发热患者的鉴别诊断和处理

1、发热门诊患者的鉴别诊断和处理中山大学附属第一医院急诊科主任 廖晓星 教授SARS：流行病学特征l与发病者有密切接触史，或属受传染的群体发病者之一，或有明确他人的证据。l发病前2 周内曾到过或居住于报告有传染性非典型肺炎病人出现继发感染疫情的区域 SARS：临床表现l起病急，以发热为首发症状，体温一般38，偶有畏寒，可伴有头痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻；常无上呼吸道卡他症状；可有咳嗽，多为干咳、少痰，偶有血丝痰；可有胸闷、严重者出现呼吸加速，气促，或明显呼吸窘迫。肺部体征不明显，部分病人可闻少许湿罗音，或有肺实变体征。l注意：有少数病人不以发热为首发症状，尤其是有近期手术史或有基础疾病的病人 SAR

2、S：实验室检查l外周血白细胞计数一般不升高，或降低；常有淋巴细胞计数减少SARS：影像学检查l肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变，部分病人进展迅速，呈大片状阴影；常为多叶或双侧改变，阴影吸收消散较慢；肺部阴影与症状体征可不一致。若检查结果阴性，12天后应予复查。 对症治疗，抗病毒药物治疗，激素治疗等。对症治疗，抗病毒药物治疗，激素治疗等。 流行性感冒：流行病学特征l冬春季节高发、传播快，通过空气飞沫传播，病人是主要传染源。l潜伏期13天，在潜伏期末即有传染性，病初23天传染性最强。l暴发流行时期常有先学生后居民的特点，学龄前儿童和老年人常并发肺炎。 流行性感冒：临床表现（1）l

3、起病急，常以高热起病，全身症状较重而呼吸道症状相对轻，表现为头痛、乏力、全身酸痛。体温可达3940，23天后热退，但鼻塞、流涕、咽痛、干咳症状转为显著，可有血丝痰，继发细菌感染者转为脓性，部分病人可出现呼吸困难、发绀。流行性感冒：临床表现（2）l少数病人可有鼻出血、纳差、恶心、便秘或腹泻等轻度消化道症状。体检呈急性病容，面颊潮红，眼结膜轻度充血和眼球压痛，咽充血，口腔粘膜可有疱疹，肺部听诊很少有湿性罗音。流行性感冒：实验室检查l白细胞正常、减少或略有增加，淋巴细胞比例可增加 流行性感冒：影像学检查l病初可见沿肺门向周边走向的炎症浸润，以后出现节段性均匀片状影，常分布于多个肺野，晚期则呈融合改变

4、，多集中于肺野的内中带类似肺水肿表现。 普通感冒：流行病学特征l普通感冒是一组四季散发的上呼吸道急性自限性病毒感染性疾病，成人和儿童平均每年发生24次和68次。l通过空气、飞沫和直接接触病人和呼吸道分泌物传播。l人群密度较大而空气流通差的地方易于集聚发生。吸烟者病情相对较重。普通感冒：临床表现（1）l起初症状在接触病人后2472小时后出现，可表现为打喷嚏、流清涕、鼻分泌物增加，鼻粘膜充血水肿而出现鼻塞、并出现头痛，全身乏力、肌肉酸痛等全身症状。普通感冒：临床表现（2）l成人发热少见，但婴幼儿和儿童常可出现高热。有时可出现耳衮 、鼓膜充血，流泪怕光、眼睑肿胀、咽痛、咽后壁充血红肿。后期可出现频繁

5、干咳、儿童可出现喘鸣。普通感冒：实验室检查l外周血白细胞正常或减少或轻度增高，伴或不伴血小板减少 。普通感冒：影像学检查l大部分病人无异常胸部影像学的表现。少数继发细菌感染者出现肺病部浸润 细菌性肺炎： 流行病学特征l占成人各类肺炎的80%，引起社区获得性肺炎和主要细菌是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和他莫拉菌。医院获得性肺炎或老年人及有基础疾病和人革兰阴性菌感染增多。l细菌性肺炎一般没有传染性，全年散发，多发生于流感、上呼吸道感染后及淋雨、酗酒等免疫力低下时。细菌性肺炎： 临床表现（1）l发热起病，体温大多在38以上，伴有咳嗽、咳痰。早期为干咳，渐转为脓性痰，痰血少见，部分病人伴有胸痛，下叶落归根

