医保政策培训汇总

1、银川市基本医疗保险银川市基本医疗保险待遇支付待遇支付 1、城镇职工基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险 2、城、城乡居民基本医疗保险乡居民基本医疗保险 共同组成了基本医疗保险的整体框架，他们共同组成了基本医疗保险的整体框架，他们所针对的人群所针对的人群不同，适不同，适用的政策不同，参保方式不同，缴费金额不同用的政策不同，参保方式不同，缴费金额不同，待遇，待遇支付政策有区别，。支付政策有区别，。职工医保主要政策文件：职工医保主要政策文件： 1 、银川市人民政府、银川市人民政府关于印发银川市城镇职工基本医疗保险制关于印发银川市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案度改革实施方案的通知的通知 银政发银政

2、发【2000】109号号2、银川市人民政府办公厅、银川市人民政府办公厅关于印发统一调整全市城镇职工基关于印发统一调整全市城镇职工基本医疗保险政策的意见本医疗保险政策的意见的通知的通知银政办发银政办发【2009】278号号3、银川市人民政府、银川市人民政府关于印发银川市城镇职工基本医疗保险实关于印发银川市城镇职工基本医疗保险实施办法施办法的通知的通知银政发银政发【2012】296号号城乡居民医保主要政策文件：城乡居民医保主要政策文件： 1 、银川市人民政府关于印发、银川市人民政府关于印发银川市城镇居民基本医疗保险试点银川市城镇居民基本医疗保险试点方案方案的通知的通知 银政发银政发【2007】91

3、号号 2、宁夏回族自治区人民政府、宁夏回族自治区人民政府关于统筹城乡居民基本医疗保险关于统筹城乡居民基本医疗保险的意见的意见宁政发宁政发【2010】147号号3、银川市人力资源和社会保障局、银川市人力资源和社会保障局 财政局财政局 卫生局卫生局 民政局民政局 残联残联 医改医改办办关于调整银川市关于调整银川市2013年城乡居民基本医疗保险筹资和待遇标准年城乡居民基本医疗保险筹资和待遇标准的通知的通知银人社发银人社发【2012】345号号4、自治区人社厅、财政厅、民政厅、卫生厅、自治区人社厅、财政厅、民政厅、卫生厅关于调整关于调整2014年城年城乡居民基本医疗保险有关政策的通知乡居民基本医疗保险

4、有关政策的通知宁人社发宁人社发【2013】163号号第一部分、医疗保险的几个特定概念第一部分、医疗保险的几个特定概念第二部分、待遇支付第二部分、待遇支付费用报销费用报销第三部分、配套政策第三部分、配套政策第一部分、医疗保险的几个特定概念第一部分、医疗保险的几个特定概念（一）（一）医保年度：医保年度：征缴年度征缴年度：从从2014年开始，职工居民统一为每年年开始，职工居民统一为每年10月月12月为医保缴费期月为医保缴费期医保待遇年度：医保待遇年度：自自然然年度，即每年年度，即每年1月月1日至日至12月月31日。日。（二）（二）社平工资社平工资： 自治区统计局每年三或四月发布的自治区社会平均工资。

5、是社会自治区统计局每年三或四月发布的自治区社会平均工资。是社会保险非常重要的参照数据保险非常重要的参照数据。2012年度自治区社平工资为年度自治区社平工资为4350元每元每月。月。 （三）（三）医疗保险基金医疗保险基金： 是按照国家有关规定向用人单位和是按照国家有关规定向用人单位和/或个人征缴的用于医疗保险的或个人征缴的用于医疗保险的专项资金。基本医疗保险基金包括社会统筹医疗保险基金和个人专项资金。基本医疗保险基金包括社会统筹医疗保险基金和个人医疗帐户资金两部分。医疗帐户资金两部分。 个人帐户：个人帐户：主要用于支付主要用于支付参保人员符合基本医疗保险规定的门诊参保人员符合基本医疗保险规定的门

