[教材]浙江省 A4 监理规范用表(新规范)

1、浙江省建设监理统一用表目录A类表-承包单位用表A1-1 工程开工报审表A1-2 工程复工报审表A2 施工组织设计专项施工方案报审表A3 分包单位资格报审表A4承包单位通知单A5承包单位报审表通用A5-1 主要施工机械设备报审表A5-2 施工测量放线报验申请表A5-3 工程报验申请表A6 工程款支付申请表A7监理工程师通知回复单A8工程临时延期申请表A9费用索赔申请表A10工程材料/构配件/设备报审表A11工程竣工报验单A12 第 周拟实施工程工程报告单A13 第 周已完成工程工程报告单A14工程质量/平安问题事故报告单A15工程质量/平安问题事故技术处理方案报审表A16价风格整报审表A17工程

2、变更、洽商费用报审表B类表-监理单位用表B1监理工程师通知单B2工 程 暂 停 令B3工程款支付证书B4工程临时延期审批表B5工程最终延期审批表B6费用索赔审批表C类表-各方通用表C1监理工作联系单C2工程变更单D类表-监理单位内部用表D1监理日记D2旁站监理记录D3 建设监理工作月报D4监理平行检验表浙建监A1-1工 程 开 工 报 审 表工程名称： 编号：A1-1 致： 监理单位我方承当的 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工条件，特此申请施工，请核查并签发开工指令。附件：1、开工报告2、相关证明材料承包单位 章 工程经理： 日 期： 审查意见：工程监理机构： 总监理工程师： 日 期：

3、本表一式三份，经工程监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A1-2 工 程 复 工 报 审 表工程名称； 编号：A1-2 致： 监理单位鉴于 工程按第 号工程暂停令已进行整改，经检查后具备复工条件，请核查并签发复工指令。附件：具备复工条件的详细说明承包单位章 工程经理： 日 期： 审查意见： 具备复工条件，同意 工程于 年 月 日 时 复工。 不具备复工条件，暂不同意复工。工程监理机构： 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A2 施工组织设计专项施工方案报审表工程名称： 编号：A2 致： 监理单位 我方已根

4、据施工合同的有关规定完成了 工程施工组织设计专项施工方案的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。附：施工组织设计专项施工方案承包单位章 工程经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见：工程监理机构： 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A3 分 包 单 位 资 格 报 审 表工程名称: 编号：A3 致： 监理单位 经考察，我方认为拟选择的 分包单位具有承当以下工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程工程按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承当总包单位的全部责任。请予以

5、审查和批准。附：1、分包单位资质材料； 2、分包单位业绩材料；3、分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证、上岗证。分包工程名称部位工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程 合 计承包单位章 工程经理： 日 期： 专业监理工程师意见：专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见：工程监理结构； 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经工程监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A4 承 包 单 位 通 知 单工程名称； 编号：A4 致： 监理单位事由内容承包单位章 工程经理： 日 期： 签收意见： 年 月 日 时收到。 同意于 年 月 日 时前进行 工程或部位 监

6、理工作。 不同意进行 工程或部位 监理工作。工程监理结构： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经工程监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A5 承 包 单 位 报 审 表通 用工程名称： 编号： 致： 温州市建设 监理单位事由：资质审查内容：温州瓯达电器实业厂房工程由温州市东方建筑工程总包承建施工，现报上我公司资质及工程管理人员资质，请监理单位核查。承包单位章 工程经理： 日 期： 审查意见：工程监理结构： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经工程监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A5-1 主要施工机械设备报审表工程名称；

7、荣德气阀厂房、办公楼 编号：A5-1 002 致： 温州市建设工程监理 监理单位以下施工机械设备已按施工组织设计专项施工方案要求进场，请核查并准于使用。设备名称规格型号数 量进场日期检查检测验收情况备 注货用施工升降机SSD-100二台7月27日合格附件：1、产品检验合格证； 2、平安生产许可证；3、产品生产许可证；4、产品展鉴定证书；5、安装公司资质及人员； 承包单位章 工程经理： 日 期： 审查意见：工程监理机构章： 专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经工程监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A5-2 施工测量放线报验申请表工程名称： 浙江威泰机械 编号：A

