角膜病的诊治

1、角角 膜膜 病病 目的与要求目的与要求重点：重点：1.1.细菌性、真菌性、病毒性角膜炎的临床表现及细菌性、真菌性、病毒性角膜炎的临床表现及治疗方法治疗方法2.2.角膜炎后遗症与并发症角膜炎后遗症与并发症难点：难点：角膜炎症的鉴别诊断角膜炎症的鉴别诊断 角膜角膜(Cornea)(Cornea)是眼球纤维膜的前是眼球纤维膜的前1/61/6 富含神经末梢，感觉敏锐富含神经末梢，感觉敏锐 营养来源于房水、泪膜及角膜缘血营养来源于房水、泪膜及角膜缘血管网，管网，8080的氧气来源于空气。的氧气来源于空气。 一、角膜的组织结构和生理一、角膜的组织结构和生理概概 述述 完整的角膜上皮和泪膜完整的角膜上皮和泪

2、膜 基质胶原纤维规则排列基质胶原纤维规则排列 基质脱水状态基质脱水状态 无血管无血管重要的屈光间重要的屈光间质质透明性透明性外界光线进入的必经通路外界光线进入的必经通路 角膜总屈光力约角膜总屈光力约43.25D43.25D， 占正常人总屈光力占正常人总屈光力(58.60D)(58.60D) 的的74%74% 屈光手术改变角膜的屈光屈光手术改变角膜的屈光 力可矫正眼的屈光状态力可矫正眼的屈光状态 屈光性屈光性 先天异常先天异常 角膜病是我国主要治盲眼病之一角膜病是我国主要治盲眼病之一二、角膜病理生理二、角膜病理生理角膜病角膜病种类种类角膜的病理生理角膜的病理生理 角膜缘的淋巴细胞及补体成分含量高

3、于角膜中央角膜缘的淋巴细胞及补体成分含量高于角膜中央 角膜上皮损伤后可以再生，不留瘢痕角膜上皮损伤后可以再生，不留瘢痕 前弹力层、基质层损伤后由瘢痕组织填充修复前弹力层、基质层损伤后由瘢痕组织填充修复 影响视力影响视力 后弹力层损伤后由内皮细胞分泌再生后弹力层损伤后由内皮细胞分泌再生 内皮细胞损伤后，通过临近的内皮细胞增大迁移修复内皮细胞损伤后，通过临近的内皮细胞增大迁移修复 外界或内源性致病因素引起的角膜组织炎症，统称角膜炎外界或内源性致病因素引起的角膜组织炎症，统称角膜炎（KeratitisKeratitis） 病病 因因 感染源性：细菌、真菌、病毒、棘阿米巴、衣原体等感染源性：细菌、真菌

4、、病毒、棘阿米巴、衣原体等 内源性：免疫性疾病内源性：免疫性疾病（类风湿关节炎（类风湿关节炎.），），vitvit A A缺乏缺乏 局部蔓延：结膜、巩膜、虹膜睫状体等的炎症局部蔓延：结膜、巩膜、虹膜睫状体等的炎症 一、角膜炎总论一、角膜炎总论 第二节、角膜炎症第二节、角膜炎症按致病因素分类按致病因素分类暴露性暴露性感染性感染性免疫性免疫性角膜炎病理变化角膜炎病理变化浸润期浸润期溃疡形成期溃疡形成期溃疡消退期溃疡消退期愈合期愈合期 角膜浸润角膜浸润 角膜溃疡角膜溃疡 角膜穿孔角膜穿孔 角膜恢复透明角膜恢复透明有效治疗有效治疗 后弹力层膨出后弹力层膨出 穿孔愈合穿孔愈合分脱出分脱出虹膜部虹膜部粘连

5、性角粘连性角膜白斑膜白斑穿孔不能穿孔不能完全愈合完全愈合分脱出分脱出 虹膜部虹膜部 角膜漏角膜漏有效治疗有效治疗 溃疡消退溃疡消退 溃疡愈合溃疡愈合 角膜云翳角膜云翳 角膜斑角膜斑翳翳 角膜白斑角膜白斑角膜炎的病理转归角膜炎的病理转归角膜溃疡及其伴随的其他改变角膜溃疡及其伴随的其他改变 角膜云翳角膜云翳 corneal nebula corneal nebula 角膜斑翳角膜斑翳 corneal maculacorneal macula 角膜白瘢角膜白瘢 corneal corneal leucomaleucoma角膜炎瘢痕的分类角膜炎瘢痕的分类 粘连性角膜白斑粘连性角膜白斑 adhernta

