易俊林鼻咽癌放化治疗规范2010-11-20北肿

1、易易 俊俊 林林中国医学科学院肿瘤医院放疗科中国医学科学院肿瘤医院放疗科常规常规3D-CRTIMRTIGRT/IMAT生物调强生物调强?治疗机治疗机 X线机线机/C060 加速器加速器 加速器加速器 加速器加速器 加速器加速器 加速器加速器 (多叶光栅多叶光栅MLC) (MLC) (MLC/EPID) (MLC/EPID) (射野影像射野影像EPID) (EPID) 椎形束椎形束CT 椎形束椎形束CT模拟定位模拟定位 X线线/模拟机模拟机 CT模拟定位机模拟定位机 四维四维CT影像影像 CT/MR/PET-CT计划系统计划系统 无无/二维二维 正向计划系统正向计划系统 逆向计划逆向计划 四维计

2、划四维计划生物靶区生物靶区 无无 无无 无无 无无 有有二维二维 三维三维 四维四维(+时间时间) 计算机技术计算机技术影像技术影像技术影像和计影像和计算机技术算机技术分子影像分子影像 作者作者 收治年代收治年代 病例数病例数 各期所占比例各期所占比例% I II III IV香港香港 1996-2000 2687 7 41 25 28 台湾台湾 1983-1998 849 6 38 32 24广州广州 1999.1-1999.12 934 3.7 23 52.2 21本院本院 1990-1999 905 2.4 23.9 27.9 45.7 Lee WM,et al IJROBP, 2005

3、, ,61: 11071116 Yeh,SA, et al IJROBP, 2005, 62: 672679Lu TX, et al IJROBP, 2004, 60 (1S): S508-S509 Yi JL, et al IJROBP, 2006,65: 161-168 单位所在单位所在 总生存率总生存率 5yr % 分期分期 I II III IV 全组全组 香港香港 90 84 75 58 75 台湾台湾 82 72/71 55 42/39 59 广州广州 (4yr) 89.3 81.8 77.1 65.0 75.7 肿瘤医院肿瘤医院 95.5 87 76.9 66.9 76.1 作者

4、作者年份年份样样本量本量OS（ （%） ）肖巍魏肖巍魏201057083.3 (5y） ）LAI201051275.9（ （5yDFS） ）苏胜发苏胜发201049887.2（ （5yDSS） ）赵赵充充201041983.3 （ （5y） ）潘建基潘建基201038089 （ （3y） ）林少俊林少俊201037089 （ （3y） ）韩韩露露201030589.1 （ （3y） ）易俊林易俊林（未（未发发表）表）37687.2（ （5年）年）单单位位年代年代病例数病例数OS香港香港2004268775台湾台湾200484959中山大学中山大学200494375.7医科院医科院肿肿瘤医院瘤医

5、院200690576.1作者作者年份年份样样本量本量OS（ （%） ）肖巍魏肖巍魏201057083.3潘建基潘建基201038089 （ （3y） ）赵赵充充201041983.3易俊林易俊林（未（未发发表）表）37687.2 常规技术常规技术 调强技术调强技术作者作者研究研究类型类型 局局 控控% %总生存总生存% %DFS%DFS%调强调强常规常规调强调强常规常规调强调强常规常规易俊林易俊林未发表未发表历史对照历史对照376vs 905376vs 90588.888.8 81.7 87.272.5111161.5 61

6、.5 张瑜张瑜20092009病例配对病例配对190vs 190190vs 19090.4 78.390.4 78.34yr 4yr p=0.0107p=0.010788.9 75.888.9 75.8NSNS88.6 83.488.6 83.4NSNS 张瑜等：张瑜等： 癌症癌症 20092009，2828：1143-11481143-1148 年代年代 治疗方式治疗方式 5yr OS 19801980以前以前 单纯放疗单纯放疗 30%6 cm, (2)锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结 (3) 1992 AJCC T4N2, (4) 多个淋巴结转移，其中多个淋巴结转移，其中1个个 4 cm Lin

7、et al. Int J Radiat Oncol biol phys, 2004, 60:156-64l鼻咽癌的特征鼻咽癌的特征流行病学流行病学l中国占全球中国占全球40%40%以上以上鼻咽癌病理学鼻咽癌病理学l高发区与非高发区存在差异高发区与非高发区存在差异鼻咽癌分期鼻咽癌分期l中国中国20082008分期与分期与20092009年年AJCCAJCC分期分期鼻咽癌治疗鼻咽癌治疗l治疗差异治疗差异l疗效差异疗效差异专家共识专家共识(Consensus)(Consensus)l目的目的倡导多学科间的合作倡导多学科间的合作提高对放疗、化疗及分子靶向治疗作用的认识提高对放疗、化疗及分子靶向治疗作用

