大课-尿路感染

1、尿路感染Urinary Tract Infection教学目的与要求1 1掌握尿路感染的病因、感染途径、易感因素。掌握尿路感染的病因、感染途径、易感因素。2 2掌握尿路感染的临床表现、诊断依据和治疗原则。掌握尿路感染的临床表现、诊断依据和治疗原则。3 3熟悉各种不同类型尿路感染的治疗方法。熟悉各种不同类型尿路感染的治疗方法。4 4熟悉尿路感染的预防。熟悉尿路感染的预防。概概 述述定义：尿路感染定义：尿路感染(urinary tract infection(urinary tract infection、简称尿感、简称尿感) ) 是指尿路内大量微生物繁殖而引起的尿路炎症，可有或是指尿路内大量微生

2、物繁殖而引起的尿路炎症，可有或无临床症状。这里的尿路包含肾脏、输尿管、膀胱、尿无临床症状。这里的尿路包含肾脏、输尿管、膀胱、尿道。道。尿路感染可分为上尿路感染尿路感染可分为上尿路感染( (主要是肾盂肾炎主要是肾盂肾炎) )和下尿路和下尿路感染感染( (主要是膀胱炎主要是膀胱炎) )，临床上统称为尿路感染。，临床上统称为尿路感染。尿路感染是临床较常见细菌性感染性疾病之一，全球每尿路感染是临床较常见细菌性感染性疾病之一，全球每年的发病率在年的发病率在1515千万左右，在感染性疾病中仅次于呼吸千万左右，在感染性疾病中仅次于呼吸道感染而趋居第二。也是经常困扰女性患者的一个严重道感染而趋居第二。也是经常

3、困扰女性患者的一个严重的问题，如不认真对待，也可造成不良预后。的问题，如不认真对待，也可造成不良预后。 内容提要 1 1、病因、病因 2 2、发病机制、发病机制 3 3、流行病学、流行病学 4 4、临床表现、临床表现 5 5、实验室和其他检查、实验室和其他检查 6 6、诊断和鉴别诊断、诊断和鉴别诊断 7 7、治疗、治疗 8 8、预防、预防病病 因因病病 原原 微微 生生 物物革兰氏阴性杆菌革兰氏阴性杆菌革兰氏阳性球菌其他微生物大肠杆菌大肠杆菌、变型杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌绿脓杆菌粪链球菌、葡萄球菌厌氧菌、真菌、原虫、病毒 感染途径：感染途径： 上行感染上行感染( (最常见

4、最常见) ) 血行感染血行感染 淋巴感染淋巴感染 直接感染直接感染发发 病病 机机 制制 - 1发发 病病 机机 制制 - 1 感染途径：感染途径： 上行感染上行感染 ( (大肠杆菌最常见大肠杆菌最常见) ) 血行感染血行感染（金黄色葡萄球菌最常见）金黄色葡萄球菌最常见） 淋巴感染淋巴感染 直接感染直接感染 发发 病病 机机 制制-2致病因素和机体抗感染能力致病因素和机体抗感染能力机体抗感染能机体抗感染能力力与感染有关因与感染有关因素素不利因素不利因素（诱因）（诱因）女性易感因女性易感因素素正常尿液的不正常尿液的不断冲刷断冲刷细菌的黏附作细菌的黏附作用（用（P P菌毛）菌毛）尿路梗阻（前列腺肥

5、大、尿路梗阻（前列腺肥大、结石、肿瘤、妊娠等）结石、肿瘤、妊娠等）尿道短、宽、尿道短、宽、尿道口易污尿道口易污染。染。完整的尿道粘完整的尿道粘膜有杀菌作用膜有杀菌作用（IgGIgG、IgAIgA、有机酸、吞噬）有机酸、吞噬）肾髓质的易感肾髓质的易感性性先天畸形先天畸形/ /功能异常功能异常（多囊肾、肾盂、输尿（多囊肾、肾盂、输尿管畸形、膀胱输尿管反管畸形、膀胱输尿管反流等）流等）更年期、经更年期、经期抵抗力下期抵抗力下降细菌易在降细菌易在血中繁殖。血中繁殖。前列腺素有杀前列腺素有杀菌作用菌作用局部抵抗力下局部抵抗力下降降全身抵抗力下降（糖尿全身抵抗力下降（糖尿病、肿瘤等）病、肿瘤等）不洁性生活