6、dhernt leucomaleucoma: : 白色斑痕中嵌有虹膜组织，提示有角膜穿孔史白色斑痕中嵌有虹膜组织，提示有角膜穿孔史 角膜炎瘢痕的分类角膜炎瘢痕的分类 角膜葡萄肿角膜葡萄肿 （corneal corneal staphylomastaphyloma） 角膜新生血管角膜新生血管(corneal (corneal neovascularizationneovascularization CRNV CRNV ） 角膜炎引起的后果角膜炎引起的后果 病史病史 外伤史、感冒发热史、角膜病既外伤史、感冒发热史、角膜病既 往史、局部或全身皮质类固醇药物往史、局部或全身皮质类固醇药物 使用史、全身

7、病使用史、全身病 症状症状 视力障碍，眼部刺激症状视力障碍，眼部刺激症状 体征体征 睫状充血、角膜浸润混浊、睫状充血、角膜浸润混浊、 角膜溃疡角膜溃疡？ 角膜炎的临床表现角膜炎的临床表现角膜炎的诊断角膜炎的诊断1.1.临床诊断：临床诊断：病因诊断病因诊断 早期诊断早期诊断2.2.实验室检查：实验室检查： 病变部位取样刮片镜检（病变部位取样刮片镜检（Gram/Gram/GiemsaGiemsa）有助早期病因诊断有助早期病因诊断 微生物培养（细菌、真菌、棘阿米巴）微生物培养（细菌、真菌、棘阿米巴）药物敏感实验药物敏感实验 角膜共焦显微镜角膜共焦显微镜 角膜炎的治疗角膜炎的治疗原则：原则： 控制感染

8、控制感染 减轻炎症反应减轻炎症反应 促进溃疡愈合促进溃疡愈合 减少瘢痕形成减少瘢痕形成手术：羊膜遮盖、结膜瓣遮盖、角膜移植手术：羊膜遮盖、结膜瓣遮盖、角膜移植 定义定义 由细菌感染引起的角膜上皮缺损及缺损区下角膜由细菌感染引起的角膜上皮缺损及缺损区下角膜基质坏死的化脓性角膜炎。基质坏死的化脓性角膜炎。 病原学病原学 1. 1.球菌科（葡萄球菌为主）球菌科（葡萄球菌为主） 2. 2.链球菌科链球菌科 3. 3.假单胞菌科（铜绿假单胞菌）假单胞菌科（铜绿假单胞菌） 4. 4.肠杆菌科（克雷白杆菌）肠杆菌科（克雷白杆菌）二、细菌性角膜炎二、细菌性角膜炎 bacterial bacterial ker

9、atitiskeratitis 细菌性角膜炎的危险因素细菌性角膜炎的危险因素 眼部因素眼部因素 全身因素全身因素干眼状态干眼状态慢性泪囊炎慢性泪囊炎眼睑炎症眼睑炎症大泡性角膜病变大泡性角膜病变倒睫倒睫接触镜接触镜角膜暴露角膜暴露 外伤外伤 已有的角膜疾病已有的角膜疾病污染的眼药制剂污染的眼药制剂眼部长期使用糖皮质激素及抗生素药物眼部长期使用糖皮质激素及抗生素药物 免疫抑制免疫抑制 糖尿病糖尿病 风湿病风湿病 酒精中毒酒精中毒 营养障碍营养障碍 严重的烧伤严重的烧伤 昏迷昏迷 年老衰弱、维生素缺乏年老衰弱、维生素缺乏 免疫缺陷病免疫缺陷病 全身长期使用免全身长期使用免疫抑制剂疫抑制剂 病史病史

10、创伤、接触镜、慢性炎症创伤、接触镜、慢性炎症 症状症状 眼部刺激症状，不同程度的视力下降眼部刺激症状，不同程度的视力下降 体征体征 睫状睫状/ /混合充血、角膜浸润及溃疡形成、前房积脓、混合充血、角膜浸润及溃疡形成、前房积脓、并发虹膜睫状体炎并发虹膜睫状体炎 临床表现临床表现 角膜圆形或卵圆形局灶性脓肿，其边缘明显的灰白色基质角膜圆形或卵圆形局灶性脓肿，其边缘明显的灰白色基质浸润，可导致严重的基质脓肿和角膜穿孔浸润，可导致严重的基质脓肿和角膜穿孔 匍行性角膜溃疡（肺炎球菌）：椭圆形、带匍行边缘，前匍行性角膜溃疡（肺炎球菌）：椭圆形、带匍行边缘，前房积脓房积脓 革兰氏阳性球菌感染革兰氏阳性球菌感