6、诊医疗医疗费用（包括门诊大病自付）和费用（包括门诊大病自付）和在定点零售药店购药的费用及在定点零售药店购药的费用及住院自付的费用住院自付的费用。退休人员个人账户按照。退休人员个人账户按照2010年自治区社平工资年自治区社平工资（2560元）为基数划入（元）为基数划入（89.40元元/月）。居民医保从月）。居民医保从2012年起取年起取消个人账户，建立门诊统筹。消个人账户，建立门诊统筹。 统统筹基金：筹基金：主要用于支付参保人员符合基本医疗保险规定的住院主要用于支付参保人员符合基本医疗保险规定的住院医疗费用和门诊大病的补助费用。医疗费用和门诊大病的补助费用。 （四）（四）起付额起付额参保人员因病

7、住参保人员因病住院或者因为门诊大病就医，按年度或次需要院或者因为门诊大病就医，按年度或次需要先自先自付起付起付额，才能进入统筹基付额，才能进入统筹基金报销段。金报销段。职工职工：【国发国发】44号文件规定按照医院级别不同分别确定为社平号文件规定按照医院级别不同分别确定为社平工资的、左右，工资的、左右，银银政发政发2012296号号分别规定分别规定为为200元元、400元、元、500元和元和800元元 。居居民民： 宁人社发宁人社发【2013】163号文件调整为号文件调整为200元、元、400元、元、700元和元和1000元元 。年度以内两次以上住院的，起付额降低年度以内两次以上住院的，起付额降

8、低20（五）（五）最高支付限额最高支付限额是指一个医保年度内社会统筹基金支付的最高额度。是指一个医保年度内社会统筹基金支付的最高额度。职工职工： 【国发国发】44号文件规定确定为社平工资的倍左右号文件规定确定为社平工资的倍左右。银政银政发发2012296号调号调整整为为50000元元年（含门诊大病）。年（含门诊大病）。居民居民：按照一、二、三档缴费档次不同分别：按照一、二、三档缴费档次不同分别确定，确定，宁人社发宁人社发【2013】163号文件调整为号文件调整为7万、万、12万、万、16万万职工医保和居民医保起付额、最高支付限额一览表：职工医保和居民医保起付额、最高支付限额一览表：项目项目起起

9、付额（元）付额（元）基本医疗保险最基本医疗保险最高支付高支付限额限额（元）（元）一级医一级医院院县二级及县二级及社区中心社区中心市二市二级级医院医院三级医三级医院院职工医保职工医保20040050080050000居民居民医保医保经双向转经双向转诊诊2004007001000一档：一档：70000二档：二档：120000三档：三档：160000未经双向未经双向转诊转诊/4407701100（六）六）共共付段（报销比例）付段（报销比例） 参保人员住院先自付起付额，起付额以上最高支付限额以下的费参保人员住院先自付起付额，起付额以上最高支付限额以下的费用为统筹基金和个人共付段。用为统筹基金和个人共付

10、段。类别类别项项 目目一级医一级医院院县二级县二级医院及社医院及社区中心区中心市二市二级级医院医院三级三级医院医院职工医职工医保保甲类药品及中药甲类药品及中药饮片饮片9590%9085乙类药品、民族乙类药品、民族药、药、诊疗项目诊疗项目9590%8575职工使用符合医保政策规定的特殊医用耗材费用统筹基金支付比例职工使用符合医保政策规定的特殊医用耗材费用统筹基金支付比例 （只按项目价格，不分医疗机构）（只按项目价格，不分医疗机构）1050元（含元（含1050元）以下的元）以下的851050元元5200元（含元（含5200元）元）755200元元10300元（含元（含10300元）元）651030

11、0元以上元以上55类别类别缴费档次缴费档次住院费用报销比例住院费用报销比例三三级甲等级甲等医院医院三级乙三级乙等及自等及自治区和治区和银川市银川市中医院中医院市、县市、县二级二级医院和社区医院和社区中心中心一级医院一级医院居民居民医保医保一档一档45%70%80%85%二档二档60%80%85%90%三档三档65%85%90%95%未经双向转诊直接到二三级医院就诊的，起未经双向转诊直接到二三级医院就诊的，起付付标准增加标准增加10，报销比例降低报销比例降低5（七）（七）三项目录三项目录（）、（）、国家基本医疗保险药品目录国家基本医疗保险药品目录（）、国家基本医疗保险诊疗目录（）、国家基本医疗保