6、不洁性生活尿液弱酸性尿液弱酸性自身免疫反应自身免疫反应尿道口附近炎症尿道口附近炎症/ /尿路尿路器械检查器械检查妊娠期输尿妊娠期输尿管蠕动慢管蠕动慢细菌致病力： 细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力流 行 病 学尿感以女性居多尿感以女性居多 未婚女性发病率占未婚女性发病率占2%2% 已婚女性发病率占已婚女性发病率占5%5% 孕妇发病率占孕妇发病率占7%7% 老年女性和男性发病率占老年女性和男性发病率占10%10% 有症状的尿感以生育期女性最常见有症状的尿感以生育期女性最常见病 理急性膀胱炎：急性膀胱炎： 粘膜下充血、潮红，上皮肿胀，粘膜下充血、潮红，上皮肿胀，粘膜下组织充血、水肿、白细胞浸润，点状

7、或片状出血，溃粘膜下组织充血、水肿、白细胞浸润，点状或片状出血，溃疡等。疡等。急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 肉眼：肉眼： 肾盂肾盏粘膜充血，水肿，表面脓性分泌物，粘膜肾盂肾盏粘膜充血，水肿，表面脓性分泌物，粘膜下细小脓肿。下细小脓肿。 镜下：小管管腔中脓性分泌物，小管上皮肿胀、坏死脱落，镜下：小管管腔中脓性分泌物，小管上皮肿胀、坏死脱落，间质内炎症细胞浸润，小脓肿形成。间质内炎症细胞浸润，小脓肿形成。临床表现临床表现（Clinical manifestations）（一）急性膀胱炎（一）急性膀胱炎（Acute cystitis)Acute cystitis) A:A:尿路刺激征尿路刺激征( (尿急

8、尿急, ,尿频尿频, ,尿痛尿痛) ) B: B:耻骨弓上不适感耻骨弓上不适感 C: C:全身症状轻全身症状轻 D: D:常有白细胞尿常有白细胞尿 E: 30% E: 30%有血尿有血尿 F: F:致病菌多为大肠杆菌，占致病菌多为大肠杆菌，占75%75%以上以上临床表现临床表现（Clinical manifestations）急性肾盂肾炎（急性肾盂肾炎（Acute pyelonephritisAcute pyelonephritis）：）： A:A:全身症状突出全身症状突出( (起病急，畏寒，发热，头痛，起病急，畏寒，发热，头痛， 恶心，乏力，食欲减退，呕吐，白细胞升高恶心，乏力，食欲减退，呕

9、吐，白细胞升高) ) B: B:除膀胱刺激征外，还有腰痛除膀胱刺激征外，还有腰痛 、下腹部痛、下腹部痛、 肾区叩击痛肾区叩击痛 C: C:常有血常有血WBCWBC、ESRESR、血培养阳性、血培养阳性 D: D:脓尿，血尿，管型尿脓尿，血尿，管型尿 E: E:肾浓缩功能可下降，治疗后可恢复肾浓缩功能可下降，治疗后可恢复 F F：致病菌多为大肠杆菌、变形杆菌：致病菌多为大肠杆菌、变形杆菌临床表现临床表现（Clinical manifestations）无症状细菌尿：无症状细菌尿：A A、患者无尿感的证据，但有菌尿。、患者无尿感的证据，但有菌尿。B B、致病菌多为大肠杆菌。、致病菌多为大肠杆菌。C

