张湘课件-老年高血压相关心力衰竭药物治疗选择

1、上上 海海 市市 浦浦 东东 新新 区区Shanghai Pudong New Area Zhoupu Hospital医学拓展部老年高血压相关心力衰竭及药物治疗上海市周浦医院老年医学科上海市周浦医院老年医学科 张湘张湘上上 海海 市市 浦浦 东东 新新 区区Shanghai Pudong New Area Zhoupu Hospital医学拓展部内容提要12345老年人的特点 流行病学现状病理生理学临床表现及特征治疗策略及药物选择上上 海海 市市 浦浦 东东 新新 区区Shanghai Pudong New Area Zhoupu Hospital医学拓展部老年人的特点上上 海海 市市 浦浦

2、 东东 新新 区区Shanghai Pudong New Area Zhoupu Hospital医学拓展部老年的界定 西方国家西方国家 6565岁；我国岁；我国6060岁。岁。 80 80岁以上属于老老年。岁以上属于老老年。 文献提法并不统一，如年轻老年、文献提法并不统一，如年轻老年、中年老年、老老年、长寿老年。时间划分中年老年、老老年、长寿老年。时间划分也不完全清晰。因此可能影响老年和老老也不完全清晰。因此可能影响老年和老老年疾病的分析结果年疾病的分析结果 我们遵循上述界定，又不能过于死我们遵循上述界定，又不能过于死板板上上 海海 市市 浦浦 东东 新新 区区Shanghai Pudong

3、 New Area Zhoupu Hospital医学拓展部 上上 海海 市市 浦浦 东东 新新 区区Shanghai Pudong New Area Zhoupu Hospital医学拓展部 “健康健康”老年人，其休息时心排出量已较年轻人明老年人，其休息时心排出量已较年轻人明显降低。老年人属低排血量型，心脏储备功能差显降低。老年人属低排血量型，心脏储备功能差!上上 海海 市市 浦浦 东东 新新 区区Shanghai Pudong New Area Zhoupu Hospital医学拓展部上上 海海 市市 浦浦 东东 新新 区区Shanghai Pudong New Area Zhoupu H

4、ospital医学拓展部流行病学现状上上 海海 市市 浦浦 东东 新新 区区Shanghai Pudong New Area Zhoupu Hospital医学拓展部高血压患病率随着年龄增长而增加Framingham心脏研究45%EF45%）上上 海海 市市 浦浦 东东 新新 区区Shanghai Pudong New Area Zhoupu Hospital医学拓展部老年高血压并发心力衰竭的临床特征（三） 症状十分不典型症状十分不典型, ,不具有特异性。不具有特异性。 老年高血压患者出现：老年高血压患者出现： 主诉呼吸困难、气短表现较轻！但可有咳主诉呼吸困难、气短表现较轻！但可有咳嗽、乏力、

5、头晕。嗽、乏力、头晕。 观检查呼吸急促、肺部啰音、血压升高观检查呼吸急促、肺部啰音、血压升高 老老年更无法用气短或疲劳来区别心衰老老年更无法用气短或疲劳来区别心衰的性质的性质 易误诊误治！易误诊误治！上上 海海 市市 浦浦 东东 新新 区区Shanghai Pudong New Area Zhoupu Hospital医学拓展部老年高血压并发心力衰竭的临床特征（四） 合并症多，全身状态差合并症多，全身状态差： 胃肠功能紊乱，营养障碍胃肠功能紊乱，营养障碍 出入量不平衡出入量不平衡水钠潴留、电解质紊水钠潴留、电解质紊乱乱 精神和心理障碍（抑郁或焦虑）精神和心理障碍（抑郁或焦虑）、血血管性痴呆管性

6、痴呆上上 海海 市市 浦浦 东东 新新 区区Shanghai Pudong New Area Zhoupu Hospital医学拓展部高血压并发心力衰竭的临床特征（五） 药物治疗难点多，只能参照高血压和心力药物治疗难点多，只能参照高血压和心力衰竭成人循证医学和指南衰竭成人循证医学和指南故而应个体化、故而应个体化、慎重化慎重化 具体患者具体患者受体阻滞剂、血管紧张素受体受体阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂等拮抗剂等可能可能应用受限应用受限上上 海海 市市 浦浦 东东 新新 区区Shanghai Pudong New Area Zhoupu Hospital医学拓展部治疗策略及药物选择上上 海海 市市

