支气管舒张剂在儿童呼吸道常见疾病中应用的专家共识讲座

1、22021/8/12支气管舒张剂：总论 支气管舒张剂概述：发展、分类、机制 临床常用支气管舒张剂 给药途径支气管舒张剂：在儿科呼吸道疾病中的应用 支气管哮喘 咳嗽变异型哮喘 其他32021/8/12喘息是儿童时期常见的呼吸道症状与气道炎症引起气道反应性增高有关导致支气管平滑肌痉挛，气流受限支气管舒张剂- 缓解气道痉挛- 改善通气- 缓解喘息- 主要治疗药物支气管舒张剂在儿科使用时的问题：- 药物选择、给药方法、- 药物剂量、疗程等 存在一定争议支气管舒张剂在儿童呼吸道常见疾病中应用的专家共识42021/8/122受体激动剂 SABA LABA胆碱能受体拮抗剂 SAMA LAMA其它 选择性磷酸

2、二酯酶抑制剂 K+通道激活剂，血管活性肠多肽类似物 硫酸镁52021/8/1262021/8/12G.E. PBkes,et al. Ipratropium Bromide: A Review of its Pharmacological Properties and Therapeutic Efficacy in Asthma and Chronic Bronchitis. Drugs. 1980;20: 237-266 .糖皮质激素抑制炎症水肿粘液分泌支气管收缩刺激递质的释放肥大细胞脱颗粒I型变态反应支气管黏膜细胞支气管肌细胞感染抗菌药物炎症介质组胺5-羟色胺慢反应物质 嗜酸性粒细胞趋化因

3、子血小板活化因子激肽抑制肥大细胞释放介质色甘酸钠的保护2RA、茶碱、抗胆碱能药物均可抑制其释放糖皮质激素收缩-受体激动剂-肾上腺素受体腺苷酸环化酶磷酸二酯酶支气管舒张支气管收缩支气管收缩磷酸二酯酶茶碱：抑制作用鸟苷酸环化酶胆碱能受体抗胆碱能药物：抑制作用增加胞浆内Ca2+72021/8/12常用支气管舒张剂的药理特点分类药物给药途径起效速度达峰时间维持时间短效2受体激动剂 沙丁胺醇吸入510min11.5h34h口服1530min34h特布他林吸入515min1h46h口服3060min68h长效2受体激动剂 福莫特罗吸入25 min2h12h沙美特罗吸入1530min12h短效抗胆碱能药物异

4、丙托溴铵吸入1530min6090min46h短效茶碱 氨茶碱或多索茶碱口服和静脉2014GINA已不推荐茶碱缓释剂 国内市场缺少适用于儿童哮喘控制的茶碱缓释剂维持时间长（1224h）82021/8/12分布广2肾上腺素能受体广泛分布于支气管平滑肌、纤毛上皮细胞、肥大细胞和肺泡上皮型细胞、杯状细胞的表面最常用2受体激动剂是临床最常用的支气管舒张剂作用强支气管舒张效应远高于氨茶碱92021/8/1210例40%，随后吸入0.025 ml/kg 奥西那林10分钟后VmaxFRC返回基线(p0.6)Tepper RS. J Appl Physiol (1985). 1987 Mar;62(3):11

5、55-9.序贯吸入乙酰甲胆硷、2受体激动剂(奥西那林) 后肺功能的变化102021/8/12吸入型沙丁胺醇吸入型特布他林吸入型沙美特罗吸入型福莫特罗长效短效口服沙丁胺醇口服特布他林o 短效：维持4-8小时o 长效：维持12小时（LABA）o 速效：数分钟起效o 缓效：15-30分钟起效112021/8/12u9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。22.6.2122.6.21Tuesday, June 21, 2022u10、低头要有勇气，抬头要有低气。20:45:1620:45:1620:456/21/2022 8:45:16 PMu11、人总是珍惜为得到。22.6.2120:45:162

6、0:45Jun-2221-Jun-22u12、人乱于心，不宽余请。20:45:1620:45:1620:45Tuesday, June 21, 2022u13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。22.6.2122.6.2120:45:1620:45:16June 21, 2022u14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年6月21日星期二下午8时45分16秒20:45:1622.6.21u15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年6月下午8时45分22.6.2120:45June 21, 2022u16、业余生活要有意义，不要越轨。2022年6月21日星期二20时45分16秒20:4