10、 C、超过、超过6060岁女性，发病率可达岁女性，发病率可达10%10%。D D、妊娠女性发病率达、妊娠女性发病率达5%5%，如不治疗，如不治疗20%20%可发展可发展 至肾盂肾炎。至肾盂肾炎。实验室和其他检查实验室和其他检查尿常规尿常规血常规血常规尿的细菌学检查尿的细菌学检查其他实验室检查其他实验室检查影象学检查影象学检查 B B超超 X X线静脉肾盂造影（线静脉肾盂造影（IVPIVP） 实验室和其他检查实验室和其他检查尿常规尿常规 1. 1.新鲜清洁尿新鲜清洁尿 2. 2.尿液浑浊（脓尿、血尿）尿液浑浊（脓尿、血尿） 3. 3.尿沉渣：白细胞尿沉渣：白细胞5 5个个/HP/HP或或8 81

11、0106 6 /L/L 白细胞管型、脓细胞管型白细胞管型、脓细胞管型实验室和其他检查实验室和其他检查血常规血常规 白细胞升高、轻度贫血白细胞升高、轻度贫血实验室和其他检查实验室和其他检查尿的细菌学检查尿的细菌学检查 1. 1.中段尿培养中段尿培养 10 105 5 /mL /mL（真性菌尿）（真性菌尿） 尿细菌量尿细菌量 10104 4 -10 -105 5 /mL /mL（可疑阳性）（可疑阳性） 10104 4 /mL /mL（可能污染）（可能污染）注意事项：注意事项： 使用抗生素之前或停药使用抗生素之前或停药5 5天以上的尿标本。天以上的尿标本。 清晨第一次尿（保留在膀胱清晨第一次尿（保留

12、在膀胱6-86-8小时）。小时）。 尿标本要保持清洁。尿标本要保持清洁。 中段尿培养要作药物敏感实验。（中段尿标本取到中段尿培养要作药物敏感实验。（中段尿标本取到1 1小时内培养）小时内培养） 2. 2.膀胱穿刺膀胱穿刺 查到细菌即为有意义的细菌尿查到细菌即为有意义的细菌尿 3. 3.尿沉渣镜检细菌尿沉渣镜检细菌 2020个个/ /高倍镜即为尿路感染高倍镜即为尿路感染 4. 4.亚硝酸盐实验亚硝酸盐实验 （细菌消耗尿中硝酸盐产生亚硝酸盐）（细菌消耗尿中硝酸盐产生亚硝酸盐）实验室和其他检查实验室和其他检查 中段尿标本收集不合标准中段尿标本收集不合标准假假 粪便、白带的污染粪便、白带的污染阳阳 标

13、本室温放置超过标本室温放置超过1 1小时接种小时接种性性 接种和检验技术上的错误有关接种和检验技术上的错误有关 患者近患者近1 1周有应用抗生素的病史周有应用抗生素的病史 尿液在膀胱停留时间不足尿液在膀胱停留时间不足6 6小时小时假假 过多饮水造成细菌稀释过多饮水造成细菌稀释阴阴 有些尿感排菌为间歇性有些尿感排菌为间歇性 L L型细菌存在的可能型细菌存在的可能性性 收集标本时混入消毒药收集标本时混入消毒药假假阳阳性性假假阴阴性性实验室和其他检查实验室和其他检查 B B 超超 目的：是否有尿路的梗阻、结石目的：是否有尿路的梗阻、结石 X X线静脉肾盂造影（线静脉肾盂造影（IVPIVP） 临床意义

14、：目的是寻找有无外科治疗指征临床意义：目的是寻找有无外科治疗指征 急性尿路感染不宜作急性尿路感染不宜作IVPIVP。 女性女性IVPIVP的适应症为：的适应症为： 复发的尿感复发的尿感 疑为复杂性尿感疑为复杂性尿感 有肾盂肾炎的临床证据有肾盂肾炎的临床证据 感染持续存在，对治疗反应差感染持续存在，对治疗反应差 男性首次尿感应行男性首次尿感应行IVPIVP检查。检查。 诊断和鉴别诊断 尿感的诊断应以尿感的诊断应以真性细菌尿为真性细菌尿为准绳准绳，凡是有真性细菌尿者，都，凡是有真性细菌尿者，都可诊断为尿感。可诊断为尿感。诊断和鉴别诊断真性细菌尿的真性细菌尿的定义定义为：在排除假阳性的前为：在排除假