6、肺炎时可放射至肩部或腹部。细菌性肺炎： 临床表现（2）l全身症状可出现头痛、肌肉酸痛、乏力。恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状少见。肺功能差者或重症患者可出现气急、发绀，部分病人甚至可出现 中毒性休克。l早期胸部体检可无异常，肺链球菌肺炎可出现口唇疱疹，肺炎发生部位常可听到湿性罗音。细菌性肺炎：实验室检查l白细胞计数大多升高，老年体弱者可不增高，但中性粒细胞比例增多 细菌性肺炎：影像学检查l典型的细菌性肺炎表现为叶或段的实变或大片渗出性阴影，可以伴有胸腔积液。吸入性肺炎和金黄色葡萄球菌肺炎可出现空洞。其它病毒性肺炎：流行病学特征(1)l包括腺病毒、鼻病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒等。l在艾滋病和其它

7、免疫抑制宿主可发生细胞病毒引起的肺炎。 其它病毒性肺炎：流行病学特征(2)l多发于冬春季节，可散发流行或于密集人群中暴发流行。在社区获得性肺炎中占515%。成人少见，多见于儿童，人与人之间通过飞沫传播 ，主要由上呼吸道病毒感染向下蔓延所至。其它病毒性肺炎：临床表现l一般有上呼吸道感染的症状和全身症状：发热、头痛、乏力、肌肉酸痛及卡他症状。咳嗽一般较为剧烈，以干咳为主，少量粘痰或血丝痰。l儿童起病急，可有高热、气促，部分可出现喘鸣。免疫力低下患者症状较为严重，可迅速出现呼吸困难。l一般成人很少出现湿性罗音，部分儿童可以听到哮鸣音。重症可出现发绀和实变体征。其它病毒性肺炎：实验室检查l白细胞减少、

8、淋巴细胞相对增多 。其它病毒性肺炎：影像学检查l肺部以间质改变为主，也可有斑点状、片状或均匀的渗出性阴影。l可双侧同时出现，也可单侧多叶段发病，偶有胸腔积液。l在免疫抑制宿主可出现弥漫性浸润，进展迅速，出现两肺广泛磨玻璃样改变 。 真菌性肺炎：流行病学特征l真菌为机会致病菌，在宿主免疫力低下时致病，如：接受类固醇和免疫抑制剂治疗、白细胞低下、艾滋病、氮质血症、糖尿病、支气管扩张、结核空洞、淋巴瘤、白血病或烧伤病人。l在具有免疫能力的病人中，伴有肺炎和败血症的弥散性真菌病少见，而且肺部病变发展缓慢。真菌性肺炎：临床表现l具有免疫力病人的全身性真菌病表现为典型的慢性过程。l症状都比较轻，但可发生发

9、热、塞战，盗汗，厌食，体重减轻，全身不适以及抑郁等。l肺部表现可以有咳嗽，咯血，粘液痰，部分病人可以有喘息。查体一般少有阳性体征。伴有空洞病人可以有空腔的体征，部分病人可以听到湿性罗音和哮鸣音。真菌性肺炎：实验室检查l原来没有白细胞减少的病人白细胞正常，部分病例要出现嗜酸性粒细胞增多 。真菌性肺炎：影像学检查l多数为两肺野散在斑片状阴影，以中下肺 为主，亦可灶性斑片状阴影或大叶性改变，中间可以有空洞，部分表现为肺野内单一薄壁空洞，边缘清楚。典型曲菌感染为空洞内新月状改变。 支原体肺炎：流行病学特征l肺炎支原体是引起人类社区获得性肺炎的重要病原体，占所有社区获得性肺炎病原体的530%，也可引起咽

