水电解质平衡紊乱冶岱蔚

1、 水、电解质代谢紊乱重点内容重点内容w水水-生理功能生理功能w脱水脱水w水过多水过多w电解质电解质Na Kw钠的生理钠的生理w高钠、低纳高钠、低纳w钾的生理钾的生理w高钾、低钾高钾、低钾概述概述-水的生理水的生理一、正常体液分布（水在体内的分布）一、正常体液分布（水在体内的分布） 体液成份：体液成份： 水及溶解其中的物质。水及溶解其中的物质。体液体液占体占体 重重的的60%60%细胞内液细胞内液40%40%细胞外液细胞外液20%20%组织间液组织间液15%15%血浆血浆 5%5%淋巴液淋巴液提问提问w尿液在排泄前是什么液？尿液在排泄前是什么液？w分泌液在排泄前是什么液？分泌液在排泄前是什么液？

2、w血液占体重的百分比是多少？血液占体重的百分比是多少？第三间隙液第三间隙液: 跨细胞液跨细胞液(transcellular fuid): 细胞主动耗能分泌的。为细胞外液的一特殊部分。细胞主动耗能分泌的。为细胞外液的一特殊部分。 年龄对体液总量的影响年龄对体液总量的影响 年龄年龄 体液总量体液总量 新生儿新生儿 80% 1岁岁 70% 2-14岁岁 65% 成人成人 60%肌肉组织含水肌肉组织含水75-80% 脂肪组织含水脂肪组织含水10-30%二、二、电解质的含量与分布电解质的含量与分布特点：特点：1.体液呈电中性。体液呈电中性。 2.细胞内、外液各种细胞内、外液各种电解质含量电解质含量差别大

3、。差别大。 细胞内细胞内: K+、Mg2+、HPO4 2-、Pr- 细胞外细胞外: Na+、Ca2+、HCO3-、Cl- 3.细胞内、外总渗透压相等。细胞内、外总渗透压相等。 4.电解质钠、钾、电解质钠、钾、 HCO3-的浓度要背下的浓度要背下三、三、渗透压渗透压水作为溶剂，电解质作为溶质，可以产生水作为溶剂，电解质作为溶质，可以产生晶体渗透压。晶体渗透压。蛋白作为溶质，可以产生胶体渗透压蛋白作为溶质，可以产生胶体渗透压晶体晶体=2=2（Na+KNa+K）+GLU mmol/L+GLU mmol/L胶体胶体=AblX5.54+GloX1.43 g/dl=AblX5.54+GloX1.43 g/

4、dl正常血浆渗透压在正常血浆渗透压在280-310mmol/L280-310mmol/L之间，在之间，在此范围内称等渗。此范围内称等渗。四、四、水的生理功能和水平衡水的生理功能和水平衡(一一)水的生理功能水的生理功能 1. 1. 促进物质代谢促进物质代谢: :水是良好的溶剂水是良好的溶剂, ,生化反应生化反应 的场所。的场所。 2. 2. 调节体温调节体温。 3. 3. 润滑作用。润滑作用。 ( (二二) )水分的交换水分的交换体内外水交换体内外水交换=水的摄入、水的排泄水的摄入、水的排泄细胞内外水交换细胞内外水交换血管内外水交换血管内外水交换( (二二) )水的交换水的交换体内外水交换体内外

5、水交换 正常人每天水的摄入量和排水量正常人每天水的摄入量和排水量 摄入摄入（ml） 排出排出（ml） 饮水饮水 1000-1300 尿（肾）尿（肾） 1000-1500 食物水食物水 1000 皮肤蒸发皮肤蒸发 500 代谢水代谢水 300 呼吸蒸发呼吸蒸发 350 粪便水粪便水 150 合计合计 2000-2500 2000-2500内生水内生水=代谢水代谢水 糖耐量时吃葡萄糖粉代谢产生糖耐量时吃葡萄糖粉代谢产生的水叫内生水的水叫内生水Glu=0.6ml/g Fat=1.07ml/g Pro=0.4ml/gv每日最低尿量每日最低尿量500ml500mlv呼吸道失水呼吸道失水500ml500m