7、5:1621 June 2022u17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。下午8时45分16秒下午8时45分20:45:1622.6.211. 李明华, 等. 哮喘病学. 第二版. 人民卫生出版社. 2005: 3302. 王志强. 等. 选择性2受体激动剂的研究进展. 儿科药学杂志, 2012, 18(2): 47-50 132021/8/121.Bo G. Sirnonsson,et al. Acta med. scand. 1972;192:371-376 2.FREEDMAN BJ. Br J Dis Chest. 1972;66(3):222-229在一项随机双盲对照研究中，可逆

8、性气道阻塞的患者(n=12)随机吸入增加剂量的沙丁胺醇(先给0.1mg+30分钟后再给0.2mg)或特布他林(先给0.25mg+30分钟后再给0.5mg)气雾剂，通过动态肺量测定法和最大呼气流速（PEFR）以及FEV1等观察药物疗效特布他林与沙丁胺醇2次给药后 PEFR变化结论：在开始5分钟内特布他林和沙丁胺醇的支气管扩张作用即可显著(significant)增加。特布他林有一个更显著增大的持续效应：在第2次吸入后的第3、4尤其是第5小时PEFR值显著(significantly)大于沙丁胺醇。特布他林与沙丁胺醇给药后 FEV1变化FEV1变化（L)时间（小时）结论： 第3、4小时的FEV1值

9、特布他林比沙丁胺醇更显著增大在一项自身对照研究中，12例哮喘患者先后给予250g的特布他林和100g的沙丁胺醇吸入，观察给药后4小时内的FEV1变化P=0.02P=0.05特布他林沙丁胺醇特布他林沙丁胺醇小时 30MIN第1次吸入单倍剂量第2次吸入单倍剂量PEFR的改变（L/min)142021/8/12受体浓度(fmol/mg)妊娠期(周)妊娠期受体浓度的变化p福莫特罗 非诺特罗 特布他林 沙丁胺醇 克仑特罗 沙美特罗 多巴酚丁胺Scola AM,et al. Br J Pharmacol. 2004;143(1):71-80 受体激动剂对肥大细胞组胺释放的作用162021/8/12糖皮质激

10、素可增加2受体的表达，防止2受体激动剂作用的2受 体下调2受体激动剂可增强糖皮质激素的抗炎作用Barnes PJ. Scientific rationale for inhaled combination therapy with long-acting b2-agonists and corticosteroids. Eur Respir J 2002; 19: 182191.激素激素受体抗炎作用支气管扩张作用2-受体激动剂2-受体172021/8/12起效迅速维持时间短与吸入型糖皮质激素（ICS）协同作用速效2受体激动剂：治疗急性支气管痉挛最有效药物沙丁胺醇、特布他林182021/8/12

11、舒张支气管作用维持时间长 协同抗炎的作用特点在慢性持续性喘息治疗中的地位已得到认可与ICS联合用于哮喘的长期控制治疗地位常用药物有福莫特罗和沙美特罗192021/8/12福莫特罗属于速效和长效2受体激动剂起效迅速，作用持续时间长，支气管舒张效应呈剂量依赖性，吸入后 支气管舒张效应是沙丁胺醇的10倍以上吸入后约2-5min起效，2h达效应高峰，作用维持时间为12h左右，是目前惟一的速效、长效选择性2受体激动剂适用于学龄儿童急性和持续性哮喘的治疗及运动性哮喘的预防，可重复给药临床上使用的福莫特罗和ICS的联合制剂为布地奈德/福莫特罗和倍氯米松/福莫特罗，鉴于福莫特罗的速效支气管舒张作用，可根据症状

12、短期内按需使用ICS/福莫特罗联合制剂202021/8/12属于长效2受体激动剂，起效缓慢，作用持续时间长，吸入后约1530min起效，维持时间约12h是沙丁胺醇的衍生物，作用强度在一定范围内呈剂量依赖关系；最大有效剂量为50g/次，每日2次，增加剂量并不能提高疗效，但可增加药物不良反应沙美特罗和ICS的联合制剂为氟替卡松/沙美特罗，主要用于学龄期儿童持续哮喘的控制治疗和运动性哮喘的预防起效慢，不作为哮喘急性发作的缓解治疗药物212021/8/12 目前临床所用2受体激动剂具有较强的受体选择性，但过量或不当使用仍可能导致严重不良反应 使用时 避免不同剂型2受体激动剂的联合使用 在持续高剂量吸入