10、炎和支气管炎。它由口、鼻分泌物经空气传播，引起散发和小流行的呼吸道感染，秋冬季较多，主要见于儿童和青少年，现在发现在成人中亦非少见。潜伏期728天。支原体肺炎：临床表现（1）l起初有数天到一周的无症状期，继而乏力、头痛、咽痛、肌肉酸痛，咳嗽明显，为发作性干咳，夜间为重，也可产生脓痰，一般为中等度发热，也可以不发热。可伴有鼻窦和耳部的疼痛。l体征与病人的主诉不成比例。支原体肺炎：临床表现（2）l部分病人咽部和鼓膜充血，颈淋巴结可肿大。少数病例有斑丘疹、红斑或唇疱疹。约在半数病人可闻及干性或湿性罗音。支原体肺炎：实验室检查l白细胞正常或增高，血沉增快，50%病人冷凝集试验阳性。 支原体肺炎：影像学

11、检查l从微小病变到广泛实变都有可能。最常见的是支气管周围的肺炎，局限于下叶的片状实变浸润影，可伴有间质改变，也可以呈多叶段分布。l其它尚有节段性不张、结节状浸润和肺 门淋巴结肿大，210%的病人可以出现少量的胸腔积液。 衣原体肺炎：流行病学特征（1）l肺炎衣原体感染四季均可流行，流行时间可长达58个月。人类是肺炎衣原体的唯一宿主，无症状携带状态和长期的微生物排泌有助于其传播。衣原体肺炎：流行病学特征（2）l学龄前儿童肺炎衣原体IgG抗体阳性率低，10岁以后迅速增高直至中年，成年人IgG阳性率可达50%以上，老年人阳性率可达75%，估计成人再感染率很高。衣原体肺炎：临床表现（1）l肺炎衣原体肺炎

12、症状可轻可重，初起为上呼吸 道感染的症状如咽痛、声嘶、流涕和与此相应和咽炎、喉炎及鼻窦炎，其中以咽痛最为常见，14周后出现肺炎，表现为发热和咳嗽，咳嗽以干咳为主，体检可发现干湿罗音。衣原体肺炎：临床表现（2）l病程较长，可出现持续的咳嗽和不适，有些病人可出现喘鸣和诱发哮喘，病程甚至长达几月。一般来说老年人病情较重，可同时合并肺炎链球菌感染。衣原体肺炎：实验室检查l白细胞正常或增高，可出现血沉增快、C反应蛋白增高 。衣原体肺炎：影像学检查l无特异性，单侧下叶肺部的片状阴影和网状浸润为最常见表现，也可出现叶的大片阴影类似典型的细菌性肺炎，严重者呈广泛双侧肺炎。有些可出现胸腔积液。军团菌肺炎：流行病

13、学特征l该菌存在于水和土壤中，常经供水系统、空调和雾化吸入而被吸入，引起呼吸道感染，亦可呈小的暴发流行。中老年人以及有慢性心、肺、肾病、糖尿病、血液病、恶性肿瘤、艾滋病或接受免疫抑制剂治疗者易发本病。l起病缓慢，也有经210天潜伏期而急骤发病。军团菌肺炎：临床表现（1）l起病表现为乏力、肌痛、头痛和高热寒战，有20%患者可有相对缓脉。痰量少，粘性，可带血，但一般不呈脓性。也可有恶心、呕吐和水样腹泻。军团菌肺炎：临床表现（2）l严重者有神经精神症状。如感觉迟钝、谵妄。重者可有气急、呼吸困难。病死率约为15%。年龄大、有免疫低下等疾病者病死率高，主要死于呼吸衰竭、休克与急性肾功能衰竭。军团菌肺炎：

14、实验室检查l血白细胞多超过10. 0109/升，中性粒细胞核左移，可伴有低钠、肾功能损害。 军团菌肺炎：影像学检查lX线显示肺炎早期为外周性斑片状肺泡内浸润，继而肺 实变，下叶较多见，单侧或双侧，病变进展迅速，还伴有胸腔积液。 禽流感：流行病学特征l常有大量家禽、飞鸟病死为先兆，病人常有家禽、飞鸟密切接触史，通过飞沫及胃肠道传播。也能在哺乳动物中引起暴发流行，是一种人、畜、禽共患的病毒性传染病。人与人之间传播几率较小。禽流感：临床表现（1）l潜伏期一般在7天以内，急性起病，早期表现类似普通流感，主要为发热、流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、全身不适。l部分患者可有恶心、腹痛、腹泻稀水样便等到消化道

