心梗急救及介入进展

1、80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考2013 ACCF/AHA STEMI指南要点及院区开展急诊介入治疗流程2012年年12月月17日日ACCF、AHA联合发布联合发布ST段抬高急性心肌梗死段抬高急性心肌梗死治疗指南，并于治疗指南，并于2013年年1月在月在JACC、Circulation发表发表80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考新指南重点放在3个方面心肌梗死发生后医疗系统快速启动再灌注治疗策略选择和抗栓治疗出院后STEMI患者的系统管理OGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64.80.501,022

2、-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考心肌梗死发生后医疗系统快速启动重点是对患者尽快实施再灌注治疗80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通尽快开通罪犯血管总缺血时间出现症状急救系统医院患者相关延迟快速启动EMS人员在初次接触患者后做1212导联导联ECGECG直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间90分钟分钟快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间120分钟分钟转运时间D2B，D2N时间患者教育识别心肌梗死症状服用阿司匹林、硝酸甘油联系急救系统as soon as possibleFMC: 首

3、次医疗接触OGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64.80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考缩短院内延迟时间措施提高进门至器械（提高进门至器械（Door-to-Device）时间的关键步骤）时间的关键步骤1. 在急救车运送患者至医院的途中行院前ECG，以启动PCI团队2. 急诊科医生启动PCI团队团队3. 一个电话给介入医生，以启动PCI团队4. 介入团队在被呼叫后20分钟内到达导管室5. 给予STEMI治疗团队及时的数据反馈和分析Door-to-Device时间控制示范医院的特点时间控制示范医院的特点1. 有明确的D2B时间目

4、标，并为此目标努力2. 创新而有效的诊疗流程诊疗流程3. 灵活执行诊疗流程4. 强硬的临床领导者5. 合作团队6. 对时间控制的监督、问题分析和解决7. 面对挫折不懈努力的团队文化OGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64.3 key components: door-to-ECG time, ECGtocatheterization laboratory time, and laboratory arrivaltodevice time80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考总缺血时间：每一分钟都有意义总缺血时间每延长30分钟分

5、钟，1年死亡率增加7.5%De Luca, et al. Circulation. 2004;109:1223-1225.1994-2001年，共入选1791例行直接PCI的STEMI患者。入选标准：症状发生6小时内，或6-24小时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、持续缺血（持续或再发胸痛、ST段持续抬高或再抬高）段持续抬高或再抬高）0601201802403003601年死亡率（%）1211109876543210总缺血时间（分钟）80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考系统延迟时间越短，死亡率越低无论溶栓还是直接PCI，系统延迟时间的增加升高STEMI患者30天死亡率 N

6、ielsen HP, etal. Am J Cardiol. 2011;108:776 -781.溶栓在首诊医院行直接PCI转诊行直接PCI时间（分钟）患者延迟EMS延迟DIDO转运时间D2B/D2N时间系统延迟系统延迟包括：EMS延迟、DIDO、转运时间和D2B/D2N时间11.504812163小小时时 04812161-2小小时时 2-3小小时时 3小小时时 溶栓直接PCI30天死亡率（%）30天死亡率（%）来自DANAMI-2（Danish Acute Myocardial Infarction-2 ）研究的1572例STEMI患者随机接受溶栓或直接

7、PCI治疗，观察系统延迟时间与死亡率的关系80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考DIDO时间小于小于30分钟分钟提高生存率Wang TY, et al. JAMA. 2011; 305: 2540-2547.DIDO（door-in-door-out）时间与STEMI患者院内死亡率相关0.51.03.02.0校正OR(95% CI)DIDO时间(分钟) 死亡率（%） 校正OR(95%CI)30 43/1600 (2.7) 1.031-60 192/4841 (4.0) 1.34(0.96-1.86)61-90 146/3013 (4.9) 1.41(0.96-2.06)9

8、0 430/5176 (8.3) 1.86(1.36-2.54)回顾性队列研究；入选ACTION注册研究注册研究中，2007年1月至2010年3月转运至298个中心行直接PCI的14,821例STEMI患者80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考再灌注策略的选择和抗栓治疗80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考再灌注治疗决策再灌注治疗决策以以时间时间为基础为基础STEMI欲行再灌注治疗患者欲行再灌注治疗患者初诊于可行初诊于可行PCI医院医院初诊于不能行初诊于不能行PCI医院医院*存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行存在心源性休克或严重心力衰竭