13、治疗时，需监测心电图和血清钾离子浓度222021/8/12根据作用起效时间的不同和作用持续时间的不同，抗胆碱能药分为短效与长效两类短效抗胆碱能药（SAMA），为非选择性M受体阻滞剂，其舒张支气管作用比2受体激动剂弱，起效亦较慢，持续时间较为持久常用药物异丙托溴铵：吸入后约1530 min起效，支气管扩张效果达峰时间为6090 min，维持时间约46 h长效抗胆碱能药（LAMA），主要药物为噻托溴铵，为选择性M1、M3受体阻断剂，18岁以下患者不推荐232021/8/12复方异丙托溴铵溶液 组分：含异丙托溴铵0.5毫克（相当于异丙托溴铵一水化物0.522毫克)和硫酸沙丁胺醇3.0毫克（相当于沙丁

14、胺醇碱2.5毫克） 特别应提醒使用者注意的是：勿将本品与其它药品混在同一雾化器中使用242021/8/12需注意，年长儿应用本品时，沙丁胺醇的剂量不足，必要时需考虑补充前者的剂量。 复方异丙托溴铵雾化溶液复方异丙托溴铵雾化溶液(2.5ml/支支)成分成分沙丁胺醇：3.0mg异丙托溴铵：0.5mg使用剂量使用剂量6个月6岁每次1.25ml(相当于沙丁胺醇1.25mg)612岁每次1.252.5ml(相当于沙丁胺醇1.252.5mg)12岁每次2.5ml(相当于沙丁胺醇2.5mg)硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液(2.5ml/支支)沙丁胺醇5mg使用剂量使用剂量18个月12岁每次2

15、.5mg，部分儿童可能需要增至5mg12岁每次2.5 5.0mg需注意，年长儿应用本品时，沙丁胺醇的剂量不足，必要时需考虑补充前者的剂量252021/8/12茶碱类（甲基黄嘌呤类）药物通过抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内cAMP浓度，降低细胞内Ca2+浓度，抑制肥大细胞释放炎症递质等机制，从而兼具舒张支气管、抗炎作用常用剂型 茶碱缓释剂（口服） 短效茶碱（口服、静脉）262021/8/12作为缓解药物用于哮喘急性发作的治疗临床使用较多的为氨茶碱或多索茶碱，有口服和静脉两种制剂茶碱松弛支气管平滑肌的血药浓度低限为10g/ml，1020g/ml为最有效浓度范围，而20g/ml时可引起茶碱毒性反应，

16、40g/ml时可能导致死亡临床应用茶碱类药物治疗哮喘时应个体化给药，进行茶碱血药浓度监测2015年GINA已不推荐茶碱类制剂用于儿童哮喘的缓解治疗价格低廉，在安全剂量范围内，茶碱类药物目前仍是我国治疗哮喘的选择药物之一272021/8/12茶碱的效果与血药浓度密切相关S. Makino,et al. Clinical and Experimental Allergy. 1996; 26(Suppl 2) : 47-54.茶碱的最佳治疗窗20g/ml超安全剂量282021/8/12茶碱缓释剂具有作用维持时间长（1224h）的特点茶碱缓释剂联合ICS吸入治疗可作为哮喘控制治疗的备选方案之一目前国内

17、市场缺乏适用于儿童哮喘控制的茶碱缓释剂用药第1级第2级第3级第4级第5级首选控制用药 低剂量ICS低剂量ICS+LABA中/高剂量ICS+LABA抗IgE抗体备选控制用药低剂量ICSLTRA低剂量茶碱a中剂量ICS低剂量ICS+LTRA低剂量ICS+茶碱高剂量ICS+LTRA高剂量ICS+茶碱+低剂量OCS缓解用药按需使用SABA按需使用SABA或低剂量ICS/福莫特罗 微软用户1是否为ICS？OCS口服激素6 6岁及以上儿童哮喘分级治疗方案岁及以上儿童哮喘分级治疗方案292021/8/12吸入给药 急性喘息首选给药方法 喷射雾化 压力定量气雾剂（pMDI） 储雾罐 干粉吸入剂非吸入给药 轻中

18、度喘息 口服 透皮贴剂 重症喘息 静脉302021/8/12儿科临床常见呼吸道疾病支气管舒张剂治疗方案的推荐意见312021/8/12急性发作期 SABA是目前最有效的缓解气道痉挛药物，是儿童急性哮喘发作的首选药物，如具备雾化给药条件，雾化吸入应为首选，目前临床上可选用沙丁胺醇或特布他林雾化溶液雾化吸入 SAMA雾化吸入治疗不做首选，仅在SABA单药治疗效果不佳时，再考虑联合SAMA雾化吸入治疗 硫酸镁、短效茶碱：适于中重度哮喘儿童且已合理使用上述药物疗效不佳者， 2014版GINA未推荐静脉氨茶碱或茶碱用于哮喘急性发作的治疗缓解期及慢性持续期 任何控制治疗级别的哮喘患儿在控制治疗基础上均可按

