腹外疝刘卫东

1、目 录刘卫东目 录目 录概 念 体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，称为疝（hernia）。目 录病 因腹壁强度降低：腹壁强度降低： 某些组织穿过腹壁的部位，如腹股沟管、股管、脐环等处；腹白线发育不全；手术切口愈合不良、外伤、感染、老年、久病等。 腹内压力增高：腹内压力增高： 慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、搬运重物、举重、腹水、妊娠、婴儿经常啼哭等。目 录病理解剖 腹外疝组成：腹外疝组成：疝囊、疝内容物和疝外被盖。 腹外疝类型：腹外疝类型：易复性、难复性、嵌顿性、绞窄性。 目 录临床类型 易复性疝（易复性疝（reducible hernia

2、）：疝内容物很容易回纳入腹腔的疝，称易复性疝。目 录临床类型难复性疝难复性疝 (irreducible hernia): 疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内，但并不引起严重症状者，称难复性疝。其中，腹内脏器成为疝囊壁的一部分者，称滑动性疝。 目 录临床类型 嵌顿性疝嵌顿性疝 (incarcerated hernia): 疝囊颈较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，将内容物卡住，使其不能回纳，这种情况称为嵌顿性或箝闭性疝。 目 录临床类型 绞窄性疝（绞窄性疝（strangulated hernia）：嵌顿疝未能及时解除，肠壁及其系膜受压情况不断加重，

3、使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝。此时，肠系膜动脉搏动消失，肠壁失去光泽、弹性和蠕动能力，变黑坏死。 绞窄性斜疝：术中见疝内容物为小肠，绞窄性斜疝：术中见疝内容物为小肠，肠管色泽变黑、变暗，蠕动减弱，系膜肠管色泽变黑、变暗，蠕动减弱，系膜血管博动消失，肠管已发生血供障碍。血管博动消失，肠管已发生血供障碍。目 录目 录概念概念 腹股沟区是前外下腹壁一个三角形区域，其下界为腹股沟韧带，内界为腹直肌外侧缘，上界为髂前上棘至腹直肌外侧缘的一条水平线。发生在这个区域的腹外疝称为腹股沟疝。目 录腹股沟斜疝：腹股沟斜疝：疝囊经过腹股沟管深环（内环）突出，斜行经过腹股沟管，穿出腹股沟管浅环（皮下

4、环），并可进入阴囊。腹股沟直疝：腹股沟直疝：疝囊经直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊。 分类分类双侧腹股沟直疝双侧腹股沟直疝目 录内口：内口：精索或子宫圆韧带穿过腹横筋膜而形成的一个卵圆形裂隙，即腹股沟管深环（内环或腹环）。外外口：口：腹外斜肌腱膜纤维在耻骨结节上外方形成的一个三角形裂隙，即腹股沟管浅环（外环或皮下环）。 前壁：前壁：腹外斜肌腱膜。后壁：后壁：腹横筋膜。上壁上壁: : 腹内斜肌和腹横肌形成的弓状下缘。下壁：下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带。内容物：内容物：精索或子宫圆韧带。 腹股沟管解剖腹股沟管解剖目 录直疝三角直疝三角 直疝三角（Hesselbach 三角，海氏三

5、角）是由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘、腹股沟韧带三者之间形成的一个三角区。 该处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜比周围薄，故易发生疝。 由该处发生的疝称为腹股沟直疝。目 录发病机制发病机制 目 录发病机制发病机制 目 录 典型的腹股沟疝的临床表现是腹股沟区有一突出的肿块，站立或咳嗽时出现，平卧后消失。疝内容物回纳后用手指紧压腹股沟管深环，让病人起立并咳嗽，斜疝疝块并不出现，出现者即为直疝。 难复性斜疝的主要特点是疝块不能完全回纳。 嵌顿性疝临床上表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛，平卧或用手推送不能使疝块回纳，并有明显触痛。 绞窄性疝的临床症状多较严重，可发生疝外被盖组织的急性炎症及肠袢坏死穿孔

6、，严重者可发生脓毒症。 临床表现临床表现目 录 斜斜 疝疝 直直 疝疝发病年龄 多见于儿童及青壮年 多见于老年突出途径 经腹股沟管突出, 可进阴囊 由直疝三角突出,不进阴囊疝块外形 椭圆或梨形, 上部呈蒂柄状 半球形，基底较宽回纳疝块后压住深环 疝块不再突出 疝块仍可突出精索与疝囊的关系 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉关系 疝囊颈在腹壁下动脉外侧 疝囊颈在腹壁下动脉内侧嵌顿机会 较多 极少斜疝与直疝的鉴别目 录分分 型型I 型：型：疝环缺损直径1.5cm（约一指尖），疝环周围腹横筋膜有张力，腹股沟管后壁完整。II 型：型：疝环缺损直径1.53.0cm（约两指尖），疝环周围腹