9、患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间医院，无论延迟时间DIDO: door-in door-outFMC: first medical contactDIDO时间时间30分钟分钟至导管室行直接至导管室行直接PCIFMC-器械时间器械时间90分钟分钟（推荐（推荐I, 证据级别证据级别A）至导管室行直接至导管室行直接PCIFMC-器械时间越快器械时间越快越好，且越好，且120分钟分钟（推荐（推荐I, 证据级别证据级别B）若若FMC-器械时间器械时间120分钟，分钟，30分钟内分钟内给予溶栓药物给予溶栓药物（推荐（推荐I, 证据级别证据级别B）再灌注再灌注失败失败或再闭塞患者或再闭塞患者紧急

10、转运至可行紧急转运至可行PCI医院医院(推荐推荐IIa, 证据级别证据级别B)3-24小时内小时内转转运行冠脉运行冠脉造影和再血管化治疗造影和再血管化治疗(推荐推荐IIa, 证据级别证据级别B)冠脉造影诊断冠脉造影诊断药物治疗药物治疗PCICABGOGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64.80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考STEMI患者直接PCI指征推荐类别推荐类别证据级别证据级别缺血症状发生12小时IA缺血症状发生12小时，存在溶栓禁忌，无论转运延迟时间IB心源性休克或急性严重心力衰竭，无论发生心肌梗死时间IB症状发生后

11、12至24小时仍存在持续缺血证据IIaB无血流动力学障碍患者行直接PCI同时干预非梗死相关血管III：有害B 直接PCI是优选再灌注治疗措施OGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64.80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考行直接PCI患者抗血小板治疗：阿司匹林推荐类别推荐类别证据级别证据级别阿司匹林 162-325 mg负荷剂量IB 81-325 mg维持剂量（终生）*IA 81 mg为优选维持剂量*IIaB*与替格瑞洛联用时，阿司匹林推荐剂量为与替格瑞洛联用时，阿司匹林推荐剂量为 81 mg/dOGara PT, et al.

12、 Circulation, 2013;127:1-64.80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考行直接PCI患者抗血小板治疗：P2Y12受体阻滞剂推荐类推荐类别别证据级别证据级别P2Y12受体阻滞剂 负荷剂量 氯吡格雷：600 mg尽早或PCI时IB 普拉格雷：60 mg尽早或PCI时IB 替格瑞洛：180 mg尽早或PCI时*IB 维持剂量 BMS或DES置入后：持续服用1年 氯吡格雷：75 mg/dIB 普拉格雷：10 mg/dIB 替格瑞洛：90 mg/d*IB DES置入后 氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛*1年后继续服用IIbC 有卒中或TIA病史患者服用普拉格雷II

13、I: 有害B*与替格瑞洛联用时，阿司匹林推荐剂量为与替格瑞洛联用时，阿司匹林推荐剂量为 81 mg/dOGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64.80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考天天累累积积危危险险比比0.00.0040.0080.012036912151821242730波立波立维标维标准准剂剂量量波立波立维维加倍加倍剂剂量量42% RRRHR 0.5895% CI 0.42-0.79P=0.001波立维加倍剂量波立维加倍剂量 vs 标准剂量标准剂量确诊的支架内血栓形成确诊的支架内血栓形成 (冠冠脉造影证实脉造影证实)8

14、0.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考UTVR: 紧急目标血管血运重建Steinhubl S, et al. JAMA, 2002 288 2411 2420, JACC 2006; 47:939-94338.6 % RRR p = 0.051098765432105.8%8.3%7.9%随机化后天数07142128死亡/心梗/UTVR(%)无波立维预处理无波立维预处理提前提前3-6小时给予负荷剂量小时给予负荷剂量提前提前6-24 小时给予负荷剂量小时给予负荷剂量提前提前15-24 小时给予负荷剂量小时给予负荷剂量3.5%58.8 % RRR p = 0.0028给予负荷剂