12、险诊疗目录（）、国家基本医疗保险服务设施目录（）、国家基本医疗保险服务设施目录、宁夏回族自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录、宁夏回族自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录（9 9版）版） 在在2009版版国家目录国家目录的基础上，根据我区的实际情况，的基础上，根据我区的实际情况，按乙类药品总数比例增减、并增补按乙类药品总数比例增减、并增补2009版版国家目录国家目录甲类药品后形成甲类药品后形成 内容包括西药内容包括西药（1293种种）、中成药）、中成药（1087种种）、民族药）、民族药（47种）和中药饮片（种）和中药饮片（132种，分单味或复方均不支付和单味种，分单味或复方均不支付和单味使用不

13、支付两种）三个部分使用不支付两种）三个部分 按支付类别分为甲类按支付类别分为甲类（503种种）、乙类）、乙类（1924种）种）药品目录药品目录中标明限定使用范围和适应症的药品，超出使中标明限定使用范围和适应症的药品，超出使用范围使用的，基金不予支付用范围使用的，基金不予支付如：复方如：复方-酮酸酮酸限慢性肾功能衰竭限慢性肾功能衰竭 胸腺肽胸腺肽限恶性肿瘤、免疫功能低下及乙肝限恶性肿瘤、免疫功能低下及乙肝 环孢素环孢素限器官移植限器官移植 紫杉醇紫杉醇限卵巢癌、非小细胞肺癌、乳腺癌限卵巢癌、非小细胞肺癌、乳腺癌 阿托伐他汀阿托伐他汀限高胆固醇血症限高胆固醇血症 奥硝唑奥硝唑限二线用药限二线用药

14、处方上的药品名称与计算机上传的药品名称必须完全相符，处方上的药品名称与计算机上传的药品名称必须完全相符，否则基金不予支付否则基金不予支付+、基本医疗保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施范围、基本医疗保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施范围及医用耗材支付标准目录（简称及医用耗材支付标准目录（简称两个目录两个目录） 按按内容分为诊疗服务类项目、一次性医用耗材类项目、生育保内容分为诊疗服务类项目、一次性医用耗材类项目、生育保险诊疗服务类项目、儿科诊疗服务类项目四个部分险诊疗服务类项目、儿科诊疗服务类项目四个部分 两个目录两个目录实行实行“准入准入”管理，共收录了自治区诊疗类收费管理，共收录了自治区诊

15、疗类收费项目项目12026种（其中基本医保种（其中基本医保8569种），未列入本目录的项目，种），未列入本目录的项目，基本医疗保险基金不予支付基本医疗保险基金不予支付（）本目录执行、类项目价格标准数据管理，各定点（）本目录执行、类项目价格标准数据管理，各定点医疗机构按相应的收费标准级别执行医疗机构按相应的收费标准级别执行（4）规定了使用一次性医用耗材类项目的最高支付比例）规定了使用一次性医用耗材类项目的最高支付比例（5）定额支付项目）定额支付项目 ：基本医疗保险住院床位费：基本医疗保险住院床位费按照按照15元元/天的标准支付，符合第天的标准支付，符合第条规定的，条规定的，按照按照16元元/天的

16、标准支付天的标准支付： 高压氧治疗：按高压氧治疗：按45元元/天的标准支付天的标准支付 C: 氧气吸入：最多氧气吸入：最多4小时小时/日日 D: 静脉输液：最多静脉输液：最多4组组/日日 E: 静脉输液静脉输液(使用输液泵、微量泵使用输液泵、微量泵)：最多：最多72小时小时/住院住院（八）（八）定点医疗机构定点医疗机构 定义定义：是指经劳动保障行政部门审批，并经社会保险经办机构：是指经劳动保障行政部门审批，并经社会保险经办机构确定的，为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构确定的，为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构 定点医院定点医院：270家家，其中，其中上线上线221家（截止家