6、lv皮肤不显性蒸发皮肤不显性蒸发350ml50ml生理需水量生理需水量: : 1500ml/dayv粪便水粪便水150ml150ml水的调节水的调节w水的摄入水的摄入-受口渴中枢调节受口渴中枢调节w水的排出水的排出-w 肺肺-不受调节不受调节w 皮肤皮肤不受调节不受调节 ADHw 肾肾-受激素调节受激素调节 w Aldo( (三三) )调节调节-水的摄入水的摄入1.1.口渴中枢口渴中枢(位于下丘脑视上核侧面位于下丘脑视上核侧面)血浆晶体渗透压血浆晶体渗透压有效循环血量有效循环血量容量感受器容量感受器口渴中枢兴奋口渴中枢兴奋 饮水饮水细胞外液容量细胞外液容量 血容量血容量 血浆晶体渗透压血浆晶体

7、渗透压吃的咸了=晶体渗透压升高跑步、大汗、呕吐=有效循环血量减少2. 2. 抗利尿激素抗利尿激素(ADH) 下丘脑视上核神经细胞产生下丘脑视上核神经细胞产生作用作用: :使远曲小管、集合管使远曲小管、集合管, ,水通透性水通透性, 重吸收重吸收, , 尿量尿量。(1)细胞外液晶体渗透压细胞外液晶体渗透压st下丘脑渗透压感受器下丘脑渗透压感受器ADHADH尿尿(2)有效循环血量有效循环血量stst容量感受器容量感受器ADHADH尿尿( (三三) )调节调节-水的排出水的排出3.3.醛固酮醛固酮(ALD) 肾上腺皮质球状带分泌肾上腺皮质球状带分泌作用：促进远曲小管、集合管重吸收作用：促进远曲小管、

8、集合管重吸收NaNa+ +、水、水 ( (保保NaNa+ +、保水、排、保水、排H H+ +、排、排K K+ +) ) (1)有效循环血量有效循环血量 交感兴奋交感兴奋 肾动脉血流肾动脉血流stst肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统醛固酮系统(RAAS)(RAAS)NaNa+ +、水吸收、水吸收 (2)肾疾病致肾血流肾疾病致肾血流ststRAASRAASNaNa+ +、水吸收、水吸收 (3)肝脏疾病时对醛固酮灭活肝脏疾病时对醛固酮灭活醛固酮醛固酮NaNa+ +、水吸收、水吸收4. 心房钠心房钠尿尿肽肽(ANP):(ANP):是一组由心房肌细胞产生的多肽是一组由心房肌细胞产生的多

9、肽作用：作用：(1)减少肾素的分泌减少肾素的分泌 (2)抑制醛固酮的分泌抑制醛固酮的分泌 (3)对抗血管紧张素的缩血管效应对抗血管紧张素的缩血管效应 (4)拮抗醛固酮的滞拮抗醛固酮的滞NaNa+ +作用作用血容量血容量ANPANP血管内外水交换血管内外水交换w什么情况下，水从血管内跑到血管外呢？驱什么情况下，水从血管内跑到血管外呢？驱动力是什么呢？动力是什么呢？w胶体渗透压胶体渗透压w血管内胶体渗透压高时，周围组织的水分就血管内胶体渗透压高时，周围组织的水分就会转移到血管内会转移到血管内w血管外胶体渗透压高时，血管内的水分就会血管外胶体渗透压高时，血管内的水分就会转移到周围组织转移到周围组织w