8、5-2 传-003 致： 瑞安市天安建设监理 监理单位我单位已完成了 传达室屋面梁板 工程或部位的模板复核工作，经自检合格，清单如下，请予查验。附件：测量放线依据材料及放线成果工程或部位名称放 线 内 容备 注传达室屋面梁板模板复核承包单位章： 工程经理： 日 期： 查验结果： 查验合格 纠正过失后再报工程监理机构章： 专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经工程监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A5-3 混凝土检验批 工程报验申请表工程名称：浙江华大铝镁业 编号：A5-3 3a-001 致： 武汉科达建设监理有限责任公司 监理单位我单位已完成了 车间3a根底垫层

9、砼 工程，按设计文件及有关标准进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。附件：1、工程质量控制资料 2、平安和功能检验检测报告 3、观感质量验收记录 4、隐蔽工程验收记录 5、 砼原材料、配合比、施工检验批 质量验收记录 承包单位章 工程经理： 日 期： 审查意见：所报隐蔽工程的技术资料齐全/不齐全，且符合/不符合要求，经现场检测、核查合格/不合格，同意/不同意隐蔽。所报检验批的技术资料齐全/不齐全，且符合/不符合要求，经现场检测、核查合格/不合格，同意/不同意进行下道工序。检验批的技术资料根本齐全，且根本符合要求，因砂浆/砼试块强度试验报告未出具，暂同意进行下道工序施工，待砂浆/砼试块试验报告

10、补报后，予以质量认定。所报分项工程的各检验批的验收资料完整/不完整，且全部/未全部到达合格要求，经现场检测、核查合格/不合格。所报分部子分部工程的技术资料齐全/不齐全，且符合/不符合要求，经现场检测、核查合格/不合格。纠正过失后再报。 工程监理机构章： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经工程监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A6工 程 款 支 付 申 请 表工程名称：浙江国瑞不锈钢综合楼 编号： 003 致： 瑞安市天安建设监理 监理单位我方已完成了 主体五、六层结构工程量 工作，按施工合同的规定，建设单位应在 2021 年 7 月 6 日前支付该项工程

11、款共大写 捌拾伍万柒仟老派叁佰柒拾元整 小写： 857370元 ，现报上工程款付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。附件：1、工程量清单； 2、计算方法。承包单位章 工程经理： 日 期： 本表一式三份，经工程监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A7监理工程师通知回复单工程名称： 编号：A7 致： 监理单位我方接到编号为 的监理工程师通知后，已按要求完 了 的工作，现报上，请予以复查。详细内容：承包单位章 工程经理： 日 期： 复查意见：工程监理机构： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经工程监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A

12、8工程临时延期申请表工程名称： 编号：A8 致： 监理单位根据施工合同条款 条的规定， 由于 原因，我方申请工程延期 日历天，请予以批准。附件：1、工程延期的依据及工期计算：合同竣工日期：申请延长竣工日期：2、证明材料承包单位： 工程经理： 日 期： 本表一式三份，经工程监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A9费用索赔申请表工程名称： 编号：A9 致： 监理单位根据施工合同条款第 的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额大写 ，请予以批准。索赔的详细理由及经过：索赔金额的计算：附：证明材料承包单位： 工程经理： 日 期： 本表一式三份，经工程监理机构审核后，建设单位、监理

13、单位、承包单位各存一份。浙江省 A4 监理标准用表(新标准) 浙江省建设监理统一用表目录A类表-承包单位用表A1-1 工程开工报审表A1-2 工程复工报审表A2 施工组织设计专项施工方案报审表A3 分包单位资格报审表A4承包单位通知单A5承包单位报审表通用A5-1 主要施工机械设备报审表A5-2 施工测量放线报琼蒂瞧窥怕媳钥谓惨萤细迟铣辞蒜参椒拢栽凡灿沈鹊趣空尖异驴逃信稽猴唤燕益垦姐备煞子迁艾棵扔袭寄挽渊弘平岿份峨警未宋欧谐织馒私愉立嫌浙建监A10工程材料/构配件/设备报审表工程名称：温州市黄龙三期工程六号地块 编号：A10 001 致： 天津市化工设计院工程建设监理公司 监理单位我方于 20

14、07 年 8 月 24 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下见附件。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 1#、2#塔吊根底承台 请予以审核。附件：1、数量清单2、质量证明文件3、自检结果承包单位章 工程经理： 日 期： 审查意见：经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和标准的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。工程监理机构： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经工程监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A11工 程 竣 工 报 验 单工程名称： 编号：A11 致： 监理单位 我方已按合同要求完成了 工程，经自检合

