二甲中医院外科医疗质量考核标准2015

1、外科医疗质量考核标准（2015年上半年）总分：100分 得分： 分 检查人员： 检查时间： 年 月 日考核指标考核要点评分细则分值扣分得分规章制度10分1、首诊负责制度严格落实首诊负责制，不允许出现任何推诿、延误救治现象；如有患者因病情需要抢救、留观、会诊、住院、转科或转院等情形的，首诊科室和首诊医师应及时作出相应处理。根据患者和各科室、部门的投诉意见，发现未落实首诊负责制的，不得分。12、会诊制度1、积极完成院内会诊任务，一般会诊，应邀医师在24小时之内完成，急会诊到位时间10分钟。参考其他科室意见和会诊登记本，拒绝院内会诊的，发现一次不得分，院内急会诊到位时间超时一次扣0.5分。会诊登记本

2、有缺陷，每项扣0.5分。12、邀请院外医师会诊和我院医师外出会诊的按规定执行，并作好记录。未按规定邀请院外医师会诊和我院医师私自外出会诊的，发现一次不得分。13、危重患者抢救制度科室人员具备紧急抢救能力，按规定开展危重患者抢救工作，并做好抢救记录。根据抢救记录本，抽查2份抢救记录，未按规定对危重患者实施抢救的，1份扣1分。14、查对制度医师开医嘱、处方及护士执行医嘱等医疗过程中，严格执行查对制度。未严格执行查对制度，发现一次扣1分。15、医师值班、交接班制度科室应设“三线医师负责制”，提前制定排班表（包括节假日），如有需要调换班的，应提前向科主任说明，严禁出现塌班、空岗现象。值班医师应认真完成

3、值班工作，并做好交接，每日晨会交接一次，危重病人应做到床旁交接班。根据排班表及考勤情况，出现1次塌班、空岗现象的，不得分；查交接班本和科主任查房记录本，并实地考察，不符合早交班流程及要求的，每项扣0.5分；不符合科主任查房流程及要求的，每项扣0.5分。36、新技术准入制度开展新技术、新项目按规定申报、审批。发现科室私自开展新技术未申报并获批的，每项扣0.5分。已开展新技术未按规定完善每月调查表等资料的，每项技术扣0.5分。17、健全科室管理、工作制度、岗位职责，并落实。科室管理、工作制度以及岗位职责不齐全，每项扣0.5分，抽查员工不知晓岗位职责，每人扣0.5分。1质量控制12分1、成立科室质量

4、与安全管理小组，制定质量控制工作计划并落实。无医疗质量持续改进记录本，不得分，记录不完善，每项扣0.5分。22、合理检查，DR检查阳性率50%，CT检查阳性率60%。根据放射科、信息科统计资料，DR检查阳性率、CT检查阳性率每降低5%，扣0.5分。13、合理用药，药占比符合医院相关规定。根据药剂科统计资料，每超1%扣1分。34、合理使用抗菌药物，抗菌药物各项指标符合医院相关规定。根据药剂科、检验科、医务科、院感科统计资料，每项指标每超过或降低1%扣0.5分。35、中药各项指标符合医院相关规定。根据药剂科统计资料，每超过或降低1%扣1分。3中医药特色16分优势病种8分1、科室制定至少2个以上常见

5、病及优势病种中医诊疗方案，并体现本科室特色，诊疗方案基本要素齐全。无中医诊疗方案，不得分，每少一个病种，扣2分。诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不齐，每个病种每项扣0.5分；未体现本科临床特色，每个病种扣1分。42、医师掌握本专科诊疗方案。抽查2名医师，未掌握，每人扣2分，部分掌握，每人扣1分。43、每年对诊疗方案实施情况及疗效进行分析、总结和评估、优化。（半年不考核）未对中医优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估，每个病种扣1分，总结、分析不到位，酌情扣分；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣1分，优化不符合要求，酌情扣分。0临床路径6分1、科室至少选择2个

6、病种进行中医临床路径管理。未实施中医临床路径管理，不得分，少1个病种扣1分。22、医师掌握本专科常见病及优势病种临床路径。抽查2名医师，未掌握中医临床路径，每人扣2分，掌握不全面，每人扣1分。43、每年对中医临床路径的实施情况进行统计分析、提出完善和改进路径标准的建议。（半年不考核）未对中医临床路径的实施情况定期统计、分析，不得分，未提出改进措施，扣1分。0中医服务项目2分按要求开展中医特色服务项目。根据本科室开展中医特色服务项目清单，随机抽查2项开展情况，未开展，每项扣1分。2医医疗文书35分病历31分归档病历1、严格执行中医电子病历基本规范。入院记录四诊资料完整；首次病程记录体现理法方药一

7、致；病程记录体现理法方药一致；中医方药记录格式及书写符合中药处方格式及书写规范要求；辩证使用中成药（含中药注射剂）。抽查5份归档病历，四诊资料不完整，每份扣0.5分；首次病程记录理法方药不一致，每份扣0.5分；病程记录理法方药不一致，每份扣0.5分；中医方药记录格式不符合要求，每份扣0.5分；使用中成药无记录、未辩证或辩证不正确，每份扣0.5分。42、落实三级医师查房制度。上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。抽查5份归档病历（可与第1条同时查），上级医师查房记录中无辩证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份扣0.5分；上级医师对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份扣0.5分。23、