10、所以：低蛋白血症的血管内胶体渗透压低，所以：低蛋白血症的血管内胶体渗透压低，水分由血管进入组织，引起水肿水分由血管进入组织，引起水肿细胞内外水交换细胞内外水交换w主要动力：晶体渗透压主要动力：晶体渗透压w细胞外晶体渗透压升高，细胞会发生脱水、细胞外晶体渗透压升高，细胞会发生脱水、皱缩皱缩w不可自由通过细胞膜的物质，造成了细胞内不可自由通过细胞膜的物质，造成了细胞内外晶体渗透压差外晶体渗透压差-Na、K、Ca、Mgw可以自由通过细胞膜的物质，不造成细胞内可以自由通过细胞膜的物质，不造成细胞内外晶体渗透压差外晶体渗透压差-尿素、水、氧尿素、水、氧、水代谢紊乱水代谢紊乱w脱水脱水w水过多水过多脱水（

11、脱水（dehydration）高渗性脱水高渗性脱水( (一一) )原因和机制：原因和机制： 1. 1. 水摄入减少：水摄入减少： (1)(1)水源断绝水源断绝沙漠、海沙漠、海 (2)(2)不能饮水不能饮水昏迷昏迷 2. 2. 水丢失过多：水丢失过多： (1)(1)经呼吸道失水：经呼吸道失水：任何原因引起的通气过度任何原因引起的通气过度 (2)(2)经皮肤失水：经皮肤失水：通过皮肤失大量低渗液体通过皮肤失大量低渗液体大汗大汗 (3)(3)经肾失水：经肾失水：尿崩症尿崩症 渗透性利尿渗透性利尿 (4)(4)经胃肠道丢失：腹泻多数丢失的是等渗水，经胃肠道丢失：腹泻多数丢失的是等渗水，钠量低的消化液丢

12、失较少见钠量低的消化液丢失较少见高渗性脱水的代偿作用高渗性脱水的代偿作用w细胞内外水移动细胞内外水移动w体内外水移动体内外水移动高渗性脱水的代偿作用高渗性脱水的代偿作用w细胞内外水移动细胞内外水移动怎么移动？怎么移动？w细胞内的水向细胞外移动细胞内的水向细胞外移动-细胞发生皱缩细胞发生皱缩w这句话的潜台词是什么？这句话的潜台词是什么？w尽管细胞外液丢失了一些液体，但是不怕，尽管细胞外液丢失了一些液体，但是不怕，我有细胞内液来补充我有细胞内液来补充w也就是说，在三种脱水类型当中，高渗性脱也就是说，在三种脱水类型当中，高渗性脱水要发生血压的降低是不容易的，因为细胞水要发生血压的降低是不容易的，因为

13、细胞内液总会补充血容量内液总会补充血容量概述概述-水的生理水的生理一、正常体液分布（水在体内的分布）一、正常体液分布（水在体内的分布） 体液成份：体液成份： 水及溶解其中的物质。水及溶解其中的物质。体液体液占体占体 重重的的60%60%细胞内液细胞内液40%40%细胞外液细胞外液20%20%组织间液组织间液15%15%血浆血浆 5%5%淋巴液淋巴液w所以人能够耐受比较强烈的高渗性脱水，但所以人能够耐受比较强烈的高渗性脱水，但对低渗性脱水的耐受性就非常差对低渗性脱水的耐受性就非常差w请大家思考其中的原因请大家思考其中的原因代偿作用代偿作用体内外水移动体内外水移动w口渴中枢口渴中枢w肾脏调节肾脏调

14、节-醛固酮、抗利尿激素醛固酮、抗利尿激素对机体的影响：对机体的影响： 1.1.口渴：口渴： 细胞外液高渗，通过渗透压感受器刺激中枢，细胞外液高渗，通过渗透压感受器刺激中枢， 引起口渴感。引起口渴感。 2.2.少尿、尿比重少尿、尿比重（尿的渗透压）（尿的渗透压）细胞外液渗透压细胞外液渗透压st下丘脑渗透压感受器下丘脑渗透压感受器ADH 水重吸收水重吸收少尿、尿比重少尿、尿比重 早期、轻微失水早期、轻微失水( (没发生血容量没发生血容量)： 不引起不引起ALD、尿钠、尿钠晚期、严重失水晚期、严重失水( (发生血容量发生血容量)： ALD、钠水重吸收、钠水重吸收、尿钠、尿钠3.3.尿钠：尿钠：高渗性

