CFMS血栓弹力图心内科学习教案

1、会计学1CFMS血栓弹力图心内科血栓弹力图心内科CoagulationFibriolysisMonitoringSystem凝血-纤溶监测系统北京乐普医疗科技有限责任公司CFMSTM 国内第一台血栓弹力图仪第1页/共61页专业专注心血管领域开发15年创新技术、产品媲美进口同类产品生产企业第2页/共61页第3页/共61页TEG 发明(1948)肝移植采用 TEG 技术(80s)198019902000心血管手术采用 TEG技术 (95 96)TEG 5000 系统获得专利 (00)诊断树获得专利 (03)1995全院化应用血小板图获得专利 (04)成为肝移植标准化临床治疗手段TEG 在55个国家

2、使用国内外核心期刊文章有近3000篇，其中中国人写的近200篇。国产西芬斯上市 (12)第4页/共61页市一、华东等。n主要应用科室：输血、麻醉、神内、神外、心内、心外、普外、骨科、急诊、ICU、产科、肿瘤科等。第5页/共61页者真实凝血全貌。第6页/共61页第7页/共61页凝血途径第8页/共61页XIIIXIIIa可溶性纤维单体血小板聚集(GPIIb/IIIa + 纤维蛋白原)强的血小板-纤维蛋白网纤维蛋白网弱的血小板血块弱纤维蛋白血块血小板聚集+纤维蛋白网血块发展血小板被激活纤维蛋白原静止的血小板凝血活酶 血栓形成过程第9页/共61页第10页/共61页常规凝血检测PTAPTT纤维蛋白含量D

3、-二聚体FDP血小板计数难以评估凝血全貌血液凝固过程启动血小板栓子形成纤维蛋白链形成血凝块增多最大血凝块血凝块降解血凝块溶解损伤修复连续全貌全血检测第11页/共61页第12页/共61页悬垂丝杯盖.36ml全血测试杯加热元件，传感器和控制器第13页/共61页时间时间 (min)探针旋转探针旋转振幅振幅 (mm)以普通检测为例第14页/共61页主要参数名称解释正常参考范围R凝血时间反应从凝血系统启动直到纤维蛋白凝块形成之间的一段潜伏期，反应凝血因子活性。5-10minK血块动力血凝块强度达到20 mm时的时间，主要反应纤维蛋白原的功能和水平。1-3minAngle评估纤维蛋白块形成及相互联结（凝块

4、加固）的速度，反应纤维蛋白原功能。5372MA血块强度即最大幅度，直接反映纤维蛋白与血小板通过Ga+/XIIIa相互联结的最强的动力学特性，代表纤维蛋白凝块的最终强度，主要反应血小板功能。5070mmCI凝血综合指数综合凝血指数, R, K, alpha, MA结合推算出CI= -0.6516Rc-0.3772Kc+0.1224Mac+-7.7922-33LY30血块稳定性MA出现后30分钟血块消融的比例（%）0-7.5%EPL预测纤溶指数MA出现后预计的血块消融能力（%）0-15%第15页/共61页异常图形第16页/共61页项 目结果参考值R （凝血因子活性）若数值偏小，表示：凝血因子活性偏

5、高 510 minK （纤维蛋白原功能）若数值偏小，表示：纤维蛋白原功能偏高 13 minAngle（纤维蛋白原功能）若数值偏大，表示：纤维蛋白原功能偏高 5372 degMA （血小板的功能）若数值偏大，表示：血小板的功能偏高 5070 mmCI（凝血综合指数）3时高凝，-3时低凝 -33EPL （测量纤溶的指标）15时纤溶亢进 015%LY30（测量纤溶的指标）8时纤溶亢进 08%第17页/共61页姓名： 陈XX性别： 男 年龄： 岁床号： 9 床编号：01科室病区： 24 住院/门诊号： 910001* 血样类型：柠檬酸抗凝血检测科室： 输血科 检测类型： CK（血栓弹力图普通检测）项项

