AKI预防和治疗共识初稿

1、AKI预防和治疗 血流动力学监测和支持治疗 液体平衡 血管活性药物 程序化血流动力学管理 全身支持治疗 液体平衡 高钾血症 代谢性酸中毒 药物剂量AKI不同分期的基础处理 容量与AKI发生及临床经过的关系液体平衡对于AKI患者或AKI风险患者，建议使用等张晶体溶液而非胶体扩容白蛋白 vs.生理盐水：SAFE研究羟乙基淀粉 vs. 生理盐水：前者AKI发生率增加2倍血管活性药物血管源性休克或AKI风险患者建议血管升压药物联合液体治疗去甲肾上腺素：增加CrCl多巴胺：副作用更多加压素：与去甲联用现有证据尚不支持哪一种药物更具优势血流动力学管理目标必需达到血流动力学和氧合参数的基础目标，以防止围手术

2、期高危患者或感染性休克患者AKI 进展或恶化脓毒症性休克患者在入院后6h内早期治疗目标（early goal directed therapy, EGDT）MAP65mmHg;CVP在8-12mmHg;血液乳酸改善;中心静脉血氧饱和度（ScvO2）70;尿量0.5 ml/kg/h。血流动力管理目标 围手术期高危患者血流动力学管理目标：维持组织灌注和供氧，预防AKI发生 避免低血压 充分供氧 容量管理 合理使用血管活性药物 合理使用正性肌力药物 谨慎使用血制品AKI患者的全身支持治疗 液体平衡 液体正平衡可降低危重患者生存率，延长机械通气时间和ICU住院时间 (FACCT trial) 容量超负

3、荷可减少肾血流灌注压力、增加腹内压，导致肾功能恶化液体超负荷对组织器官的不良影响 高钾血症处理 静推钙盐 静推胰岛素-葡萄糖 阳离子交换树脂 2激动剂 呼吸性碱中毒 利尿剂 饮食限钾 肾脏替代治疗药物剂量调整 停止所有可能的肾毒性药物 由肾脏排泄的药物剂量应根据患者的肾功能调整 血糖控制 ICU危重患者建议采用胰岛素治疗 目标空腹血糖24 h，多次用药(1A) 每日单次用药，用药48 h者也要监测血药浓度(2C) 必要时氨基糖苷类可以局部用药（如雾化吸入）(2B)两性霉素 B相关AKI预防 尽量使用吡咯类或棘白菌素类抗真菌药物(1A) 治疗系统性真菌病或寄生虫感染时，推荐使用两性霉素脂质体(2

4、A)造影剂肾病 在静脉使用造影剂之后应当根据指南对AKI进行诊断和分期 (Not Graded) 在静脉使用造影剂之后发生AKI者必需寻找其他可能的病因 (Not Graded)造影剂肾病 需要静脉或动脉造影检查之前所有病人都应当进行风险评估 (1A) 在造影之前需要筛查是否存在肾脏疾病(1A) 尽量用其他方法替代造影检查(Not Graded) 发生CI-AKI的高危患者尽量减少造影剂剂量 (Not Graded)高危患者造影剂肾病的预防 高危患者尽量使用等渗或低渗造影剂，不要用高渗造影剂（2B） 不推荐高危患者行预防性HD或HF（1C）造影剂肾病的药物干预 推荐使用等张氯化钠或碳酸氢钠溶液

5、扩容(1A) 不推荐口服水化治疗（1C） 推荐造影剂肾病高危患者使用NAC联合等张晶体治疗（2D） 建议不用茶碱预防造影剂肾病（2C） 建议不用非诺多巴预防造影剂肾病（1B）AKI肾脏替代治疗（RRT）时机 在出现危及生命的水、电解质和酸碱紊乱时应急诊开始RRT(Not Graded) 开始RRT的时机，不仅要参考BUN和血清肌酐水平，更重要的是患者是否存在可被RRT纠正的异常和临床状况 (Not Graded)RRT的应用临床应用临床应用注释注释肾脏替代肾脏替代属传统指征，用于少量或无残余肾功能时属传统指征，用于少量或无残余肾功能时危及生命并发症危及生命并发症无无RCT验证其标准验证其标准

6、高钾血症高钾血症透析可有效清除血钾，但必需频繁监测血钾，并联合药物治疗透析可有效清除血钾，但必需频繁监测血钾，并联合药物治疗 酸中毒酸中毒AKI常合并代谢性酸中毒，常合并代谢性酸中毒，RRT纠正的效果有赖于基础疾病纠正的效果有赖于基础疾病 肺水肿肺水肿RRT可减少机械通气支持，也可用于伴肺水肿的机械通气者可减少机械通气支持，也可用于伴肺水肿的机械通气者 尿毒症并发症尿毒症并发症(心包炎心包炎,出血出血)通常在此类并发症出现之前已开始通常在此类并发症出现之前已开始RRT非急诊并发症非急诊并发症 溶质清除溶质清除BUN不只反映肾功能，还受分解代谢和容量状态影响不只反映肾功能，还受分解代谢和容量状态

7、影响血清肌酐受年龄、种族、肌肉含量、分解代谢和容量分布影响血清肌酐受年龄、种族、肌肉含量、分解代谢和容量分布影响 液体清除液体清除是决定是否是决定是否RRT的重要指征的重要指征 纠正酸纠正酸-碱异常碱异常无标准推荐无标准推荐RRT的应用临床应用临床应用注释注释肾脏支持肾脏支持用于辅助肾脏功能，调节容量状态和控制溶质水平用于辅助肾脏功能，调节容量状态和控制溶质水平 容量控制容量控制容量超负荷是影响容量超负荷是影响AKI预后的重要因素预后的重要因素清除多余容量可改善清除多余容量可改善CHF预后预后术中容量清除可改善儿童心脏手术患者的预后术中容量清除可改善儿童心脏手术患者的预后 营养营养少尿时限制液

8、体摄入可导致营养摄入不足，少尿时限制液体摄入可导致营养摄入不足，RRT有助于有助于营养支持营养支持 药物治疗药物治疗RRT有助于完成药物治疗而不导致容量超负荷有助于完成药物治疗而不导致容量超负荷 酸碱、电解质酸碱、电解质应用应用RRT治疗治疗ARDS的允许性高碳酸血症性酸中毒，不的允许性高碳酸血症性酸中毒，不致引发容量超负荷和高钠血症致引发容量超负荷和高钠血症 调整溶质调整溶质降低溶质负荷（如肿瘤溶解综合征），虽然尚不十分肯降低溶质负荷（如肿瘤溶解综合征），虽然尚不十分肯定，定，RRT有可能通过清除细胞因子而调控脓毒症有可能通过清除细胞因子而调控脓毒症AKI时停止RRT的时机 肾功能恢复可以满足患者治疗的需要，引起AKI的原发疾病好转(Not Graded) 尿量增加（不适用于非少尿患者）