15、量的时间越早，受益越大给予负荷剂量的时间越早，受益越大什么时候开始用波立什么时候开始用波立维维? ?300mg300mg负荷剂量负荷剂量, ,至少至少术前术前6 6小时小时80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考103 名名 NSTE ACS患者随机接受患者随机接受300, 600 or 900 mg氯吡格雷治疗氯吡格雷治疗Montalesco G et al.ALBION study. JACC 2006;48:931-8血小板聚集抑制率 (%)5 mmol/L ADP504030201000123456*p0.05 vs 300 mg300 mg600 mg900 mg

16、时间 (小时)*PCI术前术前2小时小时波立维波立维600mg可以更迅速地抑制血小板聚集可以更迅速地抑制血小板聚集600mg LD 2小时的抑制水平与小时的抑制水平与300mg LD 6小时相当小时相当80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考行直接PCI患者抗血小板治疗：GP IIb/IIIa受体拮抗剂静脉静脉GP IIb/IIIa受体拮抗剂与受体拮抗剂与UFH联用联用推荐类别推荐类别证据级别证据级别阿昔单抗：0.25-mg/kg 静脉推注，随后0.125 mcg/kg/min(最大10 mcg/min)维持IIaA替罗非班：25-mcg/kg 静脉推注，随后0.15 mc

17、g/kg/min维持 IIaB 在CrCl30 ml/min患者，剂量减半依替巴肽：（两次推注）：180-mcg/kg 静脉推注，后2 mcg/kg/min维持；第二次180-mcg/kg推注为首次推注后10分钟 IIaB 在CrCl50 ml/min患者，剂量减半 避免在透析患者中使用在导管室前给予静脉GP IIb/IIIa受体拮抗剂IIbB冠状动脉内阿昔单抗：0.25-mg/kg 静脉推注IIbBOGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64.80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考80.501,022-2015/3/1 仅供医疗

18、专业人士参考 2012 ESC 指南：STEMI治疗需使用抗凝剂 直接PCI：必须使用一种注射型抗凝剂（IC级） 溶栓治疗：推荐同时使用抗凝剂直至血管再通，或在住院期间使用最多至8天 （IA级） 保守治疗：推荐DAPT基础上加用一种抗凝剂（UFH，依诺肝素，磺达肝癸钠）Eur Heart Jour doi:10.1093/eurheartj/ehs21580.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考直接PCI辅助抗凝的推荐Eur Heart Jour doi:10.1093/eurheartj/ehs21580.501,

19、022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考STEMI溶栓辅助抗凝的推荐Eur Heart Jour doi:10.1093/eurheartj/ehs21580.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考行直接PCI患者抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗推荐类别推荐类别证据级别证据级别UFH如果计划应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂:50-70 U/kg静脉推注以获得治疗ACT*IC如果不应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂:70-100 U/kg静脉推注以获得治疗ACT#IC比伐卢定：0.75 mg/kg静脉推注，随后1.7

20、5 mg/kg/h维持，无论是否应用UFH。需要时，可再给予0.3 mg/kg/h静脉推注 若CrCl160mmHg；异常异常肝功能：肝功能：慢性慢性肝病肝病(如肝硬化如肝硬化)或显著的生化指标紊乱或显著的生化指标紊乱(如胆红素如胆红素正常值上限正常值上限的的2倍倍,并且谷丙转氨酶并且谷丙转氨酶/谷草转氨酶谷草转氨酶/碱性磷酸酶碱性磷酸酶正常值上限的正常值上限的3倍等倍等)；肾肾功能功能异常：异常：慢性慢性透析或肾移植或血清肌酐透析或肾移植或血清肌酐200微摩尔微摩尔/升；升；出血：出血：既往既往有出血病史和有出血病史和/或出血的诱因如出血体质、贫血等；或出血的诱因如出血体质、贫血等；INR值

21、值不稳定：不稳定：INR值易变值易变/偏高或偏高或达不到治疗范围达不到治疗范围(如如120分钟，符合以下情况可行溶栓治疗推荐类别推荐类别证据级别证据级别缺血症状12小时IA症状发生后12-24小时仍存在持续缺血证据或血流动力学不稳定IIaCST段压低，除非高度怀疑存在后壁心肌梗死或同时存在aVR导联ST段抬高III:有害BOGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64.80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考溶栓后或未接受再灌注治疗患者，梗死相关动脉的PCI指征推荐类别推荐类别证据级别证据级别心源性休克或急性重度心力衰竭IB出院前非侵