15、阳性的前提下，提下， 膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长；膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长； 清洁中段尿定量培养清洁中段尿定量培养 10105 5mlml，但如，但如临床上无尿感症状，则要求二次清洁中段临床上无尿感症状，则要求二次清洁中段尿培养的细菌菌落均尿培养的细菌菌落均10105 5mlml，且为同一，且为同一菌种，才能确定为真性细菌尿。菌种，才能确定为真性细菌尿。诊断和鉴别诊断定位诊断定位诊断 上尿路感染：肾盂肾炎上尿路感染：肾盂肾炎 下尿路感染：膀胱炎下尿路感染：膀胱炎诊断和鉴别诊断 表现表现位置位置全身表全身表现现腰痛、腰痛、肾区叩肾区叩击痛击痛尿白细尿白细胞管型胞管型尿蛋白尿蛋白灭菌膀灭菌膀

16、胱冲洗胱冲洗实验实验抗体包抗体包裹细菌裹细菌肾功能肾功能检查异检查异常常X X线静线静脉肾盂脉肾盂造影造影膀胱炎膀胱炎无无/ /轻轻无无无无无无/ /微微量量细菌细菌无无少少多多（）无无无异常无异常肾盂肾肾盂肾炎炎突然突然畏寒、畏寒、寒战、寒战、 高热高热有有有有有有细菌量细菌量无变化无变化（+ +）有有可有可有 肾盂、肾盂、肾盏肾盏 变形肾变形肾积水。积水。鉴别诊断 重点在：重点在： 反复发作的尿感与慢性肾盂肾炎的鉴别反复发作的尿感与慢性肾盂肾炎的鉴别 尿道综合征和尿感的鉴别尿道综合征和尿感的鉴别诊断和鉴别诊断1 1、全身性感染疾病、全身性感染疾病 有无尿感的局部症状，并作尿沉渣和细菌学检查

17、有无尿感的局部症状，并作尿沉渣和细菌学检查 2 2、慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 A A、影像学上见局部粗糙的肾皮质瘢痕、肾盏变形、影像学上见局部粗糙的肾皮质瘢痕、肾盏变形 B B、常有慢性间质性肾炎表现，间歇的尿感发作病史、常有慢性间质性肾炎表现，间歇的尿感发作病史 C C、多发生于尿路功能性梗阻（膀胱、多发生于尿路功能性梗阻（膀胱输尿管反流）、输尿管反流）、器质性梗阻（结石）器质性梗阻（结石） 诊断和鉴别诊断肾结核肾结核 尿路刺激征、血尿。尿路刺激征、血尿。 肾外结核病史。肾外结核病史。 结核中毒表现。结核中毒表现。 结核菌素实验阳性。结核菌素实验阳性。 24 24小时尿集菌抗酸染色阳性。小时

18、尿集菌抗酸染色阳性。 合并生殖器结核。合并生殖器结核。 抗痨治疗有效，抗菌治疗无效。抗痨治疗有效，抗菌治疗无效。淋病淋病 有尿路刺激征、脓尿。有尿路刺激征、脓尿。 脓性分泌物涂片可查到淋球菌。脓性分泌物涂片可查到淋球菌。 诊断和鉴别诊断尿道综合征尿道综合征 有典型的尿路刺激征有典型的尿路刺激征 多次新鲜清洁中段尿培养（多次新鲜清洁中段尿培养（- -） 感染性尿道综合征：感染性尿道综合征： （衣原体、支原体等）（衣原体、支原体等） 非感染性尿道综合征：精神因素、过敏（尼龙非感染性尿道综合征：精神因素、过敏（尼龙 内裤、口服避孕药等）内裤、口服避孕药等）治 疗一般治疗一般治疗 卧床休息，多饮水，勤