11、染革兰氏阳性菌所致角膜溃疡革兰氏阳性菌所致角膜溃疡匍行性角膜溃疡匍行性角膜溃疡 外伤或戴角膜接触镜引起，迅速扩展浸润及坏死，溃疡灶外伤或戴角膜接触镜引起，迅速扩展浸润及坏死，溃疡灶及分泌物略带黄绿色，前房积脓严重，易导致角膜穿孔眼及分泌物略带黄绿色，前房积脓严重，易导致角膜穿孔眼内炎甚至全眼球炎内炎甚至全眼球炎革兰氏阴性细菌感染革兰氏阴性细菌感染 病史病史 临床表现临床表现 实验室检查：病灶处刮片实验室检查：病灶处刮片GramGram和和GiemsaGiemsa染色染色 病灶处取样培养药敏病灶处取样培养药敏 诊诊 断断原则：原则：初诊患者根据临床表现溃疡严重程度给予广谱抗生初诊患者根据临床表现

12、溃疡严重程度给予广谱抗生 素，然后根据实验室结果调整抗生素使用。素，然后根据实验室结果调整抗生素使用。推荐使用推荐使用: : 5% 5%头孢唑林头孢唑林+ +妥布霉素妥布霉素 5% 5%头孢唑林头孢唑林+ +氟喹诺酮氟喹诺酮 目前市场上有日本参天左氧氟沙星眼液（阳性及阴性目前市场上有日本参天左氧氟沙星眼液（阳性及阴性菌均有效）菌均有效）治治 疗疗1.1.抗生素使用方法抗生素使用方法 抗生素眼液：抗生素眼液：急性期频点，夜间使用眼膏急性期频点，夜间使用眼膏 结膜下注射：结膜下注射：提高角膜和前房的药物浓度提高角膜和前房的药物浓度 必要时全身应用抗生素必要时全身应用抗生素2.2.散瞳：散瞳：1%1

13、%阿托品眼液或眼膏，托品卡胺眼液阿托品眼液或眼膏，托品卡胺眼液3.3.其他：胶原酶抑制剂其他：胶原酶抑制剂（半胱氨酸、依地酸钠）（半胱氨酸、依地酸钠） 维生素（维生素（C C、B B）4.4.治疗性角膜移植治疗性角膜移植治治 疗疗 病原学病原学 1.1.丝状菌属：镰孢菌属、弯孢属曲霉属丝状菌属：镰孢菌属、弯孢属曲霉属 2. 2.念珠菌属：白色念珠菌念珠菌属：白色念珠菌 诱因：诱因： 植物性外伤史、长期使用植物性外伤史、长期使用 糖皮质激素、免疫抑制剂史糖皮质激素、免疫抑制剂史 三、真菌性角膜炎三、真菌性角膜炎 fungal fungal keratitiskeratitis 起病相对缓慢，病程

14、较长，刺激症状较轻。起病相对缓慢，病程较长，刺激症状较轻。 角膜浸润灶呈灰白色，致密，呈牙膏样或苔垢样外观。角膜浸润灶呈灰白色，致密，呈牙膏样或苔垢样外观。溃疡周围有浅沟，伪足、卫星灶，角膜后有斑块状沉溃疡周围有浅沟，伪足、卫星灶，角膜后有斑块状沉着物，前房积脓粘稠着物，前房积脓粘稠临床表现临床表现苔垢样外观苔垢样外观 真菌毒力较强、穿透性强，真菌毒力较强、穿透性强，可进入前房，侵犯虹膜和可进入前房，侵犯虹膜和眼内组织，病情严重，形眼内组织，病情严重，形成真菌性虹膜炎、瞳孔膜成真菌性虹膜炎、瞳孔膜闭、青光眼、白内障及眼闭、青光眼、白内障及眼内炎内炎临床表现临床表现溃疡穿孔溃疡穿孔 病史、临床表

15、现、体征病史、临床表现、体征 实验室：实验室：刮片（刮片（10-20%KOH10-20%KOH湿片法找湿片法找菌丝）菌丝）真菌培养真菌培养PCRPCR角膜共焦显微镜角膜共焦显微镜 诊诊 断断1.1.药物治疗药物治疗 抗真菌药物：那他霉素抗真菌药物：那他霉素（丝状菌）（丝状菌）二性霉素、氟康二性霉素、氟康唑唑（酵母菌）（酵母菌） 使用方法：使用方法： 眼液、眼膏、结膜下注射眼液、眼膏、结膜下注射 全身使用全身使用2.2.并发症治疗：扩瞳并发症治疗：扩瞳3.3.手术治疗：结膜瓣遮盖、手术治疗：结膜瓣遮盖、角膜移植角膜移植治治 疗疗 病原病原 HSVHSV（I I、型）型） 发病机制发病机制 原发感

