不良事件分析学习教案

1、会计学1不良事件不良事件(shjin)分析分析第一页，共28页。不良不良(bling)事件事件一、定义 医疗安全(不良)事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中, 任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发(yn f)医疗纠纷或医疗事故, 以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件1。任何经验都来源于教训任何经验都来源于教训(jio xun)(jio xun)“但不是来源于自身的教训但不是来源于自身的教训(jio xun)(jio xun)，来，来源于他人。源于他人。”第1页/共27页第二页，共28页。护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预护理不

2、良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他 与患者安全与患者安全(nqun)(nqun)相关的、非正常的护理意外事件相关的、非正常的护理意外事件2-32-3。患者安全。患者安全(nqun)(nqun)是医疗卫生系统最为关注的问题，也是护理管理中的是医疗卫生系统最为关注的问题，也是护理管理中的重要问题。如何提高服务质量，减少医疗护理不良事件已成为重要问题。如何提高服务质量，减少医疗护理不良事件已成

3、为当前医疗卫生服务行业面临的重要课题。当前医疗卫生服务行业面临的重要课题。护理不良(bling)事件分级标准：根据香港特别行政区医事管理局护理不良(bling)事件管理办法中不良(bling)事件分级标准3-5，将护理不良(bling)事件分为0-6级，具体内容如下：第2页/共27页第三页，共28页。护理不良事件护理不良事件(shjin)(shjin)分级分级第3页/共27页第四页，共28页。目 录COMPANY01事件(shjin)经过02原因(yunyn)分析03改进(gijn)措施第4页/共27页第五页，共28页。PART 01事件(shjin)经过第5页/共27页第六页，共28页。患者

4、病情患者病情(bngqng)简介简介36床，患者：高海珍；女性；87岁外伤后意识障碍16小时，于2019-11-30，19:27入院(r yun)诊断：1、创伤性重型颅脑损伤 2、脑挫裂伤 3、呼吸衰竭 4、高血压3级，很高危患者呈嗜睡状态，瞳孔2.5对光反应均灵敏 第6页/共27页第七页，共28页。12-10 20：00因患者高龄，肺功能差，肺炎，予以抗感染、排痰等治疗，多次行气管插管，患者血氧饱和度下降80%。嘴唇出现青紫，呼吸急促，伴有痰音，请麻醉科会诊，行气管插管，并加强吸痰，血氧饱和度未见明显上升，予以地塞米松磷酸钠注射液5mg静脉注射，多索茶碱葡萄糖注射液0.3g 应用输液泵输入，

5、并行呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度逐渐好转，于2019-12-11 15时行呼吸机撤机训练，患者呼吸平稳，血氧波动良好。16时因交接班过程中，松解约束带，由于患者精神处于烦躁，谵妄状态，加上气管插管气囊未充盈、固定不到位，先是(xin.shi)松弛脱落，护士未能及时约束患者，导致自行拔出气管插管，立即予面罩吸氧，调高氧流量，加强吸痰，随时配合医生抢救，监测血氧饱度。至出院前，患者呼吸平稳，血氧饱和度波动在98-100%，血压135/85mmHg，心率98次/分，意识呈嗜睡状态，遵嘱动作。事件(shjin)经过第7页/共27页第八页，共28页。相关(xinggun)责任人A A班班P P班班1、N2

6、级护士(h shi) 职称：护士(h shi)2、N3级护士(h shi) 职称：护士(h shi)3、N3级护士(h shi) 职称：护士(h shi) 1、N3级护士(h shi) 职称：护士(h shi)2、N3级护士(h shi) 职称：护士(h shi)本不良事件分级级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。第8页/共27页第九页，共28页。意外(ywi)拔管 气管插管非计划性拔管(UEX）是气管插管治疗过程中最常见的一种并发症, 也是一种对患者有严重危害的并发症7。临床风险管理不容忽视的重要问题之一。UEX事件可造成患者的窒息、气管损伤，感染肺炎、再插管困难、住院时

