卒中患者血压的三达标管理

1、1,23,4,5,6络活喜平稳三达标 心脑更获益 卒中患者血压的三达标管理我国卒中死亡率居全球首位我国卒中死亡率居全球首位中国卒中死亡率是北美的5倍脑血管病是中国第一死因脑血管病是中国第一死因55.4990.2396.28135.88 136.44020406080100120140160损伤与中毒心血管疾病呼吸系统疾病恶性肿瘤脑血管病陈竺：卫生部全国第三次死因调查，2008，人民卫生出版社S Claiborne Johnston, Lancet Neurol 2009; 8: 34554（n/10万）高血压是卒中首要危险因素ODonnell MJ,et al. Lancet. 2010;37

2、6(9735):112-23.34.618.926.518.828.524.90510152025303540高血压吸烟腰臀比饮食风险评分体力活动糖尿病酒精摄入心源性因素精神紧张脂蛋白B与A1比值99%CI人群归因风险比(%)危险因素 2010年柳叶刀发表的INTERSTROKE研究显示：10个高危因素可解释90%的卒中风险 高血压“人群归因风险比”高达34.6%,为卒中首要危险因素卒中的人群归因危险度分析共纳入147 个研究 958,000 例患者BMJ 2009;338:b1665降低收缩压带来的卒中发生率下降降低舒张压带来的卒中发生率下降降压治疗显著降低卒中风险治疗前

3、收缩压(mm Hg)治疗一种药物标准剂量三种药物标准剂量一半治疗后收缩压下降值(mm Hg)治疗后舒张压下降值(mm Hg)治疗前舒张压(mm Hg)治疗一种药物标准剂量三种药物标准剂量一半CHD事件和卒中发生率的下降百分比(%)CHD事件和卒中发生率的下降百分比(%)NCGC指南NICE指南ESH指南日本高血压指南2010年中国高血压防治指南通过降压治疗使高血压患者血压达标众多指南均强调血压达标是心脑获益的关键降压达标是心脑获益的关键最新指南对血压达标的推荐最新指南对血压达标的推荐中国高血压防治指南修订委员会中国高血压防治指南修订委员会. 中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2011;39(7

4、):579-616.应及时将血压降低到目应及时将血压降低到目标血压水平，但并非越标血压水平，但并非越快越好，应在快越好，应在数周至数数周至数月将血压降至目标水平月将血压降至目标水平优先应用长效制剂：尽可能使优先应用长效制剂：尽可能使用用1次次/d给药而有给药而有持续持续24h降压降压作用的长效药物，作用的长效药物，以有效控制以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症预防心脑血管并发症抗高血压治疗包括非药抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大物和药物两种方法，大多数患者多数患者需长期、甚至需长期、甚至终生坚持治疗。终生坚持治疗。定期测定期测量血压；规范治疗

5、，改量血压；规范治疗，改善治疗依从性、尽可能善治疗依从性、尽可能实现降压达标；坚持实现降压达标；坚持长长期平稳有效地控制血压期平稳有效地控制血压平缓达标络活喜络活喜 ：平稳三达标，心脑更获益：平稳三达标，心脑更获益长期达标晨起达标卒中后患者脑血管自我调节功能受损正常血压者MBP快速降至60mmHg(90/45mmHg),高血压病人MBP快速降至120mmHg(160/100mmHg)即可引起靶器官缺血性改变50150器官血流正常血压(60-150mmHg)慢性高血压靶器官损害血管病变老年ISH平均动脉压 (mm Hg)急性脑卒中急性脑卒中的患者的平均动脉压与脑灌注血流呈线性关系，血压轻度下降即

6、可引起灌注血流的显著减少162 ptsDose reduction“急性脑卒中患者脑血流自动调节功能受损(尤其是梗死或缺血区域)，降压过快可导致灌注不足和脑损伤加重”Journal of Hypertension,2007,25:11-5-11872007 ESH/ESC 指南强调卒中患者降压过快可导致灌注不足和脑损伤加重卒中患者降压需平缓Weber MA, et al. Lancet. 2004; 363: 2049-51达标患者对比未达标患者达标患者对比未达标患者事件降低比例事件降低比例(%)P0.05P0.05P0.05P0.05VALUE研究显示：开始降压治疗研究显示：开始降压治疗6个