8、的认识对有争议问题达成统一认识对有争议问题达成统一认识 l原则原则循证医学循证医学NCCN NCCN 指南结合中国情况指南结合中国情况 参考专家经验参考专家经验多学科专家共同参与多学科专家共同参与 头颈部肿瘤综合治疗专家共识头颈部肿瘤综合治疗专家共识. 中华耳鼻喉头颈外科杂志中华耳鼻喉头颈外科杂志, 2010, 45(7):535-541NCCN 中国版中国版2010专家共识专家共识 2010l详细的体格检查：详细的体格检查： 头颈部检查，鼻咽镜，鼻咽活检，头颈部检查，鼻咽镜，鼻咽活检， 头颈部头颈部MRI, 胸腹部影像学检查，胸腹部影像学检查， 血生化，出凝血时间血生化，出凝血时间lEBV-

9、DNA定量定量l疗前口腔处理疗前口腔处理l KPS评分评分lN2-3患者：胸部患者：胸部CT, ECT， ECT阳阳 性提示者相应部位行性提示者相应部位行CT/MRI 检查，检查，有条件者性有条件者性PET-CT检查检查NCCN 中国版中国版2010专家共识专家共识 2010T1-2aN0 鼻咽部根治性放疗和颈部鼻咽部根治性放疗和颈部 预防性照射预防性照射放射治疗放射治疗 原发灶原发灶70Gy(2.0Gy/d)70Gy(2.0Gy/d) 未受侵淋巴结区域未受侵淋巴结区域 50Gy(2.0Gy/d)50Gy(2.0Gy/d)放疗技术未限定放疗技术未限定T1-2N0 鼻咽部根治性放疗和颈部鼻咽部根

10、治性放疗和颈部 预防性照射预防性照射放射治疗放射治疗 原发灶原发灶70Gy(2.0Gy/d)70Gy(2.0Gy/d) 未受侵淋巴结区域未受侵淋巴结区域 50Gy(2.0Gy/d)50Gy(2.0Gy/d)放疗技术未限定放疗技术未限定NCCN 中国版中国版2010专家共识专家共识 2010T1-2aN1-3/T2b-4anyN同步放化疗同步放化疗 顺铂（顺铂（100mg/m2,d1,22,43或或40mg/ m2,每周一次）或尼妥珠单抗每周一次）或尼妥珠单抗100mg, 每周一次每周一次+原发灶和和受侵淋巴结放原发灶和和受侵淋巴结放 疗疗70Gy70Gy和双侧颈部和双侧颈部放疗放疗50Gy50

11、Gy 辅助化疗辅助化疗 顺铂顺铂+5Fu x 3+5Fu x 3周期周期颈部淋巴结残存颈部淋巴结残存 手术切除手术切除分成两部分：分成两部分：1. T1-2N1M0方案方案1：同：同T1-2aN0M0，根治性，根治性 放射治疗放射治疗方案方案2： 同中国版同中国版2010（左边方案），（左边方案）， 辅助化疗可做可不做。辅助化疗可做可不做。2. T1-4N2-3M0/T3-4N0-1M0NCCN 中国版中国版2010专家共识专家共识 2010T1-2aN1-3/T2b-4anyNM0同步放化疗同步放化疗 顺铂（顺铂（100mg/m2,d1,22,43或或40mg/ m2,每周一次）或尼妥珠单抗

12、每周一次）或尼妥珠单抗100mg, 每周一次每周一次+原发灶和和受侵淋巴结放原发灶和和受侵淋巴结放 疗疗70Gy70Gy和双侧颈部和双侧颈部放疗放疗50Gy50Gy 辅助化疗辅助化疗 顺铂顺铂+5Fu x 3+5Fu x 3周期周期颈部淋巴结残存颈部淋巴结残存 手术切除手术切除T1-4N2-3M0/T3-4N0-1M0方案方案1：同：同NCCN 中国版中国版2010 （同步放化疗（同步放化疗+辅助化疗）辅助化疗）方案方案2：诱导：诱导+同步同步 诱导方案诱导方案 TP x 2周期周期 Docetaxol 80mg/m2, DDP 80mg/m2, d1,22 同步放化同步放化 顺铂顺铂 40m

13、g/m2 weekly x7NCCN NCCN 中国版中国版20102010专家共识专家共识 20102010M1 以顺铂为主的联合化疗方案以顺铂为主的联合化疗方案 完全缓解完全缓解 原发灶原发灶+颈部根治性放疗颈部根治性放疗M1以顺铂为主的联合化疗方案以顺铂为主的联合化疗方案+EGFR拮抗剂拮抗剂 完全缓解完全缓解/部分部分 缓解缓解/稳定者稳定者鼻咽和颈部根治或姑息放疗，鼻咽和颈部根治或姑息放疗，或者化疗或者化疗NCCN 中国版中国版2010专家共识专家共识 2010单纯复发：铂类药物为主化疗或单纯复发：铂类药物为主化疗或放化疗综合治疗放化疗综合治疗+EGFR+EGFR拮抗剂拮抗剂( (如