7、 浦浦 东东 新新 区区Shanghai Pudong New Area Zhoupu Hospital医学拓展部1700180019002000DiagnosisMercurialdiureticsLoopdiureticsACEIARBs-BlockersYear1783年年William Withering确认洋地黄能治疗确认洋地黄能治疗水肿，是草药活成分水肿，是草药活成分血管扩张剂强心剂心力衰竭治疗的发展历程心力衰竭治疗的发展历程上上 海海 市市 浦浦 东东 新新 区区Shanghai Pudong New Area Zhoupu Hospital医学拓展部心衰标准治疗药物的演变 传统

8、的心衰常规治疗：强心、利尿、扩血传统的心衰常规治疗：强心、利尿、扩血管管 以神经内分泌拮抗剂为主的新的以神经内分泌拮抗剂为主的新的“常规治常规治疗疗”或或“标准治疗标准治疗” ：ACEI/ARBACEI/ARB、 受体受体阻滞剂、利尿剂阻滞剂、利尿剂( (有时加用地高辛有时加用地高辛) )中华心血管病杂志，中华心血管病杂志，20022002年年1 1月第月第3030卷第卷第1 1期：期：1 1上上 海海 市市 浦浦 东东 新新 区区Shanghai Pudong New Area Zhoupu Hospital医学拓展部当代治疗：神经内分泌调节、心脏同步化-巨大成功Mudd J O, Kass

9、 D A. Nature. 2008; 451(7181):919- 928. . 拮抗拮抗RASRAS系统可降低心力衰竭死亡率系统可降低心力衰竭死亡率25-30%25-30% -Blocker-Blocker可降低心力衰竭死亡率可降低心力衰竭死亡率30-40%30-40% CRTCRT、 CRT-DCRT-D可降低心力衰竭死亡率可降低心力衰竭死亡率30%30%上上 海海 市市 浦浦 东东 新新 区区Shanghai Pudong New Area Zhoupu Hospital医学拓展部老年高血压并发心衰的治疗策略 兼顾心力衰竭和高血压指南和老年人专兼顾心力衰竭和高血压指南和老年人专家共识的

10、原则，结合具体年龄（老年早期或老老家共识的原则，结合具体年龄（老年早期或老老年期甚至长寿期）、全身及其他靶器官状态和预年期甚至长寿期）、全身及其他靶器官状态和预后评估后评估-治疗用药治疗用药个体化个体化 综合治疗综合治疗十分重要，包括生活方式调节十分重要，包括生活方式调节和心理治疗和心理治疗上上 海海 市市 浦浦 东东 新新 区区Shanghai Pudong New Area Zhoupu Hospital医学拓展部 药物治疗选择 老年人降压的目标 根据现有的高血压指南和老年高血压合并心力衰竭的临床根据现有的高血压指南和老年高血压合并心力衰竭的临床试验（我国高血压防治指南、试验（我国高血压防

11、治指南、WHO/WHO/国际高血压学会高血压国际高血压学会高血压防治指南、防治指南、JNC7JNC7、老年高血压诊断与治疗专家共识、高龄、老年高血压诊断与治疗专家共识、高龄高血压患者降压治疗研究高血压患者降压治疗研究-HYVET-HYVET等）等） 老年老年6060岁血压控制目标岁血压控制目标130/80mm Hg130/80mm Hg 高龄老老年高龄老老年 8080岁应岁应 150/80mm Hg150/80mm Hg 单纯收缩期高血压患者舒张压单纯收缩期高血压患者舒张压 70mm Hg70mm Hg（J J型曲线）型曲线）上上 海海 市市 浦浦 东东 新新 区区Shanghai Pudon

12、g New Area Zhoupu Hospital医学拓展部心衰治疗药物上上 海海 市市 浦浦 东东 新新 区区Shanghai Pudong New Area Zhoupu Hospital医学拓展部根据指南的药物选择（一）老年高血压相关心力衰竭若为单纯收缩期高血老年高血压相关心力衰竭若为单纯收缩期高血压射血分数正常心力衰竭（舒张功能衰竭）压射血分数正常心力衰竭（舒张功能衰竭） 利尿剂利尿剂 血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI） 血管紧张素血管紧张素2 2受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARB)ARB) -受体阻滞剂受体阻滞剂 缓解静脉充血，增加运动耐量。降压治疗达标

13、，促进左缓解静脉充血，增加运动耐量。降压治疗达标，促进左心室肥厚消退。降低心率，改善冠状动脉灌注，减少心肌心室肥厚消退。降低心率，改善冠状动脉灌注，减少心肌耗氧。根据老年特点，药物应该小剂量开始滴定。耗氧。根据老年特点，药物应该小剂量开始滴定。 尚缺少充分循证医学根据，主要针对生理异常和原始病因！尚缺少充分循证医学根据，主要针对生理异常和原始病因！上上 海海 市市 浦浦 东东 新新 区区Shanghai Pudong New Area Zhoupu Hospital医学拓展部HFNEF/ HFPEF治疗要点 积极控制血压达标积极控制血压达标 控制房颤心率和节律控制房颤心率和节律 应用利尿剂应用