15、格，请予以检查和验收。附件：承包单位章 工程经理： 日 期： 审查意见：经初步验收，该工程1、 符合/不符合我国现行法律、法规要求；2、 符合/不符合我国现行工程建设标准；3、 符合/不符合设计文件要求；4、 符合/不符合施工合同要求。综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。工程监理机构： 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经工程监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A12第 周拟实施工程工程报告单工程名称： 编号：A12 致： 监理单位 现呈报 工程第 周拟定实施的工程内容如下表所示，请予以审核。承包单位章 工程经理： 日 期： 工程序号工

16、作范围图号图中位置估 计工程量估 计工作量工人数量监理工程师答 复12345678910审核意见：工程监理机构： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经工程监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A13第 周已完成工程工程报告单工程名称： 编号：A13 致： 监理单位 现呈报上周工程内容完成情况如下表所示，请予以审核。承包单位章 工程经理： 日 期： 工程序号上周工作范 围图号图中位置工作量实 际完成量未完成原 因监理工程师答 复12345678910审核意见：工程监理机构： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经工程监理机构审核后，建设单位、监理单位、

17、承包单位各存一份。浙建监A14工程质量/平安问题事故报告单工程名称： 编号：A14 致: (监理单位) 年 月 日，在 部位发生 的工程质量/平安问题事故，现报告如下：1、 原因：初步调查结果或现场情况报告2、 性质或类型：3、 造成损失：4、 应急措施：5、 初步处理意见：承包单位章 工程经理： 日 期： 抄报：工程监理机构方签收： 工程监理机构章： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经工程监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A15工程质量/平安问题事故技术处理方案报审表工程名称： 编号：A15 致: (监理单位)我方于 年 月 日提出的发生 的质量/平安

18、问题事故的报告，经认真研究后，现提出处理方案，请予审批。附件：1、工程质量/平安问题事故详细报告；2、工程质量/平安问题事故技术处理方案。承包单位章 工程经理： 日 期： 设计单位审查意见： 工程设计单位章： 结构工程师或建筑师： 日期： 监理单位审查意见：工程监理机构章： 总/专业监理工程师： 日 期： 有关部门意见：有关部门章： 代 表： 日 期： 本表相关单位各存一份。浙建监A16价 格 调 整 报 审 表工程名称： 编号：A16 致: (监理单位)根据施工合同条款 条规定，依据 现报上 年 月局部工程价风格整表，请予以审核批准。附件：1、价风格整计算表；2、有关证明文件复印件。承包单位

19、章 工程经理： 日 期： 工程名称单位原单价元调整后单价元单价差元本期数量本期调整总额元进货凭证号合 计经 同意价风格整总计 元 重新计算后再报。不符合合同规定，调整依据不充分，不同意调价。注：本次批准的调价总额为承包商申请付款的依据。工程监理机构章： 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经工程监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A17工 程 变 更、洽 商 费 用 报 审 表工程名称： 编号：A17 致: (监理单位)依据工程变更、洽商记录， 年 月 日第 号的变更，申请费用如下表，请予以审核批准。承包单位章 工程经理： 日 期： 工程名称变 更 前变 更 后工

20、程 款增+减-工程量单价元合价元工程量单价元合价元审核意见：工程监理机构章： 总监理工程师： 日 期： 审定意见：建设单位章： 建设单位代表： 日期： 本表一式三份，经工程监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。监理单位用表浙建监B1监理工程师通知单工程名称： 编号：B1 致： 事由：内容：工程监理机构 总/专业监理工程师 日 期 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监B2 工 程 暂 停 令工程名称： 编号：B2-致： 承包单位由于 原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位工序实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：工程监理机构 总监理工程

21、师 日 期 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监B3 工 程 款 支 付 证 书工程名称：浙江国瑞不锈钢综合楼 编号： 致： 国瑞标准件 建设单位 根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共大写 小写： ￥ 请按合同规定及时付款。其中：1、承包单位申报款为： 2、经审核承包单位应得款为： 3、本期应扣款为： 4、本期应付款为： 附件：1、承包单位的工程付款申请表及附件；2、工程监理机构审查记录。工程监理机构 总监理工程师 日 期 建设单位： 日 期： 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监B4 工程临时延期

22、审批表工程名称： 编号：B4-致： 承包单位根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请第 号要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估： 暂时同意工期延长 日历天。使竣工日期包括已指令延长的工期从原来的 年 月 日延长到 年 月 日。请你方执行。 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。说明：工程监理机构 总监理工程师 日 期 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙江省 A4 监理标准用表(新标准) 浙江省建设监理统一用表目录A类表-承包单位用表A1-1 工程开工报审表A1-2 工程复工报审表A2 施工组织设计专项施工方案报审表A3 分包单位资格报审表A4承包单

