去带可控盲升结肠膀胱术的尿动力学实验与临床研究

1、去带可控盲升结肠膀胱术的尿动力学实验与临床研究 摘要：目的评价去带可控盲升结肠膀胱术的应用价值。方法对15头猪去带盲升结肠膀胱术动物实验模型及23例膀胱癌患者去带可控盲升结肠膀胱术进行尿动力学测定，观察贮尿囊容量、内压及输出道压参数。结果动物实验结果显示切断结肠带后贮尿囊内压降低，容量、长度及周径均增加。23例患者术后均获得了良好的可控，3个月贮尿囊容量可达400ml。13例术后(19.28.9)个月尿动力学显示贮尿囊最大容量为(697204)ml，最大充盈压为(58.724.5)cmH2O，输出道最大闭合压为(104.333.8)cmH2O。结论 该术式可以获得大容量、低内压的贮尿囊，具有操

2、作简单、可控效果好、节省肠袢等优点。关键词：尿流改道尿动力学A study of detinia cecal-ascending colon continent urinary reservoirZHOU Xiangfu（Department of Urology， the Third Affiliated Hospital，Sun Yat-Sen University of Medical Sciences，Guangzhou 510630,China）MEI Hua（Department of Urology， the Third Affiliated Hospital，Sun Yat-S

3、en University of Medical Sciences，Guangzhou 510630,China）CHEN Lingwu,et al（Department of Urology， the Third Affiliated Hospital，Sun Yat-Sen University of Medical Sciences，Guangzhou 510630,China）Abstract：ObjectiveTo evaluate the detinia cecal-ascending colon continent urinary reservoir.MethodsUrodyna

4、mic examinations were made in 15 pigs with detinia cecal-ascending colon urinary reservoir and in 23 cases of bladder carcinoma with detinia-ascending colon urinary reservoir after total cystectomy.The reservoir capacity,intrareservoir pressure and the efferent pressure were surveyed.ResultsIn all t

5、he 15 experimental pigs,the reservoir capacity,the length and perimeter were increased after teniamyotomy.The clinical results of the 23 patients showed that the reservoir achieved a capacity of 400ml 3 months after operation.Urodynamic data of 13 patients showed a maximum reservoir capacity of 6972

6、04ml, a mean full filling pressure of 58.724.5 cmH2O, and a mean maximum urethral (efferent) closure pressure of 104.333.8cmH2ConclusionsThis procedure achieve an adequate capacity and a low intrareservoir pressure.The advantages are technically simpler and easier with reliable continence and shorte

7、r length of intstinal segment required to construct the reservoir.Key words：Urinary diversionUrodynamics临床上应用的可控性腹壁尿流改道方法繁多，目前常用的是采用去管重建原理建成贮尿囊的多种类型肠可控膀胱术。但这类手术操作复杂，需要肠管较长。我们根据Alcini等1切断结肠带的回盲肠新膀胱术原理，设计了去带可控盲升结肠膀胱术，从尿动力学方面进行了动物实验及临床研究，取得了满意的效果。报告如下。资料与方法一、实验动物采用健康杂种猪15头，体重(17.81.3)kg。二、临床资料本组23例。男16

8、例，女7例。平均年龄57岁。移行上皮细胞癌19例（病理级1例，级2例，级8例，级7例，级1例；T1 9例，T2 4例，T3 6例），复发性尿道癌1例，膀胱横纹肌肉瘤1例，前列腺平滑肌肉瘤1例，子宫颈癌放疗术后膀胱阴道瘘1例。三、方法1、动物实验方法：采用间歇静脉注射3%戊巴比妥钠溶液维持麻醉，剖腹分离出一段盲结肠（不损伤肠系膜血液供应），冲洗干净后，将肠腔内液体排净，向肠腔内插入双腔管（尿动力学测压管），其中一腔的外开口与压力计（中心静脉测压计）相连，另一腔的外开口用来注入生理盐水，维持肠腔内压在5cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，记录注入量，间隔0.5cm切断结肠除系膜结肠带外的

9、两条结肠带，记录肠腔内压。再向肠腔内注入生理盐水至肠腔内压达5cmH2O，记录总注入量。2、临床手术方法2：膀胱癌根治性切除后，取1520cm盲升结肠，间隔0.51cm切断结肠的前结肠带及网膜结肠带建成贮尿囊，原位阑尾作输出道17例，末段回肠作输出道6例。结果一、动物实验结果相同容量时，切断结肠带前后的压力分别为5cmH2O和(0.60.4)cmH2O。在相同内压5cmH2O下，切断结肠带前后盲结肠贮尿囊容量分别为(150.372.2)ml和(235.384.5)ml，长度分别为(13.46.9)cm和(16.37.0)cm，周径分别为(16.03.8)cm和(19.43.0)cm。断带后盲结

10、肠贮尿囊容量、长度及周径分别较断带前增加57%、22%和21%。二、临床应用结果本组12例术中截取肠管长度为(20.72.5)cm(1524cm)，切断结肠带前后肠腔内压相同，为(12.53.9)cmH2O(1023cmH2O)，切断结肠带前容量为(163.354.1)ml(100250ml)，切断后容量为(325.877.4)ml(200500ml)。本组23例术后均获得良好可控，随访(21.29.9)个月(536个月)，术后1、3、6个月、1年、2年平均导尿间隔时间分别为：(3.20.6)h，(3.70.8)h，(4.81.2)h，(5.21.3)h及(5.81.4)h。平均每次尿量分别为

