急诊气道开放新进展(粉苏)

1、急急 诊诊 气气 道道 开开 放放 新新 进进 展展 粉苏 原创2011人工气道的概念人工气道的概念l人工气道是指为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接。l人工气道的目的是解除上呼吸道梗阻，保证气道通畅，保证氧供。l人工气道技术大致可分为确定 性和非确定性两种。确定性人工气道是指能保证可靠有效的通气并适宜长时间使用，而非确定性人工气道则相反。 急诊常见非确定性人工气道技术急诊常见非确定性人工气道技术l11 手法开放气道；l12 口咽和鼻咽通气管；l13 面罩和简易呼吸器；l14 喉罩；l15 食管 一气管联合通气管。11 手法开放气道手法开放气道l常用抬颏和双手托颌法。l

2、(1)抬颏法是术者把一手置于患者的额上 ，用手掌向后用力推，使头向后倾斜，把另一手的手指放在颏下向前提高下颌骨。使下颌角与耳垂连线垂直于地面(90）。 l(2)双手托颌法是术者把双手放在患者的双侧下颌角后 ，用力把下颌骨向前移；用掌使头向后倾斜，并用双拇指各在一侧牵开下唇，让患者用口呼吸。l2005年国际心肺复苏新指南指出在病人头颈部有损害时应先考虑采用“托颌法”不使头后仰 ，以避免脊髓的可能损伤；若不成功，再采用“抬颏 一仰头法”，从而保证能有效开放气道 。 开放气道开放气道- 仰头抬颌法仰头抬颌法 （图）（图）开放气道开放气道- 托颌法托颌法 （图）（图）121 口咽通气管口咽通气管l长度

3、等于门齿至下颌角的距离，应使口咽管远端位于会厌上方 。口腔 内门前四齿有折断或脱落危险的病人禁用 。l其方法有：(1)反向插入法：经牙齿之间插入通气管，凸面指向患者的脚 ，在通气管经过患者舌面时，旋转到静息位，凹面指向患者的脚 。(2)替代方法：通气管进入咽部时，使用压舌板将舌压向下方或使用拉舌钳使舌根离开咽后壁也是将口咽通气管插到合理位置的方法。插管后 ，以手掌放于通气管外端于呼气时感觉是否有气流呼出，如果气流通畅，则用胶布妥善固定。 口咽通气管（图）口咽通气管（图）122 鼻咽通气管法鼻咽通气管法l患者仰卧位，选择通畅的一侧鼻孔置入，鼻咽管的插入方向保持与面部完全垂直。对鼻中隔移位的患者，

4、选用外鼻孔较小的一侧插入。l鼻咽通气管几乎完全避免患者清醒后的恶心、呕吐、呛咳、喉痉挛和支气管等反射 的发生，更适合于面颊部操作的患者。 鼻咽通气管（图）鼻咽通气管（图）13 面罩和简易呼吸器面罩和简易呼吸器l面罩的优点是简便，快捷 ，可进行无创通气。l双人进行气囊面罩通气最为有效，一人打开气道并使面罩紧贴于患者面部，另一人挤压气囊。每次吹气时应注意观察胸廓是否抬高。缺点在于：(1)不容易密封，使有效通气量减少；(2)昏迷患者使用正压通气，易使气体进入胃肠道，易造成反流和误吸。面罩适用于上呼吸道通畅而出现呼吸衰竭的患者，通常用于准备建立确定性人工气道以前辅助通气。l口咽管与面罩联合使用操作简单

5、易行，方便快捷 ，能迅速开放气道，缓解通气障碍 ，有效提高血氧饱和度，在最短时间内改善病员缺氧状况，有效防止误吸和窒息，预防舌后坠，避免舌咬伤，有效扩大无创辅助呼吸范围。面罩和简易呼吸器（图）面罩和简易呼吸器（图）14 喉罩喉罩l喉罩头端呈匙勺形，边缘为气囊 ，象个小面罩，尾端为一硬质通气管，与头端呈 30度角相连，有多种尺寸。l操作时患者张口、喉罩远端气孔面朝前，气囊尖端贴着上颚滑行推进，直至感到有特征性的阻力，提示到达上食管括约肌。松手，用气将气囊充气。喉罩尾管轴线应在上唇正中。l其主要适用于没有气管插管经验的非专业医护人员和困难气道 ，特别是由于解剖原因使插管困难，或怕搬动颈椎造成神经系