22、入性缺血评估为中高危患者IC自发性或轻微活动诱发心肌缺血IC溶栓失败或溶栓后再闭塞（尽快）IIaB溶栓成功后稳定*患者，理想时间为3-24小时IIaB溶栓成功24小时后稳定*患者IIbB心肌梗死24小时后稳定患者，对完全闭塞的梗死动脉行延迟PCIIII：无获益B*临床稳定定义为无心脏低排量、低血压、持续心动过速、明显的休克、高位室性或症状性室上性心动过速和自发缺血症状OGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64.80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考急诊CABG指征及抗血小板药物应用STEMI患者行急诊患者行急诊CABG的指征的指

23、征推荐类别推荐类别证据级别证据级别如果冠脉情况不能行PCI，且患者存在持续或复发缺血症状、心源性休克、重度心力衰竭或其他高危特征IB在行机械性修补术时，可对STEMI患者行CABGIB需要急诊CABG的患者，如果存在血流动力学不稳定，可应用机械性循环辅助装置IIaB不能行PCI或溶栓治疗的STEMI患者，无心源性休克，若症状发生6小时内可考虑行急诊CABGIIbC行急诊行急诊CABG患者的抗血小板药物停药时间患者的抗血小板药物停药时间推荐类别推荐类别证据级别证据级别急诊CABG前不需停用阿司匹林IC如果可能，行体外循环下CABG的患者，氯吡格雷或替格瑞洛至少需停药24小时IB短效GPIIb/I

24、IIa（依替巴肽和替罗非班）至少停用2-4小时IB阿昔单抗至少停用12小时IB在停用氯吡格雷或替格瑞洛24小时内，可考虑行非体外循环下CABG，特别是当再血管化获益大于出血风险时IIbB氯吡格雷或替格瑞洛停药5天内，或普拉格雷停药7天内可考虑行CABG，特别是当再血管化获益大于出血风险时IIbCOGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64.80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考抗血小板治疗部分的重要更新替格瑞洛由于在PLATO研究的出色表现，替格瑞洛被推荐用于行直接PCI的STEMI患者的一线抗血小板药物替格瑞洛为可逆性、非噻吩吡

25、啶类P2Y12受体拮抗剂本身为活性药物，不需代谢转化PLATO研究中，STEMI患者结果与总体研究结果一致替格瑞洛可显著降低行直接PCI的STEMI患者的总死亡率和支架内血栓发生率OGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64.80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考替格瑞洛新型P2Y12受体阻滞剂Siller-Matula, et al. Future Cardiol. 2010; 6: 753-64.不同于既往P2Y12 受体拮抗剂（噻吩并吡啶类），替格瑞洛是环戊基三唑嘧啶类(CPTP)新型P2Y12 受体拮抗剂环戊基三唑嘧啶类(

26、CPTP)替格瑞洛本身为活性药物，不需代谢转化替格瑞洛不影响ADP受体结合位点，选择性与P2Y12 受体可逆性结合80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考ONSET/OFFSET: 替格瑞洛“快起快落”Onset1009080706050403020100 血小板聚集抑制率（ %）替格瑞洛 (n=54)氯吡格雷 (n=50)00.51248246 周02482448 72 120 168240MaintenanceOffset时间 (小时) 负荷剂量180 mg600 mg* * * *末次维持剂量90 mg bid75 mg qd* P0.0001 P0.005 P0.0

27、5时间 (小时)Gurbel PA, et al. Circulation, 2009, 120: 2577-2585.替格瑞洛30分钟IPA达41%，2小时88%，8小时87-89%该研究在稳定型冠心病人群中进行，替格瑞洛仅适用于ACS患者。IPA(血小板聚集抑制）临床意义尚未确定80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考PLATO研究设计a study of PLATelet inhibition and patient Outcomes*氯吡格雷组未使用过氯吡格雷的患者可被给予负荷剂量300 mg随机分组后接受PCI的患者，可由研究者酌情在PCI时额外使用一剂研究药物：