6、 目目结果结果参考值参考值R （凝血因子活性，数值减小偏高）4.3510 minK （纤维蛋白原功能，数值减小偏高）1.613 minAngle（纤维蛋白原功能，数值增大偏高）67.35578degMA （血小板的功能，数值增大偏高）65.75169 mmCI（凝血综合指数，3时高凝，-3时低凝）1.9-33EPL （测量纤溶的指标，15时纤溶亢进）0015%LY30（测量纤溶的指标，8时纤溶亢进）008%G （血凝块力学强度）9.64.610.9 kTEG 检测提示检测提示整体评价：凝血功能异常整体评价：凝血功能异常凝血因子功能：凝血因子功能： 偏高偏高血小板功能：正常血小板功能：正常纤维蛋

7、白原功能：纤维蛋白原功能： 正常正常纤溶系统：纤溶系统： 正常正常采集时间：2014-04-03接收时间：2014-04-03检测时间：2014-04-03报告时间：2014-04-03检验者：XXX审核者：XXX复旦大学附属华山医院复旦大学附属华山医院 血栓弹力图血栓弹力图-普通检测报告单普通检测报告单实验室声明：本实验结果只对所测标本负责！第18页/共61页第19页/共61页种类主要作用普通检测1.评估凝血全貌，判断凝血状态（低凝、高凝）2.指导各种成分输血和相关药物使用3.区分原发和继发纤溶亢进4.判断维生素K拮抗剂、凝血酶抑制剂等药物的疗效（如华法令、比伐卢定、重组VII因子等）5.

8、评估血栓几率，预防手术后的血栓发生肝素酶对比检测1.评估肝素、低分子肝素、类肝素的疗效2.评估中和肝素后的效果3.判断肝素抵抗血小板图检测1.测定各类抗血小板药物的疗效2.评估再缺血事件的几率3.评估纤维蛋白原活性第20页/共61页第21页/共61页出血血栓急性血栓风险急性血栓风险血栓形成的风险分层血栓形成的风险分层检测药物疗效检测药物疗效第22页/共61页建议治疗：抗凝处理，如使用肝素第23页/共61页建议治疗：抗血小板药物，如阿司匹林第24页/共61页建议治疗：抗血小板+抗凝处理第25页/共61页第26页/共61页出血血栓急性出血风险急性出血风险血制品管理血制品管理再探查再探查第27页/共

9、61页 血栓弹力图，ACT等床旁检测能够更好评估出血患者凝血功能， 从而指导最合理用血，减少不必要的输血。第28页/共61页第29页/共61页Transfused Product Cost: 30 patients before TEG monitoring vs. 30 patients after TEG monitoring (Data obtained from Harris Methodist Hospital).总费用减少总费用减少 58%第30页/共61页建议治疗：如果病人在出血，排除肝素影响后输入FFP凝血因子缺乏低凝第31页/共61页建议治疗：如果病人在出血，输入冷沉淀或FF

10、P低纤维蛋白原水平低凝第32页/共61页建议治疗：如果病人在出血，输入血小板低血小板或功能不良低凝第33页/共61页第34页/共61页LY30死亡风险比死亡风险比odds ratio3%44%105%208%40经多因素回归分析，LY30增大是死亡的独立风险因素，早诊断早治疗可以改善预后该院目前的处理方法：对于外伤后3h内，Ly303%的患者即给予氨甲环酸。J Trauma Acute Care Surg. 2012 ;73(2):365-370第35页/共61页AB原发性纤溶亢进：使用6-氨基己酸 继发性纤溶亢进第36页/共61页Pre-amicarAfter-amicar第37页/共61页

11、McCrath DJ et al.Anesth Analg 2005 普通外科患者(n=204) 心脏病患者 ( PCI术后) (n=173）Gurbel et al. “Platelet Reactivity in Patients and Recurrent Events Post-Stenting” J Am Coll Cardiol 2005; 46: 1820-1826高MA是评估缺血事件最敏感的参数之一第38页/共61页第39页/共61页香豆素治疗范围: 10-14 minR值在10.3，华法林治疗是有效的。MA值为76.2mm，说明血小板活性过高。由于没有进行抗血小板治疗，因而发