7、月内个月内血压达标的患者，显著降低血压达标的患者，显著降低CV*事件风险事件风险致死和非致死性致死和非致死性心脏事件心脏事件致死和非致致死和非致死性卒中死性卒中全因死亡全因死亡心衰入院心衰入院心肌梗死心肌梗死0%-10%-20%-30%-40%-50%-60%达标指收缩压达标指收缩压140mmHg(治疗治疗6个月内个月内) 31个国家、个国家、942个试验中心，随机、双盲、平行对照试验个试验中心，随机、双盲、平行对照试验 第第6个月通过收缩压、年龄、性别等对比，入选了个月通过收缩压、年龄、性别等对比，入选了5006对患者，观察降压治疗对患者心肌梗塞、卒中、对患者，观察降压治疗对患者心肌梗塞、卒

8、中、死亡率的影响死亡率的影响*CV：心脑血管：心脑血管络活喜络活喜独特正电荷氨基侧链独特正电荷氨基侧链是平稳和缓降压的分子基础是平稳和缓降压的分子基础1.络活喜络活喜中文说明书中文说明书.2.Mason RP et al.Mol Pharmacol. 1992;41:315-321苯磺酸氨氯地平的分子侧链带正电荷，因此可在带负电荷的细胞膜脂质双分苯磺酸氨氯地平的分子侧链带正电荷，因此可在带负电荷的细胞膜脂质双分子层中缓慢移行，并缓慢地与钙通道受体结合与解离。子层中缓慢移行，并缓慢地与钙通道受体结合与解离。络活喜络活喜的化学结构的化学结构络活喜络活喜与细胞膜的作用受电荷平衡影响与细胞膜的作用受电

9、荷平衡影响平缓达标晨起达标长期达标络活喜络活喜 ：平稳三达标，心脑更获益：平稳三达标，心脑更获益左图：该研究基于德国一项前瞻性卒中注册研究，记录了左图：该研究基于德国一项前瞻性卒中注册研究，记录了44251例患者例患者2000年至年至2005年间发生卒中的时间点年间发生卒中的时间点 该图显示的是研究基线时，不同时间点卒中发生的变化该图显示的是研究基线时，不同时间点卒中发生的变化右图：研究对右图：研究对519例老年高血压患者进行了动态血压监测并应用磁共振技术检测其卒中发生情况例老年高血压患者进行了动态血压监测并应用磁共振技术检测其卒中发生情况 根据动态血压监测结果将患者分为晨峰高血压组根据动态血

10、压监测结果将患者分为晨峰高血压组(血压晨峰血压晨峰55mmHg)和非晨峰高血压组和非晨峰高血压组(血压晨峰血压晨峰55mmHg)，并对其进行平均，并对其进行平均41 个月随访个月随访清晨血压升高是卒中的重要危险因素清晨血压升高是卒中的重要危险因素前瞻性研究证实，清晨是卒中高发时段前瞻性研究证实，清晨是卒中高发时段1一天中的时间点一天中的时间点5,0004,0003,0002,0001,00000124 567 89 10 11 12 13 141516 17 18 19 20 21 22N=44251卒中事件例数卒中事件例数323晨峰高血压组卒中风险显著高于晨峰高血压组卒中风险显著高于非晨峰高

11、血压组非晨峰高血压组2*晨峰高血压组晨峰高血压组非晨峰高血压组非晨峰高血压组19卒中风险比卒中风险比(%)7.3卒中风卒中风险增加险增加2.7倍倍(P=0.04)n=53n=4661.Christian Foerch,et al.Circulation. 2008;118:284-290. 2.Kario K, et al. Circulation. 2003;107(10):1401-6.卒中风险卒中风险增加增加2.7倍倍(P=0.04)清晨清晨时段时段2002年，年，Lewington S.等运用荟萃分析对等运用荟萃分析对6个前瞻性研究发现，个前瞻性研究发现，减低清减低清晨血压成为晨血压成

12、为降压治疗的新目标降压治疗的新目标 降低清晨血压可带来的心脑血管获益降低清晨血压可带来的心脑血管获益SBP -10 mm Hg或或DBP -5 mm Hg方伟方伟 ，等，等.中西医结合疗法对高血压患者血压晨峰现象的影响中西医结合疗法对高血压患者血压晨峰现象的影响.中华中医药学刊中华中医药学刊,2009,27(5):1110-1112Lancet, 2002, 360 (9349) : 1903 - 1913.心脑血管事件下降心脑血管事件下降Ferrucci A, et al. Drug Invest. 1997;13(Suppl 1):67-72络活喜络活喜治疗治疗12周，络活喜周，络活喜较硝