28、（1）氯吡格雷组：初始氯吡格雷300 mg 的基础上再增加300 mg 负荷剂量，或（2）替格瑞洛组：给予随机分组后超过24小时正在接受PCI的患者替格瑞洛90 mg1#除非不能耐受。对于未使用过阿司匹林的患者，首选325 mg 负荷剂量；支架植入术后6个月患者允许每天服用325 mg 阿司匹林1与之前对ACS患者的研究相比，PLATO研究扩大了对主要出血的定义。主要安全性终点为首次出现的PLATO研究定义的主要出血2Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:10451057.多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入选了包括中国在内的全球43个国家86

29、2个中心，18,624例ACS患者（UA,NSTEMI或STEMI），症状发作24小时内随机分组替格瑞洛组（n=9,333）180 mg负荷剂量90 mg bid+阿司匹林（75-100 mg/d#）氯吡格雷（n=9,291）300 mg负荷剂量*75 mg qd+阿司匹林（75-100 mg/d#）已服用过氯吡格雷的患者亦可随机入组双盲治疗持续6-12个月主要有效性终点：心血管死亡/心肌梗死/卒中复合终点主要安全性终点：PLATO研究定义的主要出血事件80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考PLATO结果：替格瑞洛较氯吡格雷显著降低ACS患者主要终点事件主要终点事件累积发

30、生率(%)9.811.7随访（天）随访（天）0601201802403003601211109876543210氯吡格雷氯吡格雷替格瑞洛替格瑞洛HR 0.84 95% CI 0.770.92 P 0.0003替格瑞洛每治疗1000例ACS患者，较氯吡格雷减少11例心血管死亡，3例其他死亡，11例心肌梗死Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:10451057.80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考 替格瑞洛未增加ACS患者主要出血风险11.6 7.9 8.9 5.8 4.5 2.8 7.4 5.3 11.2 7.7 8.9 5

31、.8 3.8 2.2 7.9 5.8 0481216PLATO主要出血 TIMI主要出血 需RBC输注的出血 PLATO LT/致死性 PLATO非CABG相关主要出血 TIMI非CABG相关主要出血 PLATO CABG相关主要出血 TIMI CABG相关主要出血 替替格格瑞瑞洛洛 氯氯吡吡格格雷雷 P=0.43P=0.57P=0.96P=0.70P=0.32出血发生率（%）LT：Life-threatening，威胁生命的出血P=0.03P=0.03P=0.32Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:10451057.80.501,022-20

32、15/3/1 仅供医疗专业人士参考随机接受氯吡格雷n=4229PLATO研究中STEMI患者入选情况PLATO研究中共入选8430例STEMI患者两治疗组患者基线特征无显著差异在随机入组前，44%患者已接受氯吡格雷治疗18,758例ACS患者18,624例患者随机化134例未随机10,194例NSTEMI/其他患者8430例STEMI患者n=416536例未服用研究用药48例未服用研究用药n=4181无论是否已服用氯吡格雷随机接受替格瑞洛n=4201有效性评估安全性评估Steg PG et al.Circulation 2010;122:2131-2141.80.501,022-2015/3/

33、1 仅供医疗专业人士参考替格瑞洛在STEMI患者的获益与总人群一致此结果将改变临床抗血小板药物选择Steg PG et al.Circulation 2010;122:2131-2141/article/1022873.do替格瑞洛“真正改变了如何使用可逆性和不可逆性药物并且如何区分这两类药物方面的观点，所以它开创了一个完全不同的局面。”Lisa K Jennings0%3%6%9%12%氯吡格雷替格瑞洛氯吡格雷替格瑞洛主要终点事件累积发生率(%) 11.0%9.3%STEMI患者人群包括就诊时持续ST段抬高6824例，就诊时LBBB (左束支传导阻

34、滞)720例，出院时诊断STEMI 886例80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考替格瑞洛较氯吡格雷显著降低STEMI患者死亡风险18%、心肌梗死风险23%4.7 4.5 4.9 1.6 6.1 5.4 6.0 1.0 0 4 8 MI 心血管死亡 全因死亡 卒中 替替格格瑞瑞洛洛 氯氯吡吡格格雷雷 HR 0.77 (0.630.93) P=0.01HR 0.84 (0.691.03)P=0.09HR 0.82 (0.680.99)P=0.04HR 1.45 (0.982.17)P=0.07*MI：心肌梗死（除外无症状心肌梗死）终点事件发生率(%)*Steg PG et