11、：(313.057.4)ml，(407.593.5)ml，(469.4112.6)ml，(530.5170.7)ml和(533.393.5)ml。术后(19.28.9)个月(941个月)，采用Menuet Campact型尿动力学仪行尿动力学检查13例：初始尿意（患者感觉贮尿囊有胀痛）时，贮尿囊容量、内压、充盈过程中最大压力分别为：(412123)ml，(18.811.7)cmH2O，(36.817.0)cmH2O；正常尿意（患者明显感觉贮尿囊胀痛）时，贮尿囊容量、内压及充盈过程中最大压力分别为(595113)ml，(39.424.6)cmH2O，(52.323.0)cmH2O；贮尿囊最大容量

12、为(697204)ml，最大容量时内压及充盈过程最大压力分别为(46.821.6)cmH2O及(58.724.5)cmH2O。最大容量充盈过程中出现的收缩波（压力峰大于15cmH2O为一个收缩波）数(6.44.3)个，最大输出道压为(117.437.8)cmH2O，最大闭合压为(104.333.8)cmH2O。7例双侧、1例单侧共15个肾发生积水（轻度14个、中度1个），均为狭窄或压迫所致。讨论目前临床上应用较多的是利用去管重建的原理，达到减弱肌肉收缩力或(和)使肌肉收缩互相抵销，从而达到降低腔内压力来获得大容量、低内压、高顺应性及调节性的目的。但是这类手术所需肠管较长，多通过增加肠管长度来达

13、到增大贮尿囊的直径、增大容量的目的。另外，剖开肠管重建给操作上带来了复杂性。我们根据Alcini等1报告间隔34cm切断结肠带的回盲肠新膀胱术原理，通过多处切断（间隔0.51.0cm）盲升结肠的前结肠带及网膜结肠带建成贮尿囊，动物实验证实断带后肠管在同压力下，容量增加近57%，长度增加22%，周径增加21%, 在同容量时, 断带后腔内压大大降低（由5降至1cmH2O以下）。12例可控膀胱术患者术中进行相同内压下断带前后的容量测定，也显示了同样结果，由断带前平均163ml，增至断带后326ml，体积增加了1倍，获得这样结果主要与结肠的解剖特点有关。人类结肠的纵行肌形成三条结肠带，而结肠带之间的肠

14、壁上几乎没有纵行肌，由于结肠带比其附着的肠管短约30cm，因而结肠壁缩成了许多囊袋状即结肠袋，而人的大肠长约150cm3，将结肠带充分切断或切除，会使肠管增长，平均5cm的肠管断带后可增加1cm左右。本组术后1年贮尿囊尿量达到(530.5170.1)ml，以后容量增加很少，2年以上较术后半年时容量仅增加了60ml左右。Alcini等4报道术后3年较1年时平均增加约80ml，这种容量随着时间推移，增加不大的原因，是由于没有剖开肠管重建，保留了肠壁环行肌，保证了贮尿囊的基本张力所致。本组中13例术后941个月行尿动力学检查，初始尿意与正常尿意贮尿囊容量分别达(412123)ml和(595113)m

15、l，与患者自诉1年以后平均每次最大尿量相近。贮尿囊内压低是防止尿失禁及输尿管返流的主要因素。13例尿动力学检查显示最大容量时贮尿囊内压与Alcini1的回盲肠膀胱贮尿囊内压相近。贮尿囊内压由初始尿意时容量到最大容量时，容量增加了285ml，而内压只增加了28cmH2O，充分说明了本术式建立的贮尿囊顺应性较好，同时也说明了切断结肠带，可以降低肠壁的张力，形成低内压贮尿囊。尿动力学检查时，可见收缩波产生，其产生的最大充盈压，也即引起贮尿囊最大内压在最大容量时为(58.724.5)cmH2O；与Alcini1回盲肠新膀胱术后1年最大内压(5521.5)cmH2O相近。Rampal等5比较了完整盲肠肠

16、管贮尿囊及切断结肠带的盲肠肠管贮尿囊收缩波产生的最大内压分别为100120cmH2O及3060cmH2O，而本组收缩波产生的最大平均内压与之相近,是切断前的一半。这也说明了切断结肠带可以使收缩波的幅度降低，从而降低贮尿囊内压。本组中8例共15个肾发生积水，其中2例为肿瘤复发转移压迫双侧输尿管所致，其余经贮尿囊造影证实均为输尿管贮尿囊吻合口狭窄所致。输出道闭合压，是控制尿失禁的关键因素，Hbner等6测得阑尾瓣的内压达到37112cmH2O，仅仅依靠阑尾瓣抗失禁不可靠。本组17例采用根部包埋2cm的原位阑尾法作输出道，其中13例测得最大输出道压及最大闭合压，均高于膀胱充盈过程中收缩波产生的最大内压，因而取得了良好的可控效果。基