12、生血栓。第40页/共61页第41页/共61页种类主要作用普通检测1.评估凝血全貌，判断凝血状态（低凝、高凝）2.指导各种成分输血和相关药物使用3.判断维生素K拮抗剂、凝血酶抑制剂等药物的疗效（如华法令、比伐卢定、重组VII因子等）4.区分原发和继发纤溶亢进5. 评估血栓几率，预防手术后的血栓发生肝素酶对比检测1.评估肝素、低分子肝素、类肝素的疗效2.评估中和肝素后的效果3.判断肝素抵抗血小板图检测1.测定各类抗血小板药物的疗效2.评估再缺血事件的几率3.评估纤维蛋白原活性第42页/共61页l 肝素化的剂量难以把握，若剂量不足，很可能使病人出现深静脉血栓等并发症；若剂量过大，病人术后发生大出血的

13、可能性会显著增加；l 由于低分子肝素的安全范围增加，临床上很少检测低分子肝素是否过量，但是临床上发现固定LMWH的剂量10-13%的患者用药不足，5-11%的患者用药过量。Circulation，2004，110(12)：16581663.肝素类药物存在很大的个体差异性第43页/共61页R1：绿色 = 肝素酶 R2：黑色 = 普通肝素未起效：R1=R2第44页/共61页肝素起效：2倍R1R220,或R23倍R1R1：绿色 = 肝素酶 R2：黑色 = 普通评估肝素的疗效第46页/共61页种类主要作用普通检测1.评估凝血全貌，判断凝血状态（低凝、高凝）2.指导各种成分输血和相关药物使用3.判断维生

14、素K拮抗剂、凝血酶抑制剂等药物的疗效（如华法令、比伐卢定、重组VII因子等）4.区分原发和继发纤溶亢进5. 评估血栓几率，预防手术后的血栓发生肝素酶对比实验1.评估肝素、低分子肝素、类肝素的疗效2.评估中和肝素后的效果3.判断肝素抵抗血小板图检测1.测定各类抗血小板药物的疗效2.评估再缺血事件的几率3.评估纤维蛋白原活性第47页/共61页血栓出血544位患者对氯吡格雷的不同反应性氯吡格雷反应具有个体差异性J Am Coll Cardiol,2005,45:246-251.第48页/共61页抗血小板药物存在很大的个体差异性AA抑制率ADP抑制率15.5%17.8%46.9%28.0%42.2%1

15、2%2011年，上海近2000例患者血栓弹力图评估联合抗血小板药物通过对某医院43例抗血小板药表现低效和抵抗，且临床未干预（调药量、换药、加药）的病患近1年持续跟进，发生再发狭窄、卒中、深静脉栓塞等血栓事件的综合统计率高达79%。第49页/共61页2011 ACCF/AHA/SCAI PCI指南指南2012 ACC/AHA UA/NSTEMI最新进展最新进展IIb对于临床预后差的高风险患者，可以考虑血小板功能测定血小板功能测定（证据水平C）对于UA/NSTEMI(或ACS以及PCI术后)接受P2Y12受体抑制剂的患者，如果检测结果可以改善治疗，可以考虑进行血小板功能测试血小板功能测试（证据水平

16、B）抗血小板治疗药物国际指南欧洲心脏病学会：阿司匹林抵抗的发生率为欧洲心脏病学会：阿司匹林抵抗的发生率为10-20%10-20%；氯吡格雷抵抗的发生率为；氯吡格雷抵抗的发生率为4.2-30%4.2-30%。Chest，2004，126：234S264S.Circulation，2003，108(8)：989995.第50页/共61页第51页/共61页CKADP / AAACKADP / AAA100%MA-MAMA-MA%AAAADP(AA)激活剂普通普通）抑制率（ADP1. ADP (Adenosine diphosphate) 检测ADP抑制剂氯吡格雷 (波立维) 普拉格雷 (Effient)噻氯吡啶 (Ticlid)2. AA (Arachidonic Acid)检测 COX-1 (环氧酶) 抑制剂阿司匹林NSAIDs (非甾体类抗炎药)第52页/共61页54血小板图评价单独服用抗血小板药的方案Sinai Center，USA药效AA抑制率 %TxA2受体抑制：阿司匹林等ADP抑制率 %ADP受体抑制：氯