慢性阻塞性肺疾病的规范化诊治

1、急诊抗生素的合理使用佛山市第一人民医院 急诊科姜 骏慢性阻塞性肺疾病的规范化诊治慢性阻塞性肺疾病的规范化诊治急诊科急诊科 姜姜 骏骏 指指 南南 19981998年年 美国国立心肺与血液研究所、国立美国国立心肺与血液研究所、国立卫生研究院和卫生研究院和WHOWHO联合发起联合发起GOLDGOLD，鼓励社会关注，鼓励社会关注这一重大疾病这一重大疾病20012001年年GOLDGOLD首次阐述了首次阐述了COPDCOPD的的 诊断、处理和预防全球策略诊断、处理和预防全球策略20062006年年 首次重大修订版发布首次重大修订版发布20112011年年1212月月 GOLDGOLD第二次修订版第二次

2、修订版 全文发布全文发布 指指 南南 19971997年年 中华医学会呼吸病学分会制定了中华医学会呼吸病学分会制定了“慢慢 性阻塞性肺疾病诊治规范性阻塞性肺疾病诊治规范( (草案草案)”)”20022002年制定了年制定了“慢性阻塞性肺疾病诊治指南慢性阻塞性肺疾病诊治指南”20072007年发布了该指南的修订版年发布了该指南的修订版20132013年再次发布指南修订版年再次发布指南修订版 定定 义义慢阻肺是一种以持续气流受限持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症慢性炎症反应增强反应增强有关。急性加重和合并症急性

3、加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。00.51.01.52.02.53.01965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998冠心病中风其它脑血管病 COPD其它流行病学发病率：发病率：40岁以上人群约为8.2%8.2%死亡率：死亡率：目前在全球死亡原因中居第4 4位，2020将升至第3 3位。我国城市死亡原因居第4 4位，农村居第1 1位细胞因子炎症介质乙酰胆碱分泌增加迷走神经兴奋氧化应激氧化应激发病机制病理特征危险因素危险因素个体因素个体因素l1抗胰蛋白酶缺乏环境因素环境因素l吸烟l空气污染（PM2.5，PM10）l职业

4、粉尘和化学物质l生物燃料烟雾l感染l社会经济地位 临床症状呼吸困难呼吸困难慢性咳嗽咯痰喘息和胸闷其他症状l体重下降l食欲减退l肌肉萎缩、功能障碍l精神抑郁、焦虑l咯血临床体征视诊：桶状胸、呼吸浅快、辅助肌参与呼吸、缩唇呼吸触诊：语颤减弱叩诊：过清音、心浊音界缩小、肺下界和肝浊音界下移听诊：呼吸音减低、呼气延长、干湿罗音FEV1FVC正常FEV1 = 4.0FVC = 5.0 % = 80FVCFEV1气流受限 FEV1 = 1.3FVC = 3.1% = 42应用支气管扩张剂后，应用支气管扩张剂后，FEV1/FVC%70%可确定为气流受限可确定为气流受限肺功能检查肺功能检查吸入支气管舒张剂后F

5、EV1/FVC055)l方式：鼻导管吸氧，流量1-2L/min，时间15hr通气支持l无创通气-伴高碳酸血症的患者稳定期管理稳定期管理康复治疗l呼吸生理治疗l肌肉训练l营养支持l精神治疗和教育外科治疗l肺大疱切除术l肺减容术l支气管镜肺减容术l肺移植术稳定期药物治疗稳定期药物治疗支气管扩张剂l松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限，是控制慢阻肺症状的主要治疗手段控制慢阻肺症状的主要治疗手段l短期缓解症状，长期预防和减轻症状l增加运动耐力，提高生活质量l联合应用不同机制的药物可增加支气管扩张程度，减少药物不良反应2 2受体激动剂受体激动剂起效快，相对作用时间短长效制剂改善FEV1和肺容积，减

6、少急性加重频率，对死亡率和肺功能降低速率无影响引起心动过速、心律失常、肌肉震颤、低钾血症短效（SABA）沙丁胺醇、特布他林 长效（LABA）沙美特罗、福莫特罗、茚达特罗抗胆碱药物抗胆碱药物起效慢，相对作用时间较长对COPD患者FEV1改善优于2受体激动剂急性加重期必不可少、稳定期维持治疗长期使用可减少急性发作频率，降低呼吸末容积，改善生活质量短效（SAMA）异丙托溴铵 长效 （LAMA）噻托溴铵甲基黄嘌呤类甲基黄嘌呤类与抗胆碱、2激动剂比较支气管扩张作用较弱有改善心搏出量、舒张全身和肺血管、增加水盐排出、兴奋中枢神经系统、改善呼吸肌功能及某些抗炎作用治疗范围狭窄，5mgL有治疗作用，15mgL

