HIV初筛实验室常用表格

1、REPORT OF HIV ANTIBOD Y SCREENING TESTING秘密SECRET编号NO .送检单位FROM送检日期DATE年月日YEARMONTH DAY送检标本SPECIMEN送检人群POPULATION姓名NAME性别SEX年龄AGE职 业OCCUPATION国籍或民族NATIONALITY地址ADDRESS检测方法METHODS日期DATE检测结果RESULTSELISAPA快速结论CONCLUSION检测者OPERATOR签发者HEAD报告日期DATE年月日YEAR MONTH DAY筛查单位或实验室（公章）INSTITUTION ORLABORATORY备注 NO

2、TEPRINTED BY CHINESE CENTER FOR DISEASECONTROL AND PREVENTION中国疾病预防控制中心制订附表2HIV抗体复检化验单秘密送检单位送检日期送检标本送检人群姓名性别年龄职业现住址户籍所在地初筛试验复检试验第一次第二次检测日期检测方法试剂厂家批号有效期ELISA法OD值空白阴性对照均值阳性对照临界值送检标本结 果检测者审核者送检单位（公章）电话邮编备注：本表全部由送检单位填写国籍或民族既往病史中国疾病预防控制中心制订附表3HIV抗体确认检测报告单REPORT OF HIV ANTIBOD Y CONFIRMATOR Y TESTING秘密SEC

3、RET编号NO .送检单位FROM送检日期DATE年月日YEAR MONTH DAY送检标本SPECIMEN送检人群POPULATION姓名NAME性别SEX年龄AGE职 业OCCUPATION婚姻状况MARRIAGEWEDLOCK文化程度EDUCA TIONAL ATTAINMENTS国籍或民族NATIONALITY地址ADDRESS检测方法METHOD日期DATE检测结果RESULTS筛查试剂1筛查试剂2筛查试剂3WB带型结论CONCLUSION检测者OPERATOR签发 者HEAD报告日期DATE年月日YEAR MONTH DAY确认单位或实验室（公章）INSTITUTION ORLAB

4、ORATORY备注 NOTEPRINTED BY CHINESE CENTER FOR DISEASE CONTROL ANDPREVENTION中国疾病预防控制中心制订附表4HIV感染流行病学监测疫情报告单REPORT OF HIV SEROEPIDEMIOLOG Y SURVEILLANCE秘密SECRET报告单编号NO .第页共页送检单位FROM送检日期DATE年月日YEAR MONTH DAY送检标本SPECIMEN送检人群POPULATION标本编号No.起始号终末号FROMEND标本数量QUANTITY采样地址ADDRESS检测方法、试剂METHOD ， REAGENT标本编号No

5、.原送检号No.检测结果RESULTS（ S/CO 比值）疫情报告结论CONCLUSION检测者OPERATOR签发 者HEAD报告日期DATE年月日YEAR MONTH DAY检测单位或实验室（公章）INSTITUTION ORLABORATORY备注 NOTE1. 本报告仅对送检样品负责， 作为流行病学疫情监 测结果，不作为通知个人依据， 对个人资料做好 严格保密！2. 请做好检测后咨询，建议进一步做确认试验。附表5HIV抗体替代策略检测报告单PRINTED BY CHINESE CENTER FOR DISEASECONTROL AND PREVENTIONREPORT OF HIV A

6、NTIBOD Y ALTERNATIVE STRATEG Y TESTING送检单位FROM送检日期DATE年月日YEAR MONTH DAY送检标本SPECIMEN送检人群POPULATION姓名NAME性别SEX年龄AGE职 业OCCUPATION婚姻状况MARRIAGEWEDLOCK文化程度EDUCATIONAL ATTAINMENTS国籍或民族NATIONALITY地址ADDRESS检测方法、试剂METHOD ， REAGENT日期DATE检测结果RESULTS （S/CO 比值）第一种筛查检测（ELISA-1）第二种筛查检测（ELISA-2）第二种筛查检测（高特异性试剂）结论CONC

7、LUSION检测者OPERATOR签发者HEAD报告日期DATE年月日YEAR MONTH DAY检测单位或实验室（公章）INSTITUTION ORLABORATORY备注 NOTE秘密SECRET编号NO .中国疾病预防控制中心制订年季度填报单位：E-mail : No.单位（盖章）填表人（签字）:报告日期：年 月 日人群分类本季度本年度 累计报告阳性数筛查WB用于监测的实验室检测方法报告疫情检测数阳性数检测数阳性数不确定复测数阳性数性病病人暗娼、嫖客吸毒者有偿供血（浆）者受血或输注血液制品者同性恋者HIV阳性者的配偶/性伴临床可疑者术前检查者献血员出境、入境体检者婚检者孕产妇无关联、自愿

8、检测流动人口其它合计一.基本情况编号性别年龄/工龄/职业工作单位发生时间发生地点暴露时从事何种防治活动是否接受过艾滋病安全操作培训.暴露方式(一)接触暴露1.皮肤无破损 口 有破损口2粘膜口3.接触部位4.接触面积cm25.暴露量和时间量小暴露时间短口量大暴露时间长口6.污染物来源(1)血液口(2)何种体液其它：(二)针刺或锐器割伤1.何种器械(1)空心针口(2)实心针口其它器械：2.损伤程度、危险 度表皮擦伤、针刺低危 口伤口较深、器皿上可见血液高危 口3.污染物来源(1)血液口(2)含血体液：(3)其它：(二)其它方式致伤方式抓伤 口咬伤口其它破损、出血有口无口三.暴露源严重程度(一)1血

9、液口2何种体液：实验室标本3其它：4.病毒含量：滴度低滴度高5其它情况：（二）来源于患者患者编号性另U年龄确诊时间患者病情无症状HIV感染者 口有症状，但不同于艾滋病口艾滋病期口病毒载量CD4细胞计数备注：四暴露后紧急处理（一）皮肤1清水冲洗口2.是否用肥皂是口否口3是否挤出损伤处血液：是 否口4.消毒药物：5.冲洗时间：min（二）粘膜1生理盐水口2.清水口3.其它液体：4.冲洗时间：min备注：五评估（一 ）暴露级别（1）1级暴露口（2）2级暴露口 （3）3级暴露口(二)暴露源头严重程度轻度口(2)重度口不明口评估人：六暴露后预防性治疗方案1是否需要预防性用药是口否口2用何种药物及用量(1)(2)(3)3开始用药时间4停止用药时间5因毒副作用，修改治疗方案6副作用肝功能检查肾功能检查七.症状暴露后4周内是否出现急性 HIV感染症状是口否口持续时 何种症状备注:八.HIV血清学检杳项目日期结果项目日期结果暴露后当天4周8周12周6个月备注：九.结论1暴露后未感染 HIV口2暴露后感染HIV口备注：填表单位 填表人