19、需使用SABA以缓解症状。对需要第3级或以上级别治疗的哮喘儿童（5岁以上），可以采用低剂量ICS与速效LABA联合制剂作为控制治疗和按需缓解治疗的药物选择322021/8/12修订后GINA对不同药物的推荐级别SABA 首选 吸入型SABA 有效地快速改善哮喘的症状（证据水平 A） 按需使用 缓解症状首选SAMA重度发作时联合使用 不作为一线用药 重度急性发作或SABA疗效不佳时 附加药物茶碱 不推荐 疗效和安全性均较差 静脉制剂不推荐用于哮喘急性加重期的治疗 口服制剂不作为12岁以下儿童哮喘的长期控制用药332021/8/12 诊断：试验性治疗1-2周 急性期治疗： 气雾剂吸入或口服药物治疗

20、，剂量与典型哮喘相同 长期控制：联合用药342021/8/12 有哮喘高危因素（哮喘家族史或个人史） 早产 有肺部疾病史的毛细支气管炎患儿 重症患儿 可试用支气管舒张剂，然后观察临床效果 如用药后无改善，则考虑停用申昆玲, 等. 临床儿科杂志. 2015;33(4):373-379.352021/8/12 雾化吸入支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌、降低气道阻力、改善通气功能， 用于治疗支气管肺发育不良（BPD）喘息症状362021/8/128例呼吸机依赖性严重BPD患儿，平均年龄13.03.2周，皮下注射5 g/kg特布他林，分别测定第30、60分钟时的肺顺应性、肺阻力等指标动态肺顺应性(ml/

21、CmH2o)系列 1, 0, 2.1系列 1, 30, 2.86系列 1, 60, 2.9101234503060时间（分钟）P0.001P0.001特布他林对动态肺顺应性的作用特布他林对平均肺阻力的作用平均肺阻力的下降(%)系列 1, 30, -23%系列 1, 60, -26.10%-30%-20%3060时间（分钟）P0.05P0.025结论：特布他林显著改善严重BPD患儿的肺呼吸力学特性Sosulski R,et al. Pediatr Pulmonol. 1986 Sep-Oct;2(5):269-73372021/8/12对有反复喘息病史，或哮喘预测指数阳性的患儿，可以使用支气管舒

22、张剂，同时建议给予抗哮喘药物规范治疗对无反复咳喘病史，但喘息症状重的患儿，也可以试用支气管舒张剂，如有效，可重复应用；如果症状无改善，则停用肺炎出现喘息症状，在2014年WHO发布的儿童疾病综合管理中提到，对2个月5岁诊断为肺炎的儿童，如有喘息，可以吸入速效支气管舒张剂，有效则可继续应用World Health Organization. Integrated management of childhood illness. Chart bookletEB/OL. 2014382021/8/121000倍 支气管舒张试验是通过给予支气管舒张剂，观测用药前后第1秒用力呼气容积（FEV1）等的变化

23、来判断气流受限可逆性的方法 沙丁胺醇；特布他林；抗胆碱能药物在支气管舒张试验中应用 在诱导痰试验开始之前1015min，或 检测之后吸入SABA，或 在检测中吸入高渗盐水和SABA的混合液，以保证操作的安全性在痰液诱导中的应用392021/8/12支气管舒张剂在儿科呼吸道常见疾病管理中具有重要地位，吸入性速效2受体激动剂是治疗任何年龄儿童喘息，尤其是急性喘息发作的首要选择沙丁胺醇、特布他林对2受体的选择是缓解喘息的一线用药，后者支气管舒张作用时间更长，心血管副作用相对少与SABA相比，SAMA起效慢、支气管舒张作用弱，不作首选，仅在SABA单药治疗效果不佳时，再作为联合用药，雾化吸入考虑到有效

24、性和安全性，茶碱仅用年长儿童中重度哮喘长期控制，及急性发作使用上述药物疗效不佳者402021/8/12封底412021/8/12u9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。22.6.2122.6.21Tuesday, June 21, 2022u10、低头要有勇气，抬头要有低气。20:45:2320:45:2320:456/21/2022 8:45:23 PMu11、人总是珍惜为得到。22.6.2120:45:2320:45Jun-2221-Jun-22u12、人乱于心，不宽余请。20:45:2320:45:2320:45Tuesday, June 21, 2022u13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。22.6.2122.6.2120:45:2320:45