7、间(shjin)延长、住院费用增加等。在患者法律观念和维权意识日益增强的今天，UEX还将带来医患纠纷的隐患。 气管插管是ICU 应用最广泛的诊疗技术之一 ，它能为通畅气道 、辅助供氧 、呼吸道吸引以及防止误吸等医疗操作提供便捷 、有效的条件 ，因此已成为 ICU 中危重患者抢救(qingji)的重要手段 。而气管插管非计划性拔管（UEX）是指气管插管意外脱落 ，或未经医护人员同意 ，患者自行将插管拔除的情况 ，其中也包括医护人员操作不当所致的拔管 ，又称意外拔管6 。 概念危害第9页/共27页第十页，共28页。PART 02原因(yunyn)分析第10页/共27页第十一页，共28页。环境因素：

8、床位相对独立(dl)人员走动多，嘈杂，影响患者情绪用物因素：约束带约束合理(hl)，解开时护士未及时约束病人双手可触摸到下颌部。固定气管插管牙垫过松，未固定牢靠。未每班检查固定情况。未检查气囊充盈度其他其他(qt)(qt) 人人护士因素：对管道护理重视不足。管道护理知识缺乏。管道的保护宣教不到位。 巡视力度不够非计划性拔管的学习不足。病人因素：患者意识不清醒，躁动不安。 管道保护意识不强。 有异物感，难以忍受。 咳嗽、咳痰，难以入睡家属因素：风险意识不足。心疼患者，未引起管道安全的重视用药因素:对于躁动患者未给予适当的镇静药物进行镇静。用了镇静药物却未达到镇静效果管理因素管理因素无追责管理未全

9、员考核管路护理培训少检查不严格，要求松懈患者意外拔管原因分析第11页/共27页第十二页，共28页。护士护士(h shi)因素因素不够(bgu)重视疏于监护(jinh)评估错误缺乏宣教护士的责任心不足，特别是在节假日或者中午、夜间，医护人员有所松懈，巡视不及时，与患者家属之间缺乏积极有效沟通。对意外拔管不够重视，对于患者的异常情绪或反应未采取相应的措施。医护人员对于监管的患者评估不充分，在上班期间对于拔管的预见性查，监护不足，导致患者容易自行拔管。医护人员缺乏与患者或家属的沟通交流的重要性，未及时向患者家属进行体内各种插管的相关知识的宣教，可导致患者家属对于体内插管的认知不足，重视度不够，在自身

10、觉得不舒适时挣脱拔管特别在于换班时间及夜间，因为值班人员减少，监护不足，容易发生自行拔管。第12页/共27页第十三页，共28页。患者患者(hunzh)因素因素年龄(ninlng)意识(y sh)情绪心理我科患者大部分存在意识障碍，表现出不同程度的烦躁不安。尤其是在夜间，由于迷走神经的兴奋和患者代谢能力的下降，患者会因血氧饱和度下降，肺泡通气不足而出现头痛、烦躁，容易增加意外拔管的风险。因此，患者出现意外拔管时间多集中在夜间。尤其是21点至凌晨5点。置管对患者活动能力的限制以及咳嗽时明显的异物感，咽喉部不适等因素均可导致患者出现不良情绪，从而不配合医护人员的治疗和护理，自行拔管。老年人和患儿往往

11、自我保护意识差，所以这类患者自行拔管的风险大。对于医院环境的陌生，特别是监护室的患者，没有家属的陪伴。使患者情绪低落，表现为不愿配合医护人员的治疗和护理。第13页/共27页第十四页，共28页。用物因素用物因素(yn s)约束方式错误，约束带绑的太松或者解除约束给予翻身时忘记再次约束患者。交接班时，未能制止患者，均可导致患者意外拔管。约束不当导管固定不到位，松解时未能制止患者拔管，未检查气囊度充盈情况，老年病人无活动牙齿使用牙垫一字(y z)环形颈部未进行双固定，未每班进行更换固定的3M胶布，均可导致患者翻身或活动后导致管道滑脱。医护人员固定(gdng)不当第14页/共27页第十五页，共28页。