35、al.Circulation 2010;122:2131-2141./article/1022873.do80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考替格瑞洛降低总死亡率的结果振奋人心继阿司匹林之后，首个降低死亡率的抗血小板药物Dr Lars WallentinDr Doug Weaver替格瑞洛降低总死亡率的结果振奋人心,每1000名接受替格瑞洛治疗的患者中有14名得以存活，这一成果在过去20年抗血小板新药研究中是前所未见的。我认为这是继阿斯匹林后，首个降低死亡率的抗血小板药物，我确实认为它会超越氯吡格雷和普拉格雷。http:/ww

36、/article/995621/print.do80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考出院后STEMI患者的系统管理80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考系统的STEMI管理方案包含丰富的内容药物药物并发症治疗并发症治疗随访随访患者患者/家庭教育家庭教育抗栓治疗超重/肥胖心血管医生MI后管理方案受体阻滞剂血脂初级保健医生识别MI症状RAAS抑制剂高血压高年资护士/医师助理需紧急呼叫急救系统的症状和体征他汀糖尿病其他相关医学专业人员CPR培训体力活动体力活动/心脏康复心脏康复心衰电子健康记录危险评估和预后体力活动心律失常/心

37、律失常风险流感疫苗接种Advanced directives心肺适能心理社会因素心理社会因素社会经济因素社会经济因素社交网络/社会隔绝危险因素危险因素/生活方式生活方式干预干预性生活医保覆盖戒烟性别相关问题可获得诊疗饮食/营养抑郁、紧张、焦虑等社会、社区服务OGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64.80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考新指南将出院后管理作为最重要的推荐部分之一推荐类别推荐类别证据级别证据级别所有STEMI患者出院后均应有系统的疾病管理方案，以预防再次住院IB所有STEMI患者行以运动为基础的心脏康复治疗IB制

38、定清楚、详细和以循证医学为基础的疾病管理方案，包括：提高患者二级预防药物的依从性、健康管理团队定期随访、合理的饮食和体力活动等IC所有STEMI患者均鼓励戒烟，并避免吸入二手烟IASTEMI患者管理的重点需从院内转到出院后出院后管理需要院内、院外医疗系统、患者等多方配合OGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64.80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考-加强出院后用药管理，降低心梗后患者死亡率（年）（%）药物治疗管理计划的实施，使患者服药率升高至90%以上Lappe JM, et al. Ann Intern Med. 2004;

39、141:446-453.非随机前后对照研究，实施药物治疗管理计划前（19961998年）住院患者与管理计划实施后（19992002年）住院患者比较，患者随访1年药物治疗管理计划：建立住院患者数据库；出院后，随访团队对每一位患者随访，记录其用药情况；将用药情况输入数据库；根据数据库记录了解是否停用药物；恢复应该服用的药物药物治疗管理计划使心梗后患者30天死亡率开始降低，1年死亡率持续降低RRR 14%RRR 21%80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考以运动为基础的心脏康复治疗降低死亡率Taylor RS, et al. Am J Med. 2004;116:682 692

40、. 共纳入48项随机对照研究8940例冠心病患者的荟萃分析OR 0.8095% CI: 0.68-0.93OR 0.7495% CI: 0.61-0.96RRR20%RRR26%以运动为基础的康复治疗显著降低全因死亡风险20%以运动为基础的康复治疗显著降低心血管死亡风险26%80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考戒烟降低STEMI患者死亡率近50%戒烟组戒烟组继续吸烟组继续吸烟组OR(95% CI)研究死亡,n总人群,n率,%死亡,n总人群,n率,%Mulcahy13891523101230.59(0.29-1.22)Sparrow10561840139290.57(0.