19、排尿卧床休息，多饮水，勤排尿 , ,注意外阴卫生。注意外阴卫生。对症治疗对症治疗 A A：高热、头痛、腰痛：高热、头痛、腰痛 解热镇痛解热镇痛 B B：尿路刺激征：尿路刺激征 对症对症 C C：休克：休克 补充有效血容量等抗休克治疗补充有效血容量等抗休克治疗药物治疗药物治疗治 疗药物治疗药物治疗 原则：原则： 1. 1.根据尿的细菌学培养药物敏感试验选则有效抗生素。根据尿的细菌学培养药物敏感试验选则有效抗生素。 2. 2.无药敏结果时，选用对无药敏结果时，选用对革兰氏阴性杆菌革兰氏阴性杆菌有效的药物。有效的药物。 3.3.慢性肾盂肾炎在选择有肾毒性抗生素时减量应用。慢性肾盂肾炎在选择有肾毒性抗

20、生素时减量应用。 4. 4.妊娠妇女应选择对胎儿无害的抗生素。妊娠妇女应选择对胎儿无害的抗生素。 5. 5.严重感染时要联合应用抗生素。严重感染时要联合应用抗生素。 6 6、肾盂肾炎药选择在血、尿中浓度高的药物。、肾盂肾炎药选择在血、尿中浓度高的药物。治 疗急性膀胱炎急性膀胱炎 1. 1.初诊：初诊： 复方磺胺甲复方磺胺甲噁噁唑片（唑片（SMZ-TMPSMZ-TMP）0.48g/0.48g/片片 2 2 bidbid 甲氧苄啶片（甲氧苄啶片（TMPTMP） 0.1g bid0.1g bid 氧氟沙星胶囊氧氟沙星胶囊 0.2g bid0.2g bid 环病沙星环病沙星 0.25 bid0.25

21、bid不适用于：妊娠妇女、糖尿病患者、机体免疫力下降者、不适用于：妊娠妇女、糖尿病患者、机体免疫力下降者、复杂性尿感、上尿路感染、男性尿感。复杂性尿感、上尿路感染、男性尿感。三三日日疗疗法法治 疗2.2.复诊：（停药后复诊：（停药后7 7天）天） 清洁中段尿培养（清洁中段尿培养（- -）1 1月后复诊月后复诊 停药后症状消失停药后症状消失 清洁中段尿培养（清洁中段尿培养（+ +） 14d14d 停药后症状再次出现停药后症状再次出现 中段尿培养（中段尿培养（+ +） 14d-6W14d-6W 中段尿培养（中段尿培养（- -）感染性尿道综合性征感染性尿道综合性征非感染性尿道综合征非感染性尿道综合征

22、治 疗轻型急性肾盂肾炎轻型急性肾盂肾炎 口服抗菌素至少口服抗菌素至少2 2周，喹诺酮类首选。周，喹诺酮类首选。较严重的急性肾盂肾炎较严重的急性肾盂肾炎 静脉用抗菌素至患者退热静脉用抗菌素至患者退热7272小时后，继续口服抗生小时后，继续口服抗生素，共治疗素，共治疗2 2周。周。重症肾盂肾炎重症肾盂肾炎 多为复杂性肾盂肾炎应静脉联合用药多为复杂性肾盂肾炎应静脉联合用药。治 疗重症肾盂肾炎可选用下列药物重症肾盂肾炎可选用下列药物 1 1、半合成广谱青霉素：、半合成广谱青霉素： 哌拉西林针哌拉西林针 3g q6h ivgtt3g q6h ivgtt 2 2、氨基糖甙类抗生素：、氨基糖甙类抗生素： 妥