8、落实疑难病例讨论制度。及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。查疑难病例讨论记录本，并抽查2份讨论病历。未开展急危重症、疑难病例讨论，不得分，讨论中无中医内容，每份扣0.5分。24、落实死亡病例讨论制度。查死亡病例讨论记录本，并抽查2份死亡病历，未按规定开展死亡病例讨论，每份扣0.5分。25、严格执行临床输血相关法律、规范；加强临床医师输血知识教育与培训，严格掌握输血适应症；开展输血全过程质量管理监控与效果评价；及时识别输血不良反应，并采取应急措施。抽查3份归档输血病历。无临床用血申请单，每份扣0.5分，申请单缺项酌情扣分；未签署“输血治疗知情同意书”，每份病历扣0.5分；未落实

9、输血前相关检测规定，每份病历扣0.5分；输血过程信息及效果评价不完整，每份病历扣0.5分；发生输血不良反应未及时采取应急措施并记录在病历中，每份扣0.5分。（输血科同时扣分）。36、中医优势病种诊疗方案在临床中得到应用。抽查3份优势病种的归档病历，未执行本科诊疗方案，即基本的诊断、治疗思路、方法和技术应用与诊疗方案不符每份扣1分；部分执行，每份扣0.5分。67、常见病及优势病种中医临床路径在临床中得到应用。抽查2份中医临床路径的归档病历，无临床路径表单，每份病历扣1分；未执行临床路径，每份病历扣1分；部分执行，每份病历扣0.5分48、落实抗菌药物临床应用相关规定。可在上述备查病历中同时检查，发

10、现使用抗菌药物不符合规定的，每份扣0.5分。19、制定常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。未制定围手术期中医诊疗方案，不得分。抽查2份围手术期诊疗方案病种的病历，未按诊疗方案正确配合使用中医药，每份病历扣1分。210、落实手术安全核查和手术风险评估制度、患者病情评估和术前讨论制度、患者知情同意制度等，手术全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中，手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。抽查3份手术病历。未按规定填写手术安全核查表、手术风险评估表，每份扣0.5分；未按规定签署手术知情同意书的，每份扣0.5分；未进行患者病情评估和术前讨论的，每份扣0.5分；未按

11、规定书写术后病程记录的，每份扣0.5分；肿瘤手术离体组织未作病理学检查，每份扣0.5分。3在架病历科室按要求及时完成在架病历书写。随机抽取在架病历进行检查，发现问题，每项扣0.5分。2处方4分1、中药处方格式及书写符合中药处方格式及书写规范的要求。抽查10张门诊中药饮片处方，处方格式及书写不符合要求，每张扣0.5分。22、严格执行中成药临床应用指导原则。抽查10张中成药处方，无病名诊断、证候诊断，每张扣0.5分；用药不合理（不合理配伍、不符合联合用药原则），每张扣0.5分；中成药使用剂量、用法错误，每张扣0.5分。2设施设备管理4分1、按要求配置、应用中医诊疗设备。根据科室中医诊疗设备清单，抽

12、查2种设备的使用情况，未使用，不得分；员工不能熟练操作设备，每人扣1分。12、科室有专人管理抢救药品、器材、设备，定期检修、保养、消毒，及时补充，班班清点交接，随时处于齐全备用状态。无专人管理抢救药品、器材、设备，扣1分，交接不清扣0.5分，不能随时取用，扣0.5分。1医疗安全12分1、执行“危急值”报告制度，熟悉工作流程。查“危急值”报告登记本，登记有缺陷，每项扣0.5分。抽查科室人员不熟悉工作制度、流程、危急值项目的，每人扣0.51.5分。对危急值未积极处理的，一次扣1分。43、执行主动报告医疗安全（不良）事件制度，熟悉工作流程。科室发生医疗差错，应积极处理并作好记录，及时上报相关职能科室

13、。抽查科室人员不熟悉“主动报告医疗安全（不良）事件制度和工作流程”的，每人扣0.5分。查科室差错事故登记本，结合平时检查情况，科室发生医疗差错未及时处理并记录的，一次扣1分，未及时上报相关职能科室，一次扣1分。24、科室发生医疗纠纷应积极处理，不能处理的应及时上报医务科，同时配合医务科调查。科室发生一次医疗纠纷，经鉴定负主要责任扣5分、负次要责任扣2分，经协商赔付解决的视情节严重程度扣15分。54、按照规定上报药物不良反应及药害事件。根据药剂科资料，发现未按规定上报药品不良反应及药害事件，每例扣0.5分（药剂科同时扣分）。1人员培训6分1、科内业务学习每月不少于2次，每次参加人员比例大于80%

14、，有培训计划、培训资料并记录。查业务学习记录本，科内未按规定组织业务学习，每少一次扣0.5分，无培训计划或培训资料不完整，分别扣0.5分。22、积极参加医院组织的业务学习，科室参加比例大于50%。科室人员参加全院业务学习率每下降5%扣1分。发现无故不参加医院业务学习的，每人每次扣0.5分。23、完成医院安排的教学任务（见习生、进修生、实习生等）并记录，年终有总结。查教学记录本，并现场询问见习生、进修生或实习生，未完成教学任务，一次扣1分；无教学总结，扣0.5分。24、三级医师专科继续教育达到相关要求。（半年不考核）查医务科继教学分统计资料，科室医师继教学分未达到要求，每人扣1分。0科研创新0分每年科内至少完成一篇学术文章或至少开展一项新技术、新项目。（半年不考核）无论文或新技术、新项目，不得分。根据合江县中