41、28-1.15)Salonen262211260302200.56(0.35-0.89)Rodda3755072936880.84(0.50-1.40)Aberg9754218126441290.54(0.40-0.73)Perkin952173067450.29(0.13-0.63)Johansson1481172775360.38(0.19-0.78)Burr2766544152180.49(0.30-0.81)Hedback3183374074540.51(0.27-0.96)Tofler25311865391170.46(0.30-0.72)Herlitz201151732102310

42、.47(0.25-0.87)Greenwood643961629136210.70(0.42-1.17)总OR(95%)0.54(0.46-0.62)Wilson K, et al. Arch Intern Med. 2000; 160: 939-44.纳入12项队列研究，共5878例心梗患者的荟萃分析，平均随访4.8年80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考小结 2013 ACCF/AHA STEMI指南重点放在3个方面：心肌梗死发生后医疗系统快速启动、再灌注治疗策略选择和抗栓治疗和出院后STEMI患者的系统管理 新指南充分体现了对提高STEMI患者预后的重视缩短总缺血时

43、间可降低患者死亡率新型抗血小板药物替格瑞洛可显著降低血管事件风险，包括死亡、心肌梗死风险出院后患者的系统管理可降低死亡率 遵循指南，进一步改善患者预后是STEMI诊疗的关键80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考纵观ACS指南，上市以来，替格瑞洛得到广泛推荐2009年年2010年年2011年年2012年年2013年年PLATO研究发布研究发布在新英格兰杂志在新英格兰杂志替格瑞洛替格瑞洛在欧盟上市在欧盟上市ESC血运重建指南血运重建指南首次引入替格瑞洛首次引入替格瑞洛ESC NSTE-ACS 指南指南ACCF/AHA/SCAI PCI 指南指南 替格瑞洛在美国上市替格瑞洛在美

44、国上市AHA/ACCF 二级预防指南二级预防指南 CCS 门诊患者诊疗指南门诊患者诊疗指南ACCP 抗栓指南抗栓指南ESC心血管疾病预防指南心血管疾病预防指南AHA/ACCF NSTE-ACS 指南指南 ESC STEMI指南指南中国中国PCI 指南指南中国中国 NSTE-ACS 指南指南ACCF/AHA STEMI指南指南 Wijns W, et al. Eur Heart J. 2010; 31: 2501-2555. Hamm WC, et al. Eur Heart J. 2011; 32: 2999-3054. Levine GN, et al. J Am Coll Cardiol.

45、 2011; 58: 2550-2583. Bell AD, et al. Can J Cardiol. 2011; 27: 208-221. Smith C, et al. Circulation. 2011; 124: 2458-2473. Maarten G, et al. Chest. 2012; 141: 7S-47S. Perk J, et al. Eur Heart J. 2012; 33: 1635-1701. Jneid H, et al. Circulation. 2012; 126: 875-910. Steg G, et al. Eur Heart J. 2012; 3

46、3: 2569-2619. 中华心血管病杂志. 2012; 40: 271-7. 中华心血管病杂志. 2012; 40: 353-367. OGara PT, et al. Circulation. 2013; 127: e362-425. 80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考各国内外权威指南推荐替格瑞洛为广泛ACS患者的一线抗血小板药物时间 指南 患者类型 推荐等级 2010 ESC/EACT 血运重建指南ACS+心肌血运重建 I,B 2011 ESC NSTE-ACS 指南所有NSTE-ACS I,B 2011 ACCF/AHA/SCAI PCI 指南 ACS+PC

47、I I,B 2011 CCS 门诊患者诊疗指南ACS（MM+PCI） I,B 2011 AHA/ACCF 二级预防指南 ACS+PCI支架置入 I,A 2012 ACCP 抗栓指南所有ACSI,B 2012 ESC心血管疾病预防指南ACS I,B 2012 AHA/ACCF NSTE-ACS 指南 NSTE-ACS (MM+PCI) I,B 2012 ESC STEMI指南STEMI+直接PCI I,B 2012 中国PCI 指南STEMI+PCI /NSTE-ACS+PCI I,B/I,C 2012 中国NSTE-ACS 指南NSTE-ACS中高危或拟行PCI I,B 2013 ACCF/A