13、苯地平控释片更多降低清晨时段血压较硝苯地平控释片更多降低清晨时段血压开放、交叉对照研究，共开放、交叉对照研究，共40名轻中度高血压患者接受起始剂量络活喜名轻中度高血压患者接受起始剂量络活喜5-10mg/天或硝苯地平控释片天或硝苯地平控释片30-60mg/天，治疗期天，治疗期12周周应用应用24h动态血压监测评估了两药降压效果动态血压监测评估了两药降压效果半衰期长达半衰期长达35-50小时，小时，是络活喜是络活喜有效控制有效控制24小时血压的基础小时血压的基础血药浓度达血药浓度达峰时间峰时间(小时小时)血浆半衰期血浆半衰期(小时小时)生物利用度生物利用度(%)剂型相关剂型相关影响因素影响因素络活

14、喜络活喜6-1235-5064-90无无硝苯地平硝苯地平控释片控释片6-121.7-3.445-56受食物、受食物、胃肠道动力、胃肠道动力、PH值等影响值等影响非洛地平非洛地平缓释片缓释片2.5-511-16201.络活喜络活喜中文说明书中文说明书 2 硝苯地平控释片中文说明书硝苯地平控释片中文说明书 3. 非洛地平缓释片英文说明书非洛地平缓释片英文说明书长期达标平缓达标络活喜络活喜 ：平稳三达标，心脑更获益：平稳三达标，心脑更获益晨起达标12108642012345678910风险比(95%CI)SBP SD 十分位数排除既往卒中病史的患者12108642012345678910风险比(95

15、%CI)SBP SD 十分位数包含既往卒中病史或脑CT扫描显示存在梗死患者长期血压变异性增大使新发卒中风险升高达3-8倍长期血压变异性增大使卒中复发风险升高达4-10倍 UK-TIA研究为随机、双盲、安慰剂对照试验，入选2435例近期TIA或缺血性小卒中的患者 基线血压SBP均值为150.2mmHg，随访1年时SBP均值为146.6mmHg。随访1-7年(平均4年) 按照收缩压标准差从最低到最高平均分为10等份，以第一个十分位组为对照，评价卒中风险与血压变异性的相关性Rothwell PM, et al. Lancet. 2010;375(9718):895-905.长期血压大幅波动显著增加卒

16、中风险研究显示：研究显示：长期控制血压达标带来显著心脑获益长期控制血压达标带来显著心脑获益治疗组入选治疗组入选268例例SBP1 6 0-219mmHg内的年龄内的年龄60岁的老年单纯收缩期高血压患者，分入积极降压组岁的老年单纯收缩期高血压患者，分入积极降压组135例，安慰剂组例，安慰剂组133例，随例，随访访15年年对照组入选对照组入选1 8 7 例血压例血压160/90mmHg的年龄的年龄60岁的老年人，随访岁的老年人，随访12年年入选患者中排除了既往心脑血管疾病及对治疗药物过敏的患者入选患者中排除了既往心脑血管疾病及对治疗药物过敏的患者积极降压组积极降压组vs.安慰剂组安慰剂组 P0.0

17、01积极降压组积极降压组vs.对照组对照组 P=NS观测时间观测时间(年年)心血管事件发生率或死亡率心血管事件发生率或死亡率Kaplan-Meier曲线曲线安慰剂组安慰剂组积极降压组积极降压组对照组对照组Sutton-Tyrrell K. Arch Intern Med. 2003 Dec 8-22;163(22):2728-31.老年单纯收缩期高血压患者积极降压治疗后，心血管事件发生率或死亡率老年单纯收缩期高血压患者积极降压治疗后，心血管事件发生率或死亡率与正常血压老年人相当与正常血压老年人相当1.Dahlf B, et ai。Lancet. 2005 Sep 10-16;366(9489)

18、:895-906.2.Rothwell PM.et al .Lancet Neurol 2010 May;9(5):469-80基线基线随访时间随访时间(年年)6周周3个月个月0.51.01.52.02.53.03.54.04.55.05.56.00个体收缩压标准差个体收缩压标准差12141618202224络活喜络活喜+培哚普利组培哚普利组(n=9302)阿替洛尔阿替洛尔+利尿剂组利尿剂组(n=9228)ASCOT-BPV分析表明：以络活喜分析表明：以络活喜为基础治疗为基础治疗方案长期平稳控制血压，改善血压变异性方案长期平稳控制血压，改善血压变异性络活喜络活喜组更多降低血压组更多降低血压 在

19、在ASCOT研究研究BPV分析中，分析中， 随访过程络活喜随访过程络活喜+培哚普利组血压变异性较基线降低，阿替洛尔培哚普利组血压变异性较基线降低，阿替洛尔+利尿剂组血压变异性较基线利尿剂组血压变异性较基线增高增高 络活喜络活喜+培哚普利组血压变异性始终低于阿替洛尔培哚普利组血压变异性始终低于阿替洛尔+利尿剂组，并持续降低利尿剂组，并持续降低P1x10-20P1x10-20Dahlf B et al. Lancet 2005:366;895-906 (Online Sept 4, 2005)多中心前瞻性随机开放盲终点，活性药物对照多中心前瞻性随机开放盲终点，活性药物对照入选入选19257例例40