6、统损伤时。14 喉罩（续）喉罩（续）l使用喉罩时应注意患者有无义齿 ，避免尖锐物损坏喉罩气囊影响通气效果。插入困难时，可通过托起下颌 、牵拉舌头等方法解决。l目前第三代喉罩采用气管食道双管设计可提供更有效气道通气和排出胃液通道 ，封闭性更好，具有操作快捷，成功率高，安全性好的优点。 喉罩（图）喉罩（图）15 食管食管-气管联合通气管（双管喉罩）气管联合通气管（双管喉罩） l是一种双腔管，操作时病人取 仰卧位，用一手提起下颌 ，用另一只手握住润滑剂润滑过的双 腔导管，顺着咽部自然弯曲向下移动，缓慢置入直至牙齿或牙 槽位于导管上两个标志带之间。将蓝色咽气囊充入气体。通 过较长的蓝色导管通气，检查导

7、管位置 ，如果有效，则提示该管 已插入食管 ，继续用该管腔通气。如果未闻及呼气音，未见胸 廓抬起 ，则提示该管已插入气管，改用另一短管通气，并继续检 查并确定位置。15 食管食管 -气管联合通气管（续）气管联合通气管（续）l食管-气管联合通气管可在多种场合使用，不需要喉镜等器械，操作简单易学、快速、有效，成功率极高。且不受环境因素和操作经验不足的影响，盲插入食道既可快速有效建立通畅的气道，又可避免反流误吸，在急救心肺复苏中非常有效 。l缺点：咽部气囊压力较大，容易导致咽喉部充血水肿 ；留管时间不宜过长，一般只保留 12 d，时间过长会造成咽部、食道黏膜坏死；不适用于气管内分泌物过多者 。l使用

8、时需注意 ：年龄 16岁；身高 150 cm，张口反射强烈；食管病变或急性腐蚀性食管炎者禁用。 15 食管食管 -气管联合通气管（图）气管联合通气管（图）急诊常见确定性人工气道技术急诊常见确定性人工气道技术 l21 气管内插管技术 ；l22 环甲膜穿刺切开术；l23 气管切开术。21 气管内插管技术气管内插管技术l211 不同体位插管时头位 (1)经典式喉镜头位 Jachson：又称悬挂式喉镜头位，仰卧位下肩部齐手术台或床前端边缘，肩下垫一沙袋，由助手支托枕部，达到头顶指向地、枕部低于颈椎水平的程度，此时舌部和会厌被推向前下，在上提喉镜的配合下 ，三条轴线较易重叠成一线 ，现少用 。(2)修正

9、式喉镜头位 smiff position：头垫高 10 cm，肩部贴手术台面，这样可使颈椎呈伸直位，颈部肌肉松弛，颈部在胸部以上可发生屈曲25- 35度，门齿与声门之间的距离缩短，咽轴线与喉轴线重叠成一线，有人称此头位为嗅物位，在此基础上，在使寰枕关节部处于后伸位，明显伸展，即头后仰约 l5-20度，利用弯喉镜将舌根上提，即可使三条轴线重叠一线而显露声门，本头位急诊较为通用。李冬梅等 对 148例气管插管术的患者采用修正式喉镜头位与常规去枕仰卧位行分组比较，发现前者喉显露分级降低，气管插管时间缩短，插管成功率 100。 21 气管内插管技术气管内插管技术l212 不同途径 l（1）明视经口下气

10、管插管技术：是最经典最常用的插管方法。l(2)经鼻明视气管插管技术，优点：无需暴露声门，插管成功率高，特别对于困难插管的患者；对体位要求不高，可以侧卧、半坐或平卧位进行，对于脊柱外伤或心衰等不宜变动体位的患者尤为有利；患者耐受性更好，并且插管移位的情况更少，更利于抢救和转运患者。l(3)经鼻盲探气管插管技术：适用于因解剖异常而无法置入直接喉镜、插管前无法进行肺通气或预期机械通气时间较长的情况。l(4)经喉引导逆行气管插管，方法：患者保持头颈均处于正中位，从颈部大约第二气管软骨间隙穿刺，穿刺方向朝向头部，与皮肤呈 40，进针约3cml左右，顺利回抽注射器见空气后，从针头尾部送人导引钢丝，导引钢丝