7、不良反应增加，须监测血药浓度与多种药物相互作用，引起心律失常、癫痫、头痛、失眠、恶心, 呕吐副作用与抗胆碱、2激动剂合用糖皮质激素糖皮质激素抑制炎性蛋白合成，减轻炎性细胞浸润，减少炎性介质产生，缓解血管扩张，改善血管通透性有雾化/口服/静脉制剂, 布地奈德、氟替卡松等长期规律吸入适用FEV1占预计值50(级和级)且有临床症状及反复加重的患者常和2激动剂合用，不推荐长期口服或单一激素吸入，能改善症状和肺功能，减少急性加重频率，提高生命质量，但不能阻止FEV1降低趋势其他药物其他药物 磷酸二酯酶-4抑制剂l抑制细胞内cAMP降解l罗氟司特u能改善应用沙美特罗或噻托溴铵治疗患者的FEV1u可使需用激

8、素治疗的中重度急性发生率下降15一20u联合长效支气管舒张剂可改善肺功能疫苗l年龄65岁或65岁伴FEV1 40%预期患者l流感病毒灭活疫苗/肺炎球菌多糖疫苗其他药物其他药物 祛痰药：痰液粘稠患者可能具有一定作用 抗生素：除急性感染加重或其他明确感染外，不常规应用 免疫调节剂：不常规使用 镇咳药：禁忌应用 血管扩张剂（NO）：禁忌使用 1抗胰蛋白酶：严重的遗传性1抗胰蛋白酶缺乏患者LAMA/LABA或SABA+SAMA茶碱LAMA+LABA茶碱SABA+/ 或SAMALABA+LAMA茶碱SABA+/或SAMAPDE4-I+ICS+LAMAICS+LABA+LAMAICS+LABA+PDE4-

9、ILAMA+LABALAMA+PDE4-I茶碱SABA+/或SAMA羧甲司坦药物治疗原则药物治疗原则AECOPDAECOPD定义定义慢阻肺急性加重（AECOPD）是指患者以呼吸道症状加重为特征的临床事件，其症状变化程度超过日常变异范围并导致药物治疗方案改变。急性加重降低患者的生命质量，使症状加重、肺功能恶化，加快患者肺功能下降速率，特别与住院患者的病死率增加相关COPDCOPD急性加重急性加重症状和体征无症状进行性呼吸困难全身疾病共病呼吸衰竭死亡FEVFEV1 1（% %预计值）预计值）年龄（岁）年龄（岁）急性加重急性加重I级II级III级IV级100100808050503030252550

10、507575Hansel T, Barnes PJ, et al. Lancet 2009;374:744-755急性加重对病情进展影响急性加重对病情进展影响AECOPDAECOPD症状症状咳嗽、咯痰加剧，咯脓痰气促加重胸闷喘息发热失眠、嗜睡、疲乏、意识不清、全身不适42病史：病史：FEV1的严重程度症状加重或新症状出现的时间既往加重次数（总数/住院次数）合并症目前治疗方案既往机械通气使用情况体征：体征： 辅助呼吸肌参与呼吸运动 胸腹矛盾运动 进行性加重或新出现的中心性紫绀 外周水肿 血流动力学不稳定 右心衰竭征象 反应迟钝AECOPD严重程度评估Global strategy for the

11、 diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) AECOPD严重程度评估急性加重前后情况对比病史病史症状变化症状变化体征变化体征变化血气变化血气变化肺功能改肺功能改变变实验室实验室检查检查短期目标短期目标治愈/改善症状，尽快恢复细菌负荷减少 （清除）支气管炎症反应减轻长期目标长期目标延长急性发作的间隔时间增加运动耐力，提高生活质量减慢肺功能下降速度，延缓疾病进展防治合并症，降低死亡率AECOPD治疗45AECOPD门诊治疗早期病情较轻的患者支气管扩张剂l适

12、当增加所用支气管舒张剂的剂量和频度l单一吸入SABA或联合吸入SABA和SAMAl加大雾化剂量:如沙丁胺醇2500ug,异丙托溴胺500ug,或沙丁胺醇1000ug加异丙托溴胺250-500ug,每天2-4次46AECOPD门诊治疗糖皮质激素l症状较重及有频繁急性加重者可考虑口服激素，泼尼松龙每日3040 mg，连用10-14天l也可用激素联合SABA雾化吸入治疗抗生素l 具有COPD加重症状并有脓性痰者可酌情使用抗生素l依据病情严重程度，结合当地致病菌及耐药菌情况选择敏感抗生素，疗程510d47AECOPD住院治疗住院治疗指征l重度慢阻肺l症状明显加重，如突然出现静息状况下呼吸困难l出现新的

13、体征或原有体征加重(如发绀、意识改变和外周水肿)l严重的伴随疾病(如心力衰竭或新近发生的心律失常)l初始治疗方案失败l高龄、诊断不明确l院外治疗无效或条件欠佳48AECOPD住院治疗收入ICU治疗指征l严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳l意识障碍(嗜睡、昏迷等)l经氧疗和无创机械通气低氧血症(PaO270 mmHg)无缓解甚至恶化，和(或)严重呼吸性酸中毒(pH值4次/年)或近期(近3个月内)抗菌药物应用史病情严重(FEV1占预计值10 mg/d)53 感染铜绿危险因素抗菌药物给药途径(口服或静脉)取决于患者进食能力和抗菌药物药代动力学特点，最好口服治疗推荐治疗疗程为5-10d 莫西沙星治疗AE