23、布霉素妥布霉素/ /庆大霉素针庆大霉素针1.0mg/kg q8h ivgtt 1.0mg/kg q8h ivgtt 3 3、第三代头孢菌素：、第三代头孢菌素： 头孢曲松钠针头孢曲松钠针 1g q12h ivgtt1g q12h ivgtt 头孢哌酮钠针头孢哌酮钠针 2g q8h ivgtt2g q8h ivgtt 治 疗再发尿感再发尿感 尿感治疗后，尿感治疗后，细菌尿转阴细菌尿转阴，再次出现细菌，再次出现细菌尿。尿。复发复发 停药后症状再次出现，细菌种类与上次相同。通常停药后症状再次出现，细菌种类与上次相同。通常在停药后在停药后1 1个月内发生。个月内发生。重新感染重新感染 停药后症状再次出现

24、，细菌种类与上次不相同。停药后症状再次出现，细菌种类与上次不相同。通常在停药后通常在停药后1 1个月后发病。占再发的个月后发病。占再发的80%80%。治 疗 再发性尿路感染的处理再发性尿路感染的处理 短短程程抗抗生生素素疗疗法法清洁中段尿培养（清洁中段尿培养（- -）治疗成功治疗成功说明是重新感染说明是重新感染清洁中段尿培养（清洁中段尿培养（+ +）根据根据药敏药敏调整调整药物药物治疗失败，为复发。按药敏，选择大剂量杀菌药物治疗治疗失败，为复发。按药敏，选择大剂量杀菌药物治疗6 6周。周。3 3天天治 疗 对于常再发的尿感（平均每年发作超过对于常再发的尿感（平均每年发作超过3 3次），应考虑长

25、疗程低剂量抑菌疗法：次），应考虑长疗程低剂量抑菌疗法： 复方磺胺甲复方磺胺甲噁噁唑片（唑片（SMZ-TMPSMZ-TMP）0.50.5 甲氧苄啶片（甲氧苄啶片（TMPTMP） 50mg 50mg 氧氟沙星胶囊氧氟沙星胶囊 0.1g 0.1g 呋喃妥因呋喃妥因 50mg50mg治 疗妊娠期间发生的尿感妊娠期间发生的尿感, ,积极治疗。注意药物对孕积极治疗。注意药物对孕妇和胎儿的影响。妇和胎儿的影响。 阿莫西林阿莫西林 0.25 g8h0.25 g8h 头孢拉定头孢拉定 0.25 qid0.25 qid急性肾盂肾炎应静滴抗生素（广谱青霉素或第急性肾盂肾炎应静滴抗生素（广谱青霉素或第3 3代代头孢菌

26、素）。头孢菌素）。急急性性膀膀胱胱炎炎治 疗 5050岁以后，氧氟沙星岁以后，氧氟沙星0.2 bid 140.2 bid 14天。天。男性尿感男性尿感 50 50岁前，多伴有慢性细菌性前列腺炎，岁前，多伴有慢性细菌性前列腺炎， 复方磺胺甲复方磺胺甲噁噁唑片唑片/ /环丙沙星环丙沙星12-1812-18周。周。治 疗无症状细菌尿是否需治疗有争议：无症状细菌尿是否需治疗有争议： 妊娠期间发生的尿感妊娠期间发生的尿感, ,但选药需慎重。但选药需慎重。 学龄前儿童发生尿感需治疗。学龄前儿童发生尿感需治疗。 尿路有复杂情况者，口服抗生素尿路有复杂情况者，口服抗生素7 7天，后不再治疗。继续监测天，后不再治疗。继续监测 老年人发生无症状细菌尿老年人发生无症状细菌尿, ,因不能长久清除菌尿、可以不治疗。因不能长久清除菌尿、可以不治疗。 留置导尿出现无症状细菌尿，可暂不治疗。留置导尿出现无症状细菌尿，可暂不治疗。治 疗v疗效评定：疗效评定：见效：治疗后复查细菌尿转阴。见效：治疗后复查细菌尿转阴。治愈