16、染后，原发感染后，HSVHSV在在三叉神经节、角膜内长期潜伏，三叉神经节、角膜内长期潜伏，抵抗力下降病毒活化，逆行侵抵抗力下降病毒活化，逆行侵入角膜复发入角膜复发。四、单纯疱疹病毒性角膜炎四、单纯疱疹病毒性角膜炎 (herpes simplex (herpes simplex virus,HSVvirus,HSV) )居角膜病致盲首位居角膜病致盲首位1.1.原发性原发性HSVHSV： 常见于幼儿，假膜性结膜炎、眼睑皮肤疱疹、树枝状角常见于幼儿，假膜性结膜炎、眼睑皮肤疱疹、树枝状角膜炎膜炎.，全身症状明显，全身症状明显2.2.复发性复发性HSVHSV根据角膜病变累及部位和病理生理特点分为根据角膜

17、病变累及部位和病理生理特点分为 上皮型角膜炎上皮型角膜炎 神经营养性角膜病变神经营养性角膜病变 基质型角膜炎基质型角膜炎 内皮型角膜炎内皮型角膜炎临床表现临床表现 角膜上皮病变角膜上皮病变 病变部的角膜感觉减退或消失病变部的角膜感觉减退或消失 树枝状树枝状 地图状角膜溃疡地图状角膜溃疡临床表现临床表现 （1 1）上皮型角膜炎）上皮型角膜炎 临床表现临床表现 1.1.发生在发生在HSVHSV感染的恢复期或静止期感染的恢复期或静止期 2. 2.发生在上皮和浅基质层的无菌性溃疡，溃疡多位于睑发生在上皮和浅基质层的无菌性溃疡，溃疡多位于睑裂区，浸润轻。裂区，浸润轻。 3. 3.抗病毒药物毒性作用可加重

18、病情抗病毒药物毒性作用可加重病情 临床表现临床表现（2 2）神经营养性角膜病变）神经营养性角膜病变 该型患者同时或以前患过病毒性角膜上皮炎该型患者同时或以前患过病毒性角膜上皮炎 临床分型临床分型 免疫性基质型角膜炎免疫性基质型角膜炎 坏死性基质型角膜炎坏死性基质型角膜炎临床表现临床表现（3 3）基质型角膜炎）基质型角膜炎 临床表现临床表现 1.角膜中央基质盘状水肿角膜中央基质盘状水肿 2. 可有后弹力层皱褶可有后弹力层皱褶 3. 伴发葡萄膜炎时，水肿伴发葡萄膜炎时，水肿区角膜内皮出现区角膜内皮出现KP 4. 炎症反复发作可导致角炎症反复发作可导致角膜瘢痕或变薄，新生血膜瘢痕或变薄，新生血管化。

19、管化。免疫性基质型角膜炎免疫性基质型角膜炎 常见类型是盘状角膜炎常见类型是盘状角膜炎临床表现临床表现坏死性基质型角膜炎坏死性基质型角膜炎 临床表现临床表现 1.1.角膜基质内单个或多个黄白色坏死浸润灶及上皮广泛角膜基质内单个或多个黄白色坏死浸润灶及上皮广泛 缺损，严重者可形成脓肿。缺损，严重者可形成脓肿。 2. 2.角膜后角膜后KPKP 3. 3.虹膜睫状体炎虹膜睫状体炎 4. 4.眼压增高眼压增高 5.5.角膜新生血管角膜新生血管 6. 6.少数病例可引起角膜穿孔。少数病例可引起角膜穿孔。临床表现临床表现 病变发生在角膜内皮病变发生在角膜内皮 引起角膜基质水肿混浊引起角膜基质水肿混浊 水肿区

20、的内皮面有水肿区的内皮面有KPKP 引起小梁炎致眼压升高引起小梁炎致眼压升高（4 4）内皮型角膜炎）内皮型角膜炎临床表现临床表现 病史病史 临床表现临床表现 实验室检查：实验室检查：刮片刮片PCRPCR单克隆抗体组织化学单克隆抗体组织化学病毒分离病毒分离诊诊 断断 原则：抑制病毒复制，减轻炎症反应原则：抑制病毒复制，减轻炎症反应1.1.药物治疗：药物治疗： 抗病毒药物：阿昔洛韦眼液、眼膏抗病毒药物：阿昔洛韦眼液、眼膏 更昔洛韦眼液、眼膏更昔洛韦眼液、眼膏 严重者口服严重者口服ACV400mg BidACV400mg Bid 糖皮质激素：盘状角膜基质炎联合抗糖皮质激素：盘状角膜基质炎联合抗 病毒药使用病毒药使用2.2.并发症治疗：扩