15、脱水高渗性脱水细胞外液高渗细胞外液高渗脑细胞脱水脑细胞脱水中枢神经系统功能障碍中枢神经系统功能障碍脑体积脑体积颅骨与脑皮质之颅骨与脑皮质之间的血管张力间的血管张力局部脑出血、局部脑出血、 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血4.4.中枢神经系统功能障碍：中枢神经系统功能障碍：5.5.脱水热：因皮肤蒸发水减少引起的体温上升。脱水热：因皮肤蒸发水减少引起的体温上升。 临床表现临床表现w细胞内液减少的表现细胞内液减少的表现：w什么地方可以看到细胞内液？表面可以看到什么地方可以看到细胞内液？表面可以看到细胞吗？粘膜、皮肤都是由上皮细胞构成细胞吗？粘膜、皮肤都是由上皮细胞构成w皮肤干、粘膜干、皮肤干、粘膜干、M

16、CV（平均红细胞体积）（平均红细胞体积）下降下降w提问：为什么提问：为什么MCV 会下降？会下降？临床表现临床表现w细胞外液减少的表现：细胞外液减少的表现：w低血容量表现低血容量表现-休克（三种脱水中最晚发生）休克（三种脱水中最晚发生）wHCT（红细胞压积）（红细胞压积）、渗透压、渗透压 、血钠、血钠w思考：思考：HCT为什么会增加？为什么会增加？MCV为什么会减少？为什么会减少？w因为红细胞丢失了水分，但没有丢失细胞，有形成因为红细胞丢失了水分，但没有丢失细胞，有形成分在保留，无形成分在丢失分在保留，无形成分在丢失w客串：血细胞压积，又名红细胞比容(hematocrit，简写Hct)，旧名红

17、细胞压积(packed cell volume，简写PCV)，指抗凝全血经离心后，测得沉淀的血细胞(主要是红细胞)在全血中占有的比例。 临床表现临床表现w口渴口渴w肾重吸收水分增加，尿渗透压增加，尿液浓肾重吸收水分增加，尿渗透压增加，尿液浓缩，尿比重增加。缩，尿比重增加。(三三)治疗：治疗：w1、喝水、喝水w2、补液：低张或者无张的液体、补液：低张或者无张的液体w生理盐水是由张力的液体，可以产生渗透压生理盐水是由张力的液体，可以产生渗透压w糖水是没有张力没有渗透压的。因为葡萄糖糖水是没有张力没有渗透压的。因为葡萄糖会被吸收，吸收掉后就不产生渗透压。会被吸收，吸收掉后就不产生渗透压。w血钠降低的

18、速度不能太快，太快会造成脑水血钠降低的速度不能太快，太快会造成脑水肿，加重病情肿，加重病情w3、Na下降速度：下降速度：1mmol/L*hw4、高渗性脱水，虽失水、高渗性脱水，虽失水失钠，但在补水同失钠，但在补水同时，应适当补钠，补钾。时，应适当补钠，补钾。(三三)治疗治疗w补充量：每日生理需要量（补充量：每日生理需要量（1500）+每日继续丢失每日继续丢失量量+既往丢失量既往丢失量w既往丢失量的估算方法既往丢失量的估算方法w1、根据血钠：、根据血钠：Na * kg * 0.6 *1000/140w2、根据症状：、根据症状：w尿少：失水量占尿少：失水量占W2%，补水，补水20ml/kgw上述上述+口干：失水量占口干：失水量占W2-4%，补水，补水20-40ml/kgw上述上述+嗜睡：失水量占嗜睡：失水量占W4-6%，补水，补水40-60ml/kg题目题目w1、简述水在体内的分布、简述水在体内的分布w2、人为什么会口渴？、人为什么会口渴？简述水在体内的分布简述水在体内的分布一、正常体液分布（水在体内的