枸橼酸抗凝病例分享 -修改版

1、枸橼酸抗凝病例分享武汉大学人民医院重症医学科王常永 病 史 患者，女 ，22岁 因“上腹持续胀痛 1天”入院 患者1天前无明显诱因出现上腹部胀痛不适，呈持续性疼痛，无恶心呕吐，无腹泻、尿频尿急、心慌胸闷不适，急送当地医院就诊，查血淀粉酶928U/L，尿淀粉酶2880U/L，腹部彩超提示胰腺肿胀，考虑急性胰腺炎，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“急性胰腺炎”收入院。 患者起病以来，精神、食欲、睡眠差，大便未解，小便少，体力体重无明显减轻。 病 史 既往史：患者既往有消化道溃疡病史，2月前行剖宫产术。否认高血压、冠心病、糖尿病及药物过敏史。 病 史 查体：BP 98/69 mmHg R 26

2、次/分 P 165次/分 T 39 烦躁不安，精神差，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，甲状腺未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心率165次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹肌紧张，左上腹压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，双肾无叩击痛，双下肢无水肿。 体 检血常规：WBC 10.23*109/L Neu 71% 血胰酶：AMY 1104 U/L LIPA 4116 U/L 血生化：ALT 228 U/L AST 86 U/L ALB 35.4g/L TBIL 58.67 umol/L DBIL 24.60

3、umol/L Urea 13.70 mmol/L Cr 105 umol/L Na142 mmol/L Ca 1.91 mmol/L TG 2.90 mmol/L Glu 16.00 mmol/L 辅 检凝血功能：PT 16 sec PT-act 41.10 % APTT 37.70 sec FIB 3.87 g/L D-Dimer 3.55 mg/L血 气：PH 7.45 PO2 58 mmHg PCO2 27mmHg BE -3.4 mmol/L Ca 0.63 mmol/L Lac 3.30 mmol/L心梗三项：CKMB 2.67 ng/mL MYO 1000 ug/L ultra-T

4、nI 11.376 ng/mL 其 他：PCT 32.050 ng/mL NT-proBNP 456 pg/mL 辅 检 胸腹部CT：1.急性胰腺炎，伴胰源性腹膜炎，腹腔积液；2.重度脂 肪肝；3. 胆囊壁稍厚；4.两肺下叶炎性病变，双侧少量胸腔积液 辅 检重症急性胰腺炎休克原因待查：感染性休克？低血容量休克？MODS（心、肝、肾、肺）胰源性腹膜炎多浆膜腔积液(胸、腹腔）消化道溃疡重度脂肪肝胆囊炎 诊 断禁食禁水/胃肠减压/抑制胰酶/抑酸护胃液体复苏CVVH营养支持吸氧/抗感染/抗炎腹腔穿刺引流术 治 疗评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用禁忌选择抗凝剂种类选择抗凝剂剂量监测凝血状态处理并发症透

5、析治疗前透析过程中透析结束后调整剂量 抗 凝 流 程 外源性凝血系统状态的评估l凝血酶原时间（PT）、凝血酶原活动度（PT-act）、国际标准化比值（INR）内源性凝血系统状态的评估l部分凝血活酶时间（APTT）凝血共同途径状态的评估l纤维蛋白原（FIB）、凝血酶时间（TT）血小板活性状态的评估l全血血小板计数 评 估 凝 血 枸橼酸钠抗凝禁忌l合并严重肝功能障碍l低氧血症（动脉氧分压60mmHg）和/或组织灌注不足l代谢性碱中毒l高钠血症的患者 评 估 禁 忌 Rheater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙血液滤过置换液 选 择 种 类 l4% 枸橼酸钠滤器前持续注入l静脉端给

6、予氯化钙生理盐水l动态监测血气l考虑患者实际血流量、并应依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠和氯化钙生理盐水的输入速度l控制滤器后的游离钙离子浓度0.2 0.4 mmol/L，患者体内游离钙离子浓度1.0 1.2mmol/L 选 择 剂 量 l循环血路眼观检查l循环血路压力测定l透析器凝血程度l凝血试验 监 测 凝 血 出血l几乎没有碱中毒l降低5%NaHCO3输入量；降低枸橼酸钠抗凝剂输入量枸橼酸蓄积l血清总钙/体内游离钙 2.5l机体内钙离子偏低，增加补钙无改善lLac3.4 mmolL、PT-act26高钠血症 处 理 并 发 症 抗 凝 失 败 血管通路l中心静脉双腔导管及泵驱动血流量l低流量导致血流缓慢，高流量易致湍流滤器膜l 生物相容性差，高吸