20、-79岁伴岁伴3项其它项其它CV危险因素的高血压患者危险因素的高血压患者比较络活喜比较络活喜5-10mg(可加用培哚普利可加用培哚普利4-8mg)或阿替洛尔或阿替洛尔50-100mg(可加用苄氟噻嗪可加用苄氟噻嗪1.25-2.5mg)在降低心血管事件风险方面在降低心血管事件风险方面的疗效。平均随访的疗效。平均随访5.5年。年。总冠脉总冠脉事件事件致死及非致死性致死及非致死性脑卒中脑卒中 心血管死亡率心血管死亡率主要终点主要终点:非致死非致死心心梗梗致死致死冠心病冠心病总死亡率总死亡率 05%10%15%20%25%心血管风险降低比例心血管风险降低比例(%)10%13%P=0.007P=0.00

21、0323%24%P=0.0010P=0.024730%11%P = 0.1052*1. 因研究提前结束，只发生因研究提前结束，只发生903个事件，没有达到统计学要求的个事件，没有达到统计学要求的1150个事件个事件2. 由于近由于近5年来血管重建术的广泛应用，使得主要终点事件出现的数量比预计减少年来血管重建术的广泛应用，使得主要终点事件出现的数量比预计减少*主要终点主要终点P值未达统计学意义是由于：值未达统计学意义是由于：ASCOT-BPLA研究研究:以络活喜以络活喜为基础治疗方案为基础治疗方案控制血压带来更多心脑获益控制血压带来更多心脑获益40%18%16%14%P=0.038P=0.004

22、P=0.032P=0.002VS.安慰剂安慰剂VS.ACEIVS.ARB VS.利尿剂利尿剂/受体阻滞剂受体阻滞剂荟萃分析荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)脑卒中发生危险降低(%)荟萃分析荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)荟萃分析荟萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.荟萃分析同时显示：荟萃分析同时显示：络活喜络活喜可有效降压带来卒中获益可有效降压带来卒中获益荟萃

23、分析荟萃分析:ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257)未服用随机分配药物的患者比例未服用随机分配药物的患者比例 (%)ALLHAT研究：苯磺酸氨氯地平治疗组的患者治疗依从性较好研究：苯磺酸氨氯地平治疗组的患者治疗依从性较好长期达标需要考虑药物的安全性长期达标需要考虑药物的安全性1.络活喜络活喜产品说明书产品说明书2.ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2002;288:2981-2997.络活喜络活喜产品说明书产品说明书络活喜：平稳三达标络活喜：平稳三达标 心脑更获益心脑更获益 络活喜络活喜 ，平缓达标平缓达标和缓降压方式和

24、缓降压方式 络活喜络活喜 ，晨，晨起达标起达标持久降压原则持久降压原则 络活喜络活喜 ，长期达标长期达标降压获益根本降压获益根本络活喜络活喜是卒中高血压患者的理想选择是卒中高血压患者的理想选择络活喜络活喜安全性提示安全性提示本品的安全性在美国等国外的临床研究中已被证实，本品的安全性在美国等国外的临床研究中已被证实，涉及患者超过涉及患者超过11000 名名总体而言，患者对于使用本品每日剂量达总体而言，患者对于使用本品每日剂量达10mg 范围范围内均有较好的耐受性内均有较好的耐受性本品治疗过程中报道的不良反应，多为轻或中度。最本品治疗过程中报道的不良反应，多为轻或中度。最常见的副作用为头痛和水肿常

25、见的副作用为头痛和水肿络活喜络活喜中文说明书中文说明书.络活喜络活喜中文说明书中文说明书.美国美国FDA关于降压药物说明书中对心血管结果的关于降压药物说明书中对心血管结果的描述指导描述指导U.S. Department of Health and Human Services Food and Drug Administration Center for Drug Evaluationand Research (CDER),et al.Guidance for Industry Hypertension Indication: Drug Labeling for Cardiovascu./Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/default.htm.络活喜络活喜被用于高被用于高血压的治疗，降血压的治疗，降压治疗可减少致压治疗可减少致死和非致死性心死和非致死性心血管事件、卒中血管事件、卒中以及心肌梗死风以及心肌梗死风险险【适适 应应 症症】高血压高血压 冠心病冠心病(慢性稳定性心绞痛，血管痉挛性心绞痛及经血管造影证