48、HA STEMI指南STEMI+直接PCI I,B Wijns W, et al. Eur Heart J. 2010; 31: 2501-2555. Hamm WC, et al. Eur Heart J. 2011; 32: 2999-3054. Levine GN, et al. J Am Coll Cardiol. 2011; 58: 2550-2583. Bell AD, et al. Can J Cardiol. 2011; 27: 208-221. Smith C, et al. Circulation. 2011; 124: 2458-2473. Maarten G, et a

49、l. Chest. 2012; 141: 7S-47S. Perk J, et al. Eur Heart J. 2012; 33: 1635-1701. Jneid H, et al. Circulation. 2012; 126: 875-910. Steg G, et al. Eur Heart J. 2012; 33: 2569-2619. 中华心血管病杂志. 2012; 40: 271-7. 中华心血管病杂志. 2012; 40: 353-367. OGara PT, et al. Circulation. 2013; 127: e362-425. 80.501,022-2015/3

50、/1 仅供医疗专业人士参考STEMI 指南的抗血小板治疗推荐Steg G, et al. Eur Heart J 2012;33:2569-2619. OGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64.2012年年ESC STEMI 指南指南口服抗血小板药（口服抗血小板药（OAP）CORLOE直接PCI围手术期普拉格雷:未使用过氯吡格雷，且无卒中/TIA病史并且年龄75岁IB替格瑞洛IB氯吡格雷: 无普拉格雷或替格瑞洛，或禁忌应用时ICSTEMI急性期、亚急性期和长期治疗（12个月）行PCI治疗的患者推荐阿司匹林+普拉格雷或阿司匹林+替格瑞洛联合的双重抗血

51、小板治疗（优于阿司匹林林联合氯吡格雷）IA溶栓治疗：在阿司匹林基础上加入氯吡格雷IA2013年年ACCF/AHA STEMI 指南指南直接PCI治疗 负荷剂量氯吡格雷：600mg，尽早或在PCI时用药IB普拉格雷：60mg，尽早或在PCI时用药IB替格瑞洛：180mg，尽早或在PCI时用药IB维持剂量和疗程置入DES/BMS：持续达1年氯吡格雷：75mg/天IB普拉格雷：10mg/天IB替格瑞洛：90mg，bidIB溶栓治疗：氯吡格雷 年龄75岁，300mg负荷剂量；75岁，无负荷剂量IA 随后75mg/天持续用药14天（IA），在无出血情况下可达1年IC80.501,022-2015/3/1

52、 仅供医疗专业人士参考NSTE-ACS指南抗血小板治疗的推荐Hamm WC, et al. Eur Heart J. 2011; 32: 2999-3054. Jneid H, et al. Circulation. 2012; 126: 875-910. 中华心血管病杂志. 2012; 40: 353-367.口服抗血小板药（OAP）CORLOE2011年年ESC NSTE-ACS指南指南 除非存在禁忌症，所有ACS患者均应尽快使用P2Y12阻滞剂，并持续12个月IA替格瑞洛: 推荐所有中度至高度NSTE-ACS患者均使用替格瑞洛，不管其初始治疗方案如何，并且包括那些既往接受过氯吡格雷治疗的

53、患者在内IB普拉格雷: 除非存在危及生命的出血或其他禁忌症，普拉格雷推荐用于冠状动脉解剖情况已明确并准备进行PCI，且之前未接受过 P2Y12 受体拮抗剂预治疗的患者（尤其是糖尿病患者）IB氯吡格雷: 推荐不能接受替格瑞洛或普拉格雷治疗的患者使用氯吡格雷IA2012年年ACCF/ AHA NSTE-ACS指南指南欲行PCI的中高危NSTE-ACS患者需在阿司匹林基础上加用P2Y12阻滞剂，至少持续12个月 替格瑞洛: PCI前、PCI时、PCI后IB 普拉格雷: PCI前、PCI后IB 氯吡格雷: PCI前、PCI时、PCI后IB药物治疗的NSTE-ACS患者需在阿司匹林基础上尽快加用P2Y12阻滞剂，至少持续12个月 替格瑞洛IB 氯吡格雷IB2012年中年中国国NSTE-ACS指南指南替格瑞洛:中高危或拟行PCI患者IB普拉格雷:中高危或拟行PCI患者IIaB氯吡格雷:中高危或拟行PCI；药物治疗患者IA80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考总结 新型抗血小板药物替格瑞洛可显