14、利尿剂: :以缓解肺瘀血和外周水肿以缓解肺瘀血和外周水肿 血运重建治疗血运重建治疗: :适用于冠心病伴有症状的或适用于冠心病伴有症状的或可证实的心肌缺血患者可证实的心肌缺血患者 逆转左室肥厚，改善舒张功能：可应用逆转左室肥厚，改善舒张功能：可应用ACEIACEI、ARBARB、受体阻滞剂等。受体阻滞剂等。不推荐应用地高不推荐应用地高辛辛 如同时有收缩性心衰，以治疗后者为主如同时有收缩性心衰，以治疗后者为主 上上 海海 市市 浦浦 东东 新新 区区Shanghai Pudong New Area Zhoupu Hospital医学拓展部HFNEFHFNEF初始治疗 利尿剂利尿剂: : 小心少量应

15、用，过多引起严重低小心少量应用，过多引起严重低血压。血压。 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 呋塞米呋塞米 急性或慢性急性发作急性或慢性急性发作 静脉利尿剂静脉利尿剂 给氧、硝酸甘油给氧、硝酸甘油 高龄和衰弱或合并呼吸道、中枢疾患高龄和衰弱或合并呼吸道、中枢疾患禁禁 用，至少慎用吗啡用，至少慎用吗啡上上 海海 市市 浦浦 东东 新新 区区Shanghai Pudong New Area Zhoupu Hospital医学拓展部HFNEFHFNEF长期治疗及循证医学证据 ACEIACEI类：如依那普利、贝那普利、福辛普利、类：如依那普利、贝那普利、福辛普利、雷米普利、培多普利等雷米普利、培多普利等ARBARB类

16、：缬沙坦、坎地沙坦类：缬沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦厄贝沙坦等等受体阻滞剂：比索洛尔、美托洛尔、卡维受体阻滞剂：比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛等地洛等 治疗舒张性心衰的随机临床研究较少，如治疗舒张性心衰的随机临床研究较少，如VALIDD, VALIDD, PEP-CHFPEP-CHF，CHARM CHARM 和和 I-PRESERVE I-PRESERVE研究研究等等上上 海海 市市 浦浦 东东 新新 区区Shanghai Pudong New Area Zhoupu Hospital医学拓展部根据指南的药物选择（二） 老年高血压相关心力衰竭若为高血压老年高血压相关心力衰竭若为高血压射血分数降低心力

17、衰竭为主（收缩功射血分数降低心力衰竭为主（收缩功能衰竭）能衰竭） 无症状无症状-ACEI-ACEI或或ARBARB、受体阻滞剂受体阻滞剂 有有症状症状- - 利尿剂是基础，利尿剂是基础，ACEIACEI或或ARBARB、受体阻受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、（地高辛）滞剂、醛固酮拮抗剂、（地高辛） 合并疾病的治疗合并疾病的治疗循证医学证据较多！循证医学证据较多！上上 海海 市市 浦浦 东东 新新 区区Shanghai Pudong New Area Zhoupu Hospital医学拓展部HFREF治疗：循证医学 CIBIS、COPERNICUS、MERIT-HF、CIBIS （ 受体阻滞剂受体阻滞

18、剂） CONSENSUS 、 SOLVE-Treatment 、ATLAS ELIITE-2 、CHARM 、Val-HeFT （ACEI/ARB) RALESRALES、EPHESUSEPHESUS（醛固酮受体拮抗剂）（醛固酮受体拮抗剂） DIGDIG（地高辛）（地高辛）上上 海海 市市 浦浦 东东 新新 区区Shanghai Pudong New Area Zhoupu Hospital医学拓展部老年和老老年HFREFHFREF参照指南 收缩收缩功能衰竭功能衰竭特别是老老年缺少治疗方面特别是老老年缺少治疗方面循证医学资料循证医学资料。HYVETHYVET等为非等为非C C、D D期结果。期

19、结果。目前只有小规模观察，结合指南可作个体目前只有小规模观察，结合指南可作个体化参考！化参考！ 基础治疗基础治疗-利尿剂利尿剂 生物学治疗生物学治疗-ACEI/ARB-ACEI/ARB、受体阻滞剂、受体阻滞剂、（醛固酮受体拮抗剂）（醛固酮受体拮抗剂）-基石基石 辅助治疗辅助治疗-地高辛地高辛上上 海海 市市 浦浦 东东 新新 区区Shanghai Pudong New Area Zhoupu Hospital医学拓展部关注老老年高血压心衰的治疗缺少A A类研究 高龄老人代偿能力极差，其他脏器功能同样降低，高龄老人代偿能力极差，其他脏器功能同样降低，营养及水和电解质、酸碱平衡容易扰动，药物治营养

