止凝血)-实验诊断学临床本科

1、南方医科大学第一临床医学院南方医科大学第一临床医学院 实验诊断学教研室实验诊断学教研室 李强李强广东省精品课程广东省精品课程: : 实验诊断学实验诊断学 ( )( ).神经反射神经反射管腔收缩管腔收缩血流变慢血流变慢出血出血 / /停止停止.内皮细胞分泌内皮细胞分泌vWFvWF、FnFn、PAFPAF促进促进pltplt粘附、聚集粘附、聚集.释放释放FIIIFIII启动外源性凝血途径启动外源性凝血途径.暴露内皮下胶原暴露内皮下胶原促进血小板粘附促进血小板粘附启动内源性凝血途径启动内源性凝血途径 维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性 粘附、聚集在血管破损处，形

2、成白色血栓粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩 促进凝血过程促进凝血过程 血块收缩，形成稳固血栓血块收缩，形成稳固血栓n目前公认的凝血因子共目前公认的凝血因子共1414个，按罗马字命名的有个，按罗马字命名的有 1212个，尚个，尚有高分子量激肽原有高分子量激肽原(HMWK)(HMWK)，激肽释放酶原，激肽释放酶原(PK)(PK)n除因子除因子IVIV（CaCa2+2+）外，其他均为蛋白质；除因子）外，其他均为蛋白质；除因子IIIIII（组织（组织因子，因子，TFTF）外，其他均存在血浆中）外，其他均存在血浆中

3、n大多数由肝脏产生，其中大多数由肝脏产生，其中IIII、VIIVII、IXIX、X X合成依赖于合成依赖于VitkVitk，称称VitkVitk依赖因子依赖因子n正常情况下，所有因子都处于无活性状态正常情况下，所有因子都处于无活性状态 内源性凝血途径内源性凝血途径( intrinsic) 外源性凝血途径外源性凝血途径(extrinsic)血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统1 1抗凝血酶抗凝血酶（antithrombin antithrombin ，ATAT） 占体内总抗凝功能的占体内总抗凝功能的50-67%AT AT 灭活灭活IIaIIa、IXaIXa、XaXa、

4、aa、 XIIa XIIa 、激肽释放酶、激肽释放酶肝素肝素抗凝血酶抗凝血酶(AT)(AT) 抗凝机制抗凝机制 2. 2. 组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物(tissue factor pathway inhibitor TFPI(tissue factor pathway inhibitor TFPI) ) a灭活灭活aa、TFTF、aaaTF 3. 3. 蛋白蛋白C C系统系统l 蛋白蛋白C C（Protein C, PCProtein C, PC）l 蛋白蛋白S S（Protein S, PS)Protein S, PS)l 血栓调节素（血栓调节素（thrombomodulin, T

5、Mthrombomodulin, TM）l 活化蛋白活化蛋白C C抑制物抑制物(activated protein C (activated protein C inhibitor, APCI )inhibitor, APCI )血管内皮细胞血管内皮细胞蛋白蛋白C C APC APC 凝血酶凝血酶血栓血栓调节素调节素APCIAPCI灭活灭活VaVa、aa激活纤溶系统激活纤溶系统血管内皮细胞血管内皮细胞蛋白蛋白S S蛋白C系统抗凝机制 主要作用：分解纤维蛋白（原），清除血管主要作用：分解纤维蛋白（原），清除血管内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅X

6、IIa PKXIIa PKu-PA t-PAu-PA t-PAPAIPAI2- AP2- AP纤维蛋白生成和降解纤维蛋白生成和降解非交叉连接非交叉连接纤维蛋白纤维蛋白交叉连接交叉连接纤维蛋白纤维蛋白纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶酶FPA,FPB凝血酶凝血酶因子因子XIIIaA极附属物极附属物（A,B,C,H）B142, X,Y,D,E极附属物多聚体极附属物多聚体D-D二聚体二聚体-二聚体二聚体复合物复合物1,2,3等等X,Y,D,EA极附属物极附属物B1542 X,Y,D,E纤维蛋白原纤维蛋白原纤溶酶纤溶酶筛检试验筛检试验CRT (capillary resistance test)标准化出血时间测定

7、器法测定标准化出血时间测定器法测定BT诊断试验诊断试验 诊断试验诊断试验血管性血友病因子抗原测定（血管性血友病因子抗原测定（vWF：Ag）血管性血友病因子活性测定（血管性血友病因子活性测定（vWF：A）vWD的分型诊断的分型诊断vWF:Ag、 vWF:A和和F VIII:C正常正常 排除排除vWD血友病血友病AvWF:Ag、 vWF:A和和FVIII:C有一项降低有一项降低vWF:A / vWF:Ag和和FVIII:C/ vWF:Ag接近接近1.0 vWD I型型vWF:A / vWF:Ag 0.7 vWD2A、2B、2M型型FVIII:C / vWF:Ag 0.7 vWD2N亚型和血友病亚型

8、和血友病A筛检试验筛检试验临床意义临床意义：血清析出血清析出血小板功能血小板功能纤维蛋白原纤维蛋白原数量数量血浆异常蛋血浆异常蛋白白影响影响因素因素CRT (clot retraction test)诊断试验诊断试验 （一）血小板相关免疫球蛋白测定（一）血小板相关免疫球蛋白测定 （platelet associated immunoglobulin, PAIg） PAIgG、PAIgM和和PAIgA ELISA法测定法测定 PAIg增高，增高，见于见于ITP、同种免疫性血小板减少性紫、同种免疫性血小板减少性紫 癫及药物免疫性血小板减少性紫癫等。癫及药物免疫性血小板减少性紫癫等。 （二）血小板粘