11、多数经气管、声门、咽喉部从 口腔引出，少数从一侧鼻腔引出，也可用插管钳将导丝从口腔拉出。将引出的导丝穿入气管交换导管行插管。21 气管内插管技术气管内插管技术l213 不同器械辅助插管l(1)纤维支气管镜引导气管插管；l(2)吸痰管引导下 经鼻气管插管，方法：将导管经鼻 插入至声门口处(导管约进1620 cm)，助手持一根较硬质的 硅胶吸痰管沿气管插管缓缓插入至插管头处负压吸痰，此时患 者多有呛咳反射，当患者出现咳嗽时，操作者迅速地将插管沿 吸痰管送入气管内。该技术具独特的优点：不需静脉用药，可 避免由于镇静和肌松剂导致危重症患者缺氧加重和呼吸循环波动。l (3)光索引导气管插管；l(4)导丝

12、导引下经鼻气管插管；l(5)Shucman-Pro弯头光纤喉镜辅助插管。Shucman-Pro弯头光纤喉镜（图）弯头光纤喉镜（图）22 环甲膜穿刺切开术环甲膜穿刺切开术l方法：患者取仰卧位，若病情危重不能平卧，也可取坐位，头尽量后仰 ，充分暴鼹颈前区，左手中指、拇指固定喉部，摸清环甲膜的位置，选取环甲间隙的中心作穿刺点，根据病情的紧急程度 ，用 1利多卡因作局部麻醉或不用。准确定位用 16号上颌窦穿刺针从环甲区皮肤中心向下进针 1-2 cm，有落空感即拔除内芯，确定穿刺针在管腔，后即拔除穿刺针，然后用直径 5.0mm的上颌窦钻孔套管针沿皮肤上的穿刺点向下准确进针23 cm(因其后壁为环状软骨板

13、 ，所以环甲膜手术时不易损伤深部组织)，有落空感后即拔除穿刺针芯，如有分泌物，可用吸引器吸除，待患者呼吸稳定后，拔除穿刺套管。环甲膜穿刺切开术（示意图）环甲膜穿刺切开术（示意图）23 气管切开术气管切开术l标准的气管切开方法在 1909年被 Jackson确立以来，已有近百年的历史。标准气管切开术应由五官科操作。l急诊科目前常用经皮扩张气管切开微创法，适合危重患者的床边操作，手术创伤小、操作迅速、时间短，无需逐层切开、止血，特别是处理甲状腺峡部时。安全简便、成功率高、并发症少。 经皮扩张气管切开术工具：深静脉插管所用的金属导丝，硬膜外经皮扩张气管切开术工具：深静脉插管所用的金属导丝，硬膜外18

14、号穿刺针，手术刀号穿刺针，手术刀1把，扩张钳把，扩张钳1把，把，5ml注射器注射器1付，普通气管切开付，普通气管切开导管及导管管芯。导管及导管管芯。（1）患者平卧，头稍后仰，肩下垫）患者平卧，头稍后仰，肩下垫枕枕.（2）消毒铺巾后，用消毒铺巾后，用2%利多卡因局麻后，在利多卡因局麻后，在第第1和第和第3气管环之间的正前方皮肤作气管环之间的正前方皮肤作1长约长约1.5cm的横行切口。的横行切口。（3）用血管钳予以预扩张，再用）用血管钳予以预扩张，再用18号硬号硬膜外针沿原穿刺点穿刺气管。膜外针沿原穿刺点穿刺气管。（4）当抽出气体时，证实穿刺针在气管内）当抽出气体时，证实穿刺针在气管内后，置入导丝。后，置入导丝。l （5）拔出硬膜外针。）拔出硬膜外针。（6）然后使用扩张器扩张穿刺口，沿导丝）然后使用扩张器扩张穿刺口，沿导丝通过扩开的软组织通路导入扩张钳。通过扩开的软组织通路导入扩张钳。（7）进入气管后把钳子打开扩大穿刺口，进入气管后把钳子打开扩大穿刺口