12、改进(gijn)措施护士(h shi)因素多沟通(gutng)，多频次重视宣教重视宣教使用健康教育手册多途径学习专业知识加强管路护理加强管路护理认真交接班管路小组成员检查熟悉掌握管路护理方法加强加强巡视巡视按时巡视病人严密观察病情变化薄弱时段不放松病人因素心理安慰心理安慰提升舒适度提升舒适度保护性约束情绪稳定配合病房护理适量活动减少卧床时间环境适宜管理因素加强管路知识培训护士长每日督导多种形式考核绩效挂钩相对固定配合医护治疗检查镇静药物效果其他因素陪护人员陪护人员减少探视人员第15页/共27页第十六页，共28页。PART 03改进改进(gijn)措措施施第16页/共27页第十七页，共28页。患

13、者方面：1、气管插管患者如镇静中断或者不足，气管插管对咽喉壁黏膜的刺激及局部压迫、失音、无法吞咽等，造成患者不能耐受，烦躁而自行拔管。2、老年人情绪不稳定(wndng)，循环功能差，大脑缺氧，在醒睡交替期出现恍惚状态，对异物刺激敏感度高。此外，老年患者多伴有与脑代谢有关的疾病，如呼吸衰竭、循环衰竭、早期老年痴呆、大面积脑梗死等导管因素：1、导管气囊充气不足和气囊破裂是导管脱落的主要因素。2、缺乏有效的导管固定。气管(qgun)插管UEX的原因第17页/共27页第十八页，共28页。医疗人员不当意外拔管： 1、翻身、整理管道或搬运患者时，过度牵拉导致气管插管意外脱落 2、床头交接班时，松解约束带，

14、医务人员未能制止住患者 3、进行口腔护理、吸痰操作时，患者难以耐受，出现烦躁而自行拔管 4、未检查气囊的充盈度 5、有研究显示43%的UEX发生夜间 ，77%发生在护士不在床旁时予护理人员疲劳，责任不强、护理操作不到位、固定不妥善(tushn)、知识浅，认识不够深、都处于低年资护士缺乏工作经验出现意外拔管有关。第18页/共27页第十九页，共28页。UEX的改进(gijn)措施 气管插管患者常出现焦虑(jiol)、抑郁、恐惧、悲观，敌对等情绪，护士应展开心理护理和疾病相关知识宣教。对于意识清醒着，护士必须主动耐心、仔细地向患者解释气管插管的目的，作用及自行拔管的危害性，避免自行拔管。同时讲解插管

15、后的不适表现，教会患者减少刺激及不适的方法，如深呼吸、勿用力咬管等。（对语言障碍者可跟家属沟通宣教，让家属对患者讲解）对于清醒且表达需求的患者，采用图片写字等交流方式，必要时采用音乐疗法，听广播及听音乐等转移患者注意力，缓解患者的紧张情绪。第19页/共27页第二十页，共28页。UEX的改进(gijn)措施第20页/共27页第二十一页，共28页。 选择良好的固定方法和有效的气囊管理。护理人员应每班查气囊压力，气管插管的深度。 医护人员加强学习有关导管护理操作的流程及注意事项。在搬运患者，翻身叩背，口腔护理，医生治疗及拍片时妥善固定气管插管。 保持头部与气管导管活动的一致性，注意适当调节(tioj

16、i)呼吸机管路，防止牵拉插管，损伤患者气道黏膜。牵拉严重者可致气管插管的脱出。UEXUEX的改进的改进(gijn)(gijn)措施措施第21页/共27页第二十二页，共28页。UEXUEX的改进的改进(gijn)(gijn)措施措施加强责任心。护理人员加强巡视，气管插管采用高危警示标示，注明名称、日期、刻度、以防护理人员粗心或者疲劳时操作不当剪掉气囊连接线而导致UEX的发生。加强有效的气道管理。进行气道温湿化，及时评估患者的通气效果，按需吸痰，做好肺部护理治疗，保持呼吸道通畅，防止痰痂堵管而致UEX。及时评估。掌握拔管时机。护理人员密切观察患者生命体征、意识、自主呼吸是否有力氧饱和的、血气分析，做好记录。及时反映病情，配合医生(yshng)做好脱机试验，符合拔管指证及早拔管。第22页/共27页第二十三页，共28页。小结小结(xioji)(xioji)：第23页/共27页第二十四页，共28页。上报上报(shng bo)(shng bo)的内容：的内容：第24页/共27页第二十五页，共28页。第25页/共27页