9、附试验（二）血小板粘附试验计算： 临床意义：见于血管性血友病，巨PLT综合征，BM增生，抑制剂使用见于高凝状态，血栓病（platelet adhesion test, PAdT）粘附前PLT-粘附后PLT粘附率=粘附前PLT 诊断试诊断试（三）血小板聚集试验（三）血小板聚集试验原理：原理： 诱聚剂诱聚剂 PRP PAgT 临床意义：临床意义：见于血小板无力症，尿毒症，见于血小板无力症，尿毒症，BM增生，增生，plt抑制剂使用抑制剂使用见于高凝状态，血栓病见于高凝状态，血栓病透光度透光度ADP，肾上腺素，凝，肾上腺素，凝血酶，胶原，花生四烯血酶，胶原，花生四烯酸，瑞斯托霉素酸，瑞斯托霉素TA（p

10、latelet aggregation test, PAgT）Tests of thrombus and haemostasis 诊断试验诊断试验（四）（四） 血小板激活的分子标志物血小板激活的分子标志物1、 -血小板球蛋白（血小板球蛋白（ -TG） 血小板第血小板第4因子（因子（PF4）测定）测定 2、P-选择素选择素(P- selectin, GMP-140) 3、血浆血栓烷、血浆血栓烷B2（TXB2）测定）测定筛检试验筛检试验 Sysmex CA7000PT原理原理 in Blood in PlasmaPT ReagentFibrinIIIExtrinsic SystemMeasure

11、Clotting TimewithoutTissue FactorCalcium (Ca2+)withoutwithoutNormal Range11-13 secIX37癈癈Ca2+, PLCa2+, PLXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIIVIXXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIVIIIIIXVIIIBloodSamplingTrisodiumCitrate APTT原理原理 in Blood in PlasmawithoutwithoutwithoutIXXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIIXXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVI

12、IIIIIAPTT ReagentActivatorPLIntrinsic SystemMeasure Clotting TimeEllagic acid, silica etc.Calcium (Ca2+)Normal Range32-43 secCaCl2IVPhospholipidFibrin37癈癈XIIIXXIVIIIXVIIICa2+, PLCa2+, PLBloodSamplingTrisodiumCitrate诊断试验诊断试验Fbg 测定原理测定原理(Clauss Method) in Blood in PlasmawithoutwithoutwithoutIXXIIIXIIX

13、IXVIIIVIIVIVIIIIIIIXXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIFbg ReagentFibrinMeasurementClotting TimeThrombinNormal Range200-400 mg/dLCalculated forFibrinogen concentration37IIIBloodSamplingTrisodiumCitrateXIII因子定性试验因子定性试验 方法：方法：纤维蛋白凝块置于纤维蛋白凝块置于5mol/L尿素溶液中尿素溶液中 参考值：参考值：24h内纤维蛋白凝块不溶解内纤维蛋白凝块不溶解 意义：意义：XIII因子缺陷的筛查试验因

14、子缺陷的筛查试验 24h内，尤其是内，尤其是2h内溶解，提示内溶解，提示XIII因子缺乏因子缺乏 见于：先天性见于：先天性XIII因子缺乏症因子缺乏症 肝病；肝病；SLE；DIC、原发性纤溶症；、原发性纤溶症； 转移性肝癌；恶性淋巴瘤转移性肝癌；恶性淋巴瘤凝血酶生成分子标志物检测原理凝血酶生成分子标志物检测原理F 1+2：反映凝血酶生成总量及凝血酶原酶活性反映凝血酶生成总量及凝血酶原酶活性 凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶 F1+2FPA：代表凝血酶生成后对纤维蛋白原水解能力代表凝血酶生成后对纤维蛋白原水解能力 纤维蛋白原纤维蛋白原 非连接性纤维蛋白单体非连接性纤维蛋白单体 FPA、FPBSMF

15、C：反映凝血酶作用后纤维蛋白单体的形成反映凝血酶作用后纤维蛋白单体的形成TAT：反映凝血酶被抗凝血酶中和的程度反映凝血酶被抗凝血酶中和的程度血浆血浆D-二聚体（二聚体（D-dimer, DD ） 正常值正常值 阴性阴性(乳胶凝集法乳胶凝集法) 0-256g/L（ELISA法）法） DD是继发性纤溶的标志是继发性纤溶的标志在继发性纤溶（如在继发性纤溶（如 DIC）为阳性）为阳性 在原发性纤溶为阴性。在原发性纤溶为阴性。？什麽是继发性纤溶什麽是继发性纤溶 和原发性纤溶和原发性纤溶D-D阴性是排除深静脉血栓（阴性是排除深静脉血栓（DVT）和肺血栓栓塞（）和肺血栓栓塞（PE）的重要试验）的重要试验 血

16、浆纤维蛋白（原）降解产物测定血浆纤维蛋白（原）降解产物测定 fibrin(ogen) degradation products, FDP 参考值参考值 小于小于5mg/L ？ 什麽是什麽是FDPFDP阳性或增高见于阳性或增高见于原发性纤溶、原发性纤溶、DIC、血栓形成及溶栓等。、血栓形成及溶栓等。 血浆硫酸鱼精蛋白副凝试验血浆硫酸鱼精蛋白副凝试验（plasma protamine paracoagulation test, 3P） 结果判断结果判断 阴性阴性也是鉴别继发性纤溶也是鉴别继发性纤溶与原发性纤溶的试验与原发性纤溶的试验阳性见于阳性见于DIC的早、中期，假阳性见于恶性肿瘤、的早、中期，假阳性见于恶性肿瘤、大出血、败血症、创伤、大手术等。大出血、败血症、创伤、大手术等。阴性见于正常人、晚期阴性见于正常人、晚期DIC和原发性纤溶症。和原发性纤溶症。3P（plasma protamine paracoagulation test） Tests of thrombus and h