14、COPD疗效显著年龄年龄病情严重程度病情严重程度临床疗效GIANT研究研究80%以上45岁患者病情多以中、重度中、重度为主(65%)中国超过万例患者大样本量上市后临床研究，证实莫西沙星良好耐受性IMPAC研究研究64.87.6岁第一年：重度重度为主(79.3%)；第二年：重度重度为主(68.8%)莫西沙星快速缓解快速缓解AECOPD患者症患者症状状较对照组(阿莫西林/克拉维酸 ，克拉霉素 ，头孢呋辛酯等)平均快平均快1.2天天MOSAIC研究研究68.39.7岁轻中度轻中度为主(57.9%)莫西沙星5天治疗 AECOPD临床治愈率高，症状缓解速度快，进行了长达9个月的随访，显著延长急性发作间显

15、著延长急性发作间期达期达15天天MAESTRAL研研究究69.66.8岁多为重度重度患者为主对于明确病原体感染患者，莫西沙星治疗结束后8周临床失败率显著低于对照组学术组织学术组织指南名称指南名称感染感染/ /患者类型患者类型推荐意见推荐意见美国胸科协会/欧洲呼吸学会慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2004)AECOPDAECOPD门诊患者门诊患者(初始治疗应根据痰液的特点；并结合当地的耐药情况进行抗菌治疗)阿莫西林/氨苄西林、头孢菌素类、多西环素、大环内酯类如治疗失败：考虑使用阿莫西林/克拉维酸、呼吸呼吸氟喹诺酮氟喹诺酮类类AECOPDAECOPD住院非住院非ICUICU患者患者(初始治疗应根据痰液

16、的特点；并结合当地的耐药情况进行治疗)阿莫西林/克拉维酸、呼吸呼吸氟喹诺酮类氟喹诺酮类( (莫西沙莫西沙星星等等) )AECOPDAECOPD的的ICUICU患者患者(结合当地的耐药情况进行抗菌治疗)阿莫西林/克拉维酸、呼吸氟喹诺酮类呼吸氟喹诺酮类( (莫西沙莫西沙星星等等) )中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007)，级级COPDCOPD急性加重无铜绿假急性加重无铜绿假单胞单胞菌感染危险因素菌感染危险因素-内酰胺酶抑制剂、第二、三代头孢菌素、氟喹诺酮类氟喹诺酮类( (莫西沙星莫西沙星等等) )多国指南推荐莫西沙星作为AECOPD抗菌治疗的一线用药莫西沙星可用于治疗非铜绿假单

17、胞菌感染的各种程度莫西沙星可用于治疗非铜绿假单胞菌感染的各种程度AECOPD患者患者22受体受体M M受体受体短效支气管舒张剂雾化吸入治疗适用于AECOPD病情较严重者考虑静脉滴注茶碱类药物联合用药支气管舒张作用更强支气管舒张剂 在应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注激素 建议：口服泼尼松30-40mg/d，应用10-14d后停药；静脉予甲泼尼龙40mg，每日1次，3-5d后改口服 雾化糖皮质激素疗效与全身用药相近,可快速改善肺功能,改善低氧血症，替代或减少全身糖皮质激素治疗剂量,减轻激素全身用药副作用58糖皮质激素机械通气机械通气是一种生命支持方式,籍此维持生命，为病因治疗争取时间无创通气

18、可降低PaCO2，降低呼吸频率、呼吸困难程度，减少插管率和呼吸机相关肺炎，缩短住院时间，降低病死率积极的药物和无创通气治疗后，患者呼衰仍进行性恶化，出现危及生命的酸碱失衡和(或)意识改变，宜用有创机械通气治疗；最常用的3种通气模式包括SIMV、PSV和SIMV+PSV无创通气适应症l呼吸性酸中毒动脉血pH值7.35 (或)PaCO2 45mmHgl严重呼吸困难且具有呼吸肌疲劳或呼吸功增加的临床征象，或二者皆存在，如使用辅助呼吸肌、腹部矛盾运动或肋间隙凹陷禁忌症l呼吸抑制或停止l心血管系统功能不稳定(低血压、心律失常和心肌梗死)l嗜睡、意识障碍或患者不合作l易发生误吸(吞咽反射异常、严重上消化道出血)l痰液黏稠或有大量气道分泌物l近期曾行面部或胃食管手术l头面部外伤，固有的鼻咽部异常l极度肥胖l严重胃肠胀气有创通气适应症l不能耐受无创通气，或无创通气失败，或存在无创通气的禁忌证l呼吸或心跳骤停l呼吸暂停导致意识丧失或窒息l意识模糊、镇静无效的精神运动性躁动l严重误吸l持续性气道分泌物排出困难l心率50次min且反应迟钝l严重血流动力学不稳定，补液和血管活性药无效l严重的