7、横筋膜存在、但薄且张力降低，腹股沟管后壁已不完整。III 型：型：疝环缺损直径3.0cm（大于两指），疝环周围腹横筋膜薄而无张力或已萎缩，腹股沟管后壁缺损。IV 型：型：复发疝。目 录鉴别诊断鉴别诊断 睾丸鞘膜积液 交通性鞘膜积液 精索鞘膜积液 隐睾 急性肠梗阻 目 录治疗治疗（一）非手术治疗（一）非手术治疗1 岁以下婴幼儿，可用棉线束带或绷带压住腹股沟管深环，防止疝块突出。 年老体弱或伴有其它严重疾病而禁忌手术者，可用医用疝带一端的软压垫对着疝环顶住，阻止疝块突出。 目 录手术治疗手术治疗 （二）传统的疝修补术（二）传统的疝修补术 1. 疝囊高位结扎术：显露疝囊颈，予以高位结扎，切去疝囊。

8、2. 加强或修补腹股沟管前壁的方法 (Ferguson法法)：在精索前方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上 。目 录 目 录目 录手术治疗手术治疗（三）无张力疝修补术（三）无张力疝修补术1. 平片无张力疝修补术（Lichtenstein手术）2. 疝环充填式无张力疝修补术（Rutkow手术）3. 巨大补片加强内脏囊手术（Stoppa手术） 目 录手术治疗手术治疗（四）经腹腔镜疝修补术（四）经腹腔镜疝修补术1. 经腹膜前法（TAPP)2. 完全经腹膜外法（TEA）3. 经腹腔内法（IPOM）4. 单纯疝环缝合法 目 录嵌顿性和绞窄性疝的处理原则嵌顿性和绞窄性疝的处理原则 1. 手法复位：手法

9、复位：(1) 嵌顿时间在34小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛 或腹肌紧张等腹膜刺激征者。(2) 年老体弱或伴有其它较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。 目 录嵌顿性和绞窄性疝的处理原则嵌顿性和绞窄性疝的处理原则 2. 手术治疗：手术治疗：目 录嵌顿性和绞窄性疝的处理原则 3. 手术注意事项：手术注意事项：(1) 如嵌顿的肠袢较多，应特别警惕逆行性嵌顿的可能。 (2) 切勿把活力可疑的肠管送回腹腔。 (3) 必须仔细探查肠管，以免遗漏坏死肠袢于腹腔内。(4) 凡施行肠切除吻合术的病人，在高位结扎疝囊后，一般 不宜作疝修补术，以免因感染而致修补失败。目 录 真性复发疝真性复发疝 遗留疝遗留疝

10、 新发疝新发疝在疝手术的部位再次发生的疝初次疝手术时，除手术处理的疝外，还有另外的疝。 手术后再发生的疝，疝的类型与初次手术时相同或不同，但解剖部位不同。 目 录目 录概概 念念 疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝，称为股疝 (femoral hernia)。目 录股管解剖股管解剖 股管有两口： 上口上口为股环， 下口下口为卵圆窝 。股管有四缘： 前缘前缘为腹股沟韧带， 后缘后缘为耻骨梳韧带， 内缘内缘为腔隙韧带， 外缘外缘为股静脉。 目 录临床表现临床表现 常在腹股沟韧带下方卵圆窝处出现一半圆形隆起，疝块往往不大。 股疝容易嵌顿，一旦嵌顿可迅速发展为绞窄性。 目 录鉴别诊断鉴别诊断 腹股沟

11、斜疝 脂肪瘤 肿大的淋巴结 大隐静脉曲张结节样膨大 髂腰部结核性脓肿 目 录手术治疗手术治疗 最常用的手术是McVay修补法 目 录目 录概念概念切口疝 （incisional hernia）是发生于腹壁手术切口处的疝。临床上比较常见，占腹外疝的第三位。 主要病因是腹壁切口感染、缝合技术、缝合材料、腹内压增高和全身性因素。最常发生于腹直肌切口，并以下腹部切口多见；其次为正中切口和旁正中切口。目 录临床表现临床表现腹壁切口处膨隆，有肿块出现。较大的切口疝有腹部牵拉感。 多数切口疝无完整疝囊，疝内容物常可与腹膜外腹壁组织粘连而成为难复性疝 。切口疝的疝环一般比较宽大，很少发生嵌顿。目 录治疗治疗 治疗原则是手术修补，手术要点是切除疤痕、显露疝环、回纳疝内容物、缝合修补。 对于较大的切口疝，可用人工高分子修补材料或自体筋膜组织进行修补。目 录目 录概念：概念：疝囊通过脐环突出的疝称脐疝（umbilical hernia）。病因：病因：小儿脐疝的病因是脐环闭锁不全或脐部瘢痕组织不够坚强，在腹内压增加的情况下发生。成人脐疝为后天性疝，较为少见。临床表现：临床表现：小儿脐疝多属易复性，表现为啼哭时脐疝脱出，安静时肿块消失，疝囊颈一般不大，但极少发生嵌顿和绞窄。成人脐疝由于疝环狭小，发生嵌顿或绞窄者较多。治疗：治疗：非手术治疗：适于2岁之前的小儿，原则是在回纳疝块后，用一大于脐环的、外