23、位通知单A5承包单位报审表通用A5-1 主要施工机械设备报审表A5-2 施工测量放线报琼蒂瞧窥怕媳钥谓惨萤细迟铣辞蒜参椒拢栽凡灿沈鹊趣空尖异驴逃信稽猴唤燕益垦姐备煞子迁艾棵扔袭寄挽渊弘平岿份峨警未宋欧谐织馒私愉立嫌浙建监B5 工程最终延期审批表工程名称： 编号：B5-致： 承包单位根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请第 号要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估： 最终同意工期延长 日历天，使竣工日期包括已指令延长的工期从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日 。请你方执行。 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。说明：工程监理机构 总监理工程师 日 期 本表一式三份，

24、建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监B6 费用索赔审批表工程名称： 编号：B6- 致： 承包单位根据施工合同条款 条 的规定，你方提出的 费用索赔申请第 号，索赔大写 。经我方审核评估： 不同意此项索赔。 同意此项索赔，金额为大写 同意/不同意索赔的理由：索赔金额的计算：工程监理机构 总监理工程师 日 期 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监C1监 理 工 作 联 系 单工程名称：解南27地块改建工程 编号：C1-0410致：温州市旧城房地产开发建设单位事由：关于工程监理部人员变动事宜内容：根据工作需要，经协商目前解南27地块工程监理部人员组成为：工程总监：蔡永亮

25、总监代表：邓明全监理员： 王 毅孙 钟如有变化，那么再另行通知。单 位： 负责人： 日 期： 2005-10-28 注：施工过程中，建设、施工、设计等与监理有关各方进行工作联系的通用表。浙建监C2 工程变更通知工程名称： . 编号： C2-致： 承包单位根据施工合同条款 条的规定，现要求你方按 变更联系单第 号，完成以下工程：此工程是合同中所增加/替代的工程工程，现通知你取消合同中原有的以下工程工程：附件：变更工程联系单或技术方案。工程监理机构 建设单位 总/专业监理工程师 建设单位代表 日 期 日 期 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监D1监理日记浙建监D2 旁 站

26、监 理 记 录 表工程名称： 编号：D2-部位或工序施工时间旁站地点气候情况主要施工内容记录发现或存在的问题整改意见处理结果承包单位章 工程经理 质监员签字 日 期 工程监理机构 旁站监理人员 日 期 浙建监D3 工程 建 设 监 理 工 作 月 报内容提要 ： 本月工程情况概要 本月工程质量控制情况评析 本月工程进度控制情况评析 本月工程费用控制情况评析第 期 年 月 日至 年 月 日 浙江省 A4 监理标准用表(新标准) 浙江省建设监理统一用表目录A类表-承包单位用表A1-1 工程开工报审表A1-2 工程复工报审表A2 施工组织设计专项施工方案报审表A3 分包单位资格报审表A4承包单位通知

27、单A5承包单位报审表通用A5-1 主要施工机械设备报审表A5-2 施工测量放线报琼蒂瞧窥怕媳钥谓惨萤细迟铣辞蒜参椒拢栽凡灿沈鹊趣空尖异驴逃信稽猴唤燕益垦姐备煞子迁艾棵扔袭寄挽渊弘平岿份峨警未宋欧谐织馒私愉立嫌工程监理组章： 总监理工程师： 日 期： 浙建监D12建 设 监 理 工 作 总 结内容提要：一、 工程概况二、 工程监理组织机构、监理人员三、 施工概况及对承包商评价意见四、 监理合同履行情况五、 监理工作成效六、 施工过程中出现的问题及其处理情况和建议七、 监理体会、经验、建议八、 其他需要说明的问题工程名称： 建设单位： 承包单位： 设计单位： 工程总监： 监理机构： 报告日期 年 月 日D9 会 议 纪 要工程名称： 编号：D9-致：各与会各单位：现将 会议纪要印发给你们，请查收。本会议纪要共 页工程监理部章： 总监理工程师： 日 期： 会议时间会议地点组织单位会议主持会议议题与会单位与会人员见后附与会人员登录表内容纪要 参 会 人 员 登 录 表工程名称：瑞安市莘塍街道截污纳管综合整治三期工程 编号：会议名称会议地点会议主持会议时间会 议议 题参加单位及人员参 加 单 位职务或职称人员签名通 讯 号 码注：1、本表供监理例会、图纸会审、工程协调会议等会议签到通用；2、本表视参加会议单位及人员情况一式多份。D7 来 文 登 记 台 帐工程名称： 编号：D7