入院第1d1d在3h3h内

3、每隔1h1h取不同部位静脉血做血培养3 3次，如次日未见病原微生物生长应再重复取血3 3次后行抗生素治疗 血培养不需在体温高时取血，已用过抗生素的患者如属非急性起病者，可暂停抗生素治疗2 27 d7 d后做血培养 取血要充足成人l0 rn1l0 rn1大龄儿童5 57 ml7 ml，婴幼儿l l5 ml5 ml 需氧菌和厌氧菌培养第7页/共35页超声心动图 超声心动图已成为早期诊断、明确并发症、指导治疗及判断预后必不可少的检查 经食道超声心动图检查(TEE)诊断IE敏感性明显优于经胸超声心动图检查(TTE) TTE赘生物检出率为4063 ，而TEE为 90100，并可检出20 mm 和真菌感染

4、是死亡预测因素 HIV-感染患者, CD4 计数200 cells/mL 具有预后预测价值第24页/共35页右侧心内膜炎第25页/共35页治愈标准 IEIE患者如经早期诊断，及时有效的抗生素治疗，多数患者可获细菌学治愈。治愈标准：体温正常，肿大的脾脏缩小，疲乏无力 等不适症状消失达46 46 周每2 2周做一次血培养，均呈阴性结果持续2 2个月尿常规检查正常 大约1010的IEIE患者，在IEIE治愈后数月至数年后再次发生IEIE，常见于人工瓣膜置换者第26页/共35页小 结 IEIE是一种严重危及生命的疾病 超声及血培养的检查在诊断和治疗策略的选择中中起了重要作用 足量、长疗程、敏感抗菌素治

5、疗是关键，近半数患者需结合 手术治疗 第27页/共35页谢谢第28页/共35页IEIE分类第29页/共35页改良的DukeDuke诊断标准 Clin Infect Dis 2000;30:633638.第30页/共35页血培养 血培养是诊断IEIE最直接可靠证据 未用抗生素者，于入院第1d1d在3h3h内每隔1h1h取不同部位静脉血做血培养3 3次，如次日未见病原微生物生长应再重复取血3 3次后行抗生素治疗 血培养不需在体温高时取血，已用过抗生素的患者如属非急性起病者，可暂停抗生素治疗2 27 d7 d后做血培养 取血要充足成人l0 rn1l0 rn1大龄儿童5 57 ml7 ml，婴幼儿l

6、l5 ml5 ml 需氧菌和厌氧菌培养第31页/共35页抗菌素治疗原则 病程要足够长，一般为4-6 4-6 周，如血培养持续阳性, ,有并发症者疗程延长至8 8周以上 通常维持的抗生素血浓度在杀菌水平的8 8倍以上 应以血培养和药敏结果指导选用抗生素，如结果未报或不能确定致病菌时可行经验给药 应选择杀菌类抗菌素第32页/共35页人工瓣膜IE 人工瓣膜心内膜炎（Prosthetic valve Prosthetic valve endocarditis, PVE)endocarditis, PVE)是IEIE中的重症，占换瓣患者的1 16 6，发生率约为0.3 0.3 1.2 /1.2 /病人年 PVEPVE仍然存在诊断，治疗困难，预后差，在经验丰富的单位其死亡率仍高达222246 46 诊断仍基于超声及血培养，但较少阳性发现 DukeDuke诊断标准对于诊断NVENVE的敏感性70708080，但对于PVEPVE的敏感性较低