15、症状。体温大多持续在39以上，热程度17天，一般23天。禽流感：临床表现（2）l少数患者病情发展迅速，出现进行性肺炎、急性窘迫综合征、肺 出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾功能衰竭、败血症休克及Reye综合征等到多种度发症而死亡。禽流感：实验室检查l血白细胞计数2.018.3109/升，淋巴细胞大多降低，血小板正常。部分患者ALT升高 。禽流感：影像学检查l半数患者胸部X线摄像显示单侧或双侧肺炎，少数伴胸腔积液。 流行性出血热：流行病学特征l多发生在集体居住的工棚及野营账篷中。国内疫区有河湖低洼地、林间湿地和水网稻田等处，以前者为最多。l我国流行季节在春夏季（56月）和秋冬季（1012月）。除季

16、节性流行外，一年四季均可散发。l鼠类是传染源，本病多见于青壮年，儿童发病者极少见。流行性出血热：临床表现（1）l潜伏期839天，一般为2周。部分有前驱症状，表现为上呼吸道卡他症状或胃肠道功能失调。l临床分为发热期、低血压期、少尿期、多尿期、恢复期等五期，但可以有交叉重叠。流行性出血热：临床表现（2）l发热期起病急骤，畏寒、发热、头痛、腰痛、眼眶痛、羞明、视力模糊、口渴、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。 流行性出血热（3）l发病后体温急骤上升，一般在3940之间，热型以弛张型为多，颜面及眼眶区有明显充血，似酒醉貌。上胸部潮红，环结膜水肿、充血，有出血点或出血斑，软腭、腋下可见散在针尖大小的出血点，有时

17、呈条索状或抓痕样。肋椎角有叩痛。流行性出血热：实验室检查l血白细胞总数增高，分类中淋巴细胞增多，并有异常淋巴细胞，血小板数下降。尿检有蛋白、红细胞、白细胞、管型等。流行性出血热：影像学检查l早期没有改变，出血严重时可出现弥漫性渗出性改变。少尿期可有肺水肿表现。 艾滋病合并肺部感染： 流行病学特征l一般有吸毒或不洁性生活史、输血史。易反复发生各种部位的感染。散发，无季节性，无集聚倾向，一般不通过呼吸道传播。l除肺部感染外，也易于发生其它部位的感染。一般以胞内病原菌感染常见，如真菌、原虫、病毒、分支杆菌、胞内感染细菌（如军团菌等）。 艾滋病合并肺部感染：临床表现(1)l以咳嗽、呼吸困难和发热最为常

18、见。咳嗽可以有干咳、也可有脓痰，因病原体不一而表现不同。感染严重时可出现持续高热、气急发绀。l伴或不伴盗汗、乏力、厌食及体重下降；部分病人有慢性腹泻、腹痛等。艾滋病合并肺部感染：临床表现(2)l严重贫血也是一个特点，偶见关节炎、皮肤损伤和眼内炎，还可出现中枢神经系统症状，可在肝、脾、腹部淋巴结形成局限性感染。艾滋病合并肺部感染： 实验室检查l血白细胞计数较基础值升高（因HIV感染者其WBC基础什低于正常值），伴核左移 艾滋病合并肺部感染： 影像学检查l因感染病原体的不同而表现不同，可表现为局限性、叶性或弥漫性渗出性改变，也可以表现为弥漫性的结节状改变、网织状间质性改变，可以有空洞、胸腔积液和纵隔肺门淋巴结肿大。 肺结核：流行病学特征（1）l全年散发、无季节性、与结核病人密切接触者，或新进城市的民工、居住条件差的人易感。l一般好发于青年女性，但80年代后结核病发病年龄后移，老年结核病人增多。肺结核：流行病学特征（2）l患有与结核有关的疾病如糖尿病、矽肺、肛瘘、胃切除、慢性肾功能不钱、血液透析者，免疫抑制剂使用者，免疫缺陷病毒感染者是高危人群。肺结核：临床表现（1）l咳嗽和咯痰是最常见的呼吸道症状，痰可以是粘液性、脓性和血痰，结核病的痰血差别很大，从痰中少量带血到突然大量咯血，其它呼吸道症状如胸痛、气急、喘鸣均可在肺 结核病人出现。肺结核