14、如西妥昔单抗西妥昔单抗) )bb复发合并远处转移复发合并远处转移或单纯远处转移：或单纯远处转移： 铂类药物为主的化疗铂类药物为主的化疗 吉西他滨化疗吉西他滨化疗 铂类药物为主的化疗铂类药物为主的化疗+EGFR+EGFR 拮抗剂拮抗剂( (如西妥昔单抗如西妥昔单抗) )bbl期：期：l 单纯外照射单纯外照射 (2D/CRT/IMRT(2D/CRT/IMRT）l 外照射外照射+ +腔内近距离治疗腔内近距离治疗lII II 期期 单纯放疗或者同步放化（临床研究）单纯放疗或者同步放化（临床研究）l期：同步放、化疗标准治疗期：同步放、化疗标准治疗l 大淋巴结大淋巴结+ +热疗热疗lIVIV期：临床研究期

15、：临床研究 同步放化，同步放化， TPFTPF新方案诱导新方案诱导+ +同步同步 联合分子靶向治疗联合分子靶向治疗 分区分区 推荐边界推荐边界 Ia 上界上界 颏舌肌或下颌骨下缘颏舌肌或下颌骨下缘 下界下界 舌骨舌骨 的切线平面的切线平面 前界前界 颈阔肌，颏联合颈阔肌，颏联合 后界后界 舌骨体舌骨体 外侧界外侧界 二腹肌前腹内缘二腹肌前腹内缘 内侧界内侧界 体中线结构体中线结构 Ib 上界上界 下颌舌骨肌下颌舌骨肌/颌下腺上缘颌下腺上缘 下界下界 舌骨体中平面舌骨体中平面 前界前界 颈阔肌，颏联合颈阔肌，颏联合 后界后界 颌下腺后缘颌下腺后缘 外侧界外侧界 下颌骨下缘下颌骨下缘/内侧面，内侧

16、面， 内侧界内侧界 二腹肌前腹外缘二腹肌前腹外缘 颈阔肌，颈阔肌， 皮肤皮肤 IIa 上界上界 颅底颅底 颈静脉孔颈静脉孔 下界下界 舌骨下缘舌骨下缘 前界前界 咽旁间隙，颌下腺后缘，咽旁间隙，颌下腺后缘， 后界后界 椎体或颅底椎体或颅底 二腹肌后腹后缘二腹肌后腹后缘 颈内静脉后缘颈内静脉后缘 外侧界外侧界 腮腺间隙，胸乳肌内缘腮腺间隙，胸乳肌内缘 内侧界内侧界 咽后咽后LN外侧缘，外侧缘， 颈内动脉内缘，颈内动脉内缘， 椎旁肌（肩胛提肌）椎旁肌（肩胛提肌） IIb 上界上界 颅底颅底 颈静脉孔颈静脉孔 下界下界 舌骨下缘舌骨下缘 前界前界 颈内静脉后缘颈内静脉后缘 后界后界 胸乳肌后缘胸乳肌

17、后缘 外侧界外侧界 胸乳肌内缘胸乳肌内缘 内侧界内侧界 颈内动脉内缘，颈内动脉内缘， 椎旁肌（肩胛提肌）椎旁肌（肩胛提肌） 分区 推荐边界推荐边界 III 上界上界 舌骨下缘舌骨下缘 下界下界 环状软骨下缘环状软骨下缘 前界前界 胸骨舌骨肌侧后外缘胸骨舌骨肌侧后外缘 后界后界 胸乳肌后缘胸乳肌后缘 胸乳肌前缘胸乳肌前缘 外侧界外侧界 胸乳肌内缘胸乳肌内缘 内侧界内侧界 颈内动脉内缘，颈内动脉内缘， 椎旁肌（斜角肌）椎旁肌（斜角肌） IV 上界上界 环状软骨下缘环状软骨下缘 下界下界 胸锁关节，锁骨上缘胸锁关节，锁骨上缘 前界前界 胸乳肌前内缘胸乳肌前内缘 后界后界 胸乳肌后缘胸乳肌后缘 外侧界外侧界 胸乳肌内缘胸乳肌内缘 内侧界内侧界 颈内动脉内缘，颈内动脉内缘， 椎旁肌（斜角肌）椎旁肌（斜角肌） Va 上界上界 舌骨体上缘舌骨体上缘 下界下界 环状软骨下缘环状软骨下缘 前界前界 胸乳肌后缘胸乳肌后缘 后界后界 斜方肌前外缘斜方肌前外缘 外侧界外侧界 颈阔肌，皮肤颈阔肌，皮肤 内侧界内侧界 椎旁肌椎旁肌(肩胛提肌，