20、及水和电解质、酸碱平衡容易扰动，药物治疗需要谨慎选择应用，临床试验不能一概通用这疗需要谨慎选择应用，临床试验不能一概通用这部分老人！部分老人！ 慎用钙拮抗剂！慎用钙拮抗剂！ 根据指南原则初始小剂量应用利尿剂、根据指南原则初始小剂量应用利尿剂、ACEIACEI或或ARBARB、受体阻滞剂、地高辛、醛固酮受体拮抗剂等受体阻滞剂、地高辛、醛固酮受体拮抗剂等 注意防止或减少和其他药物的相互作用注意防止或减少和其他药物的相互作用 密切监测肝肾功能，选择影响小的药物（如肝肾密切监测肝肾功能，选择影响小的药物（如肝肾双通道双通道ACEI-ACEI-福辛普利等）上上 海海 市市 浦浦 东东 新新 区区Shan

21、ghai Pudong New Area Zhoupu Hospital医学拓展部老老年急、慢性心衰治疗注意点 根据指南、专家共识和小规模研究，药物根据指南、专家共识和小规模研究，药物治疗种类无差别，更小剂量开始，不能达治疗种类无差别，更小剂量开始，不能达到成年人的靶剂量到成年人的靶剂量 个体化。如低血压、低心率、低心排血量个体化。如低血压、低心率、低心排血量不能强求加用不能强求加用ACEI/ARBACEI/ARB、受体阻滞剂受体阻滞剂 保证治疗基础上用药合理、精炼，注意对保证治疗基础上用药合理、精炼，注意对肝肾功能和造血系统的损害或加重肝肾功能和造血系统的损害或加重上上 海海 市市 浦浦 东

22、东 新新 区区Shanghai Pudong New Area Zhoupu Hospital医学拓展部老老年急、慢性心衰治疗注意点 顾及感染、营养、体液平衡顾及感染、营养、体液平衡、冠心病、冠心病和其和其他靶器官损害治疗非常重要他靶器官损害治疗非常重要。给以相应药。给以相应药物防治物防治 长期治疗依从性问题，特别是认知障碍患长期治疗依从性问题，特别是认知障碍患者的心理疏导和家属工作者的心理疏导和家属工作， 推广有临床证据的推广有临床证据的长效单片复方制剂长效单片复方制剂，如，如ACEIACEI或或ARBARB与利尿剂与利尿剂；ACEIACEI或或ARBARB与钙拮抗与钙拮抗剂剂。应用简单，增

23、加依。应用简单，增加依从性从性上上 海海 市市 浦浦 东东 新新 区区Shanghai Pudong New Area Zhoupu Hospital医学拓展部老老年急、慢性心衰治疗注意点合并用药问题 这类患者不支持这类患者不支持ACEIACEI和和ARBARB联合应用联合应用 应用螺内酯或依普利酮应加应用螺内酯或依普利酮应加襻利尿剂襻利尿剂 钙拮抗剂的地位钙拮抗剂的地位：特别是：特别是HFPEFHFPEF伴高血压突出者伴高血压突出者，仍可较慎重使用仍可较慎重使用氨氯地平氨氯地平（PRAISEPRAISE）或）或非洛地平非洛地平缓释片缓释片（V-V-HeFTHeFT llllll），显示用药的

24、安全性，但），显示用药的安全性，但不提高生存率不提高生存率 有证据表明可联合中药制剂有证据表明可联合中药制剂-如如菧苈强心胶囊等菧苈强心胶囊等上上 海海 市市 浦浦 东东 新新 区区Shanghai Pudong New Area Zhoupu Hospital医学拓展部治疗高血压心力衰竭新药情况 重组人脑利钠肽重组人脑利钠肽rhBNPrhBNP： 奈西立肽奈西立肽 NesiritideNesiritide（新活素）（新活素） 内皮素受体阻滞剂：内皮素受体阻滞剂：Tezosentan 血管加压素受体拮抗剂：血管加压素受体拮抗剂： 托伐普坦托伐普坦 TolvaptanTolvaptan 钙增敏剂：钙增敏剂：左西孟旦左西孟旦 LevosimendanLevosimendan 直接肾素抑制剂：直接肾素抑制剂：阿利吉仑阿利吉仑 A Aliskirenliskiren If If 抑制剂：抑制剂：伊伐布雷定伊伐布雷定 I Ivabradinevabradine上上 海海 市市 浦浦 东东 新新 区区Shanghai Pudong New Area Zhoup