17、（截止2014年年5月）月） 按医院级别不同按医院级别不同三级医院、二级三级医院、二级医院（市、县）、医院（市、县）、一级医院、社区服务中心一级医院、社区服务中心和社区卫生服务站五类和社区卫生服务站五类 定点零售药店定点零售药店：613家家，其中，其中上线上线572家（截止家（截止2014年年5月）月） （包括银川市一卡通定点医疗机构）（包括银川市一卡通定点医疗机构）三级定点医院：三级定点医院：银川市第一人民医院自治区人民医院总院自治区人民医院西夏分院自治区人民医院眼科医院宁夏医科大附属医院宁夏医科大心脑血管医院解放军第五医院自治区中医医院银川市中医医院自治区第四人民医院宁安医院（灵武精神病医

18、院）二级定点医院：二级定点医院：宁夏武警部队医院自治区第三人民医院银川市口腔医院银川市妇幼保健院自治区妇幼保健院国龙医院普赫肾病医院新协和医院宁夏军区医院张宝玉骨伤医院民康医院一级定点医院：一级定点医院：杨忠骨伤专科新北方医院宁和医院各企业职工医院各乡镇卫生院社区卫生服务中心：社区卫生服务中心：银川市第二人民医院银川市第三人民医院二一七职工医院橡胶厂职工医院碧水蓝天社区卫生中心五宝社区卫生服务中心 第二部分、待遇支付第二部分、待遇支付/费用报销费用报销 一、门诊待遇支付一、门诊待遇支付 二、住院待遇支付二、住院待遇支付一、门诊待遇支付一、门诊待遇支付（一）普通门诊（一）普通门诊（二）大病门诊（

19、二）大病门诊（三）一元钱门诊（三）一元钱门诊（四）门诊统筹（普通门（四）门诊统筹（普通门诊）诊）（五）肾透析打包付费（五）肾透析打包付费（一）普通门诊（一）普通门诊 普通门诊就医不需审批。参保人员凭医保普通门诊就医不需审批。参保人员凭医保IC卡就医并使用卡就医并使用个个人帐户支人帐户支付医付医保范围内医疗费用，帐户不足支付部分，由个人现保范围内医疗费用，帐户不足支付部分，由个人现金支付金支付。参保居民从。参保居民从2012年起不设立个人账户，个人账户余额在年起不设立个人账户，个人账户余额在定点零售药店消费完为止。定点零售药店消费完为止。（二（二）门诊大病）门诊大病 是指长期或终身在门诊治疗，医

20、疗费用支出较高，经医保经是指长期或终身在门诊治疗，医疗费用支出较高，经医保经办机构审批同意，由统筹基金给予补助的部分慢性疾病办机构审批同意，由统筹基金给予补助的部分慢性疾病 1、职、职工门诊大病工门诊大病2、异地职、异地职工门诊大病工门诊大病3、城乡居民门诊大病、城乡居民门诊大病1、职、职工门诊大病工门诊大病（1）病）病种范围（种范围（15种）：种）：1、冠心病、冠心病 2、高血压、高血压 3、脑血管病后遗症、脑血管病后遗症 4、糖尿病、糖尿病 5、类风湿性关节炎、类风湿性关节炎 6、慢性病毒性肝炎、慢性病毒性肝炎 7、慢性阻塞性肺疾病、慢性阻塞性肺疾病 8、再生障碍性贫血、再生障碍性贫血 9

21、、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮 10、慢性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎 11、肾病综合征、肾病综合征 12、慢性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭 13、器官移植术后、器官移植术后 14、精神病、精神病 15、恶性肿瘤、恶性肿瘤（2）审）审批批参保职工持以下资料到二级以上定点医院医保办公室审批：参保职工持以下资料到二级以上定点医院医保办公室审批：（一）定点医疗机构主治医师开具的诊断证明及两年之内的住院（一）定点医疗机构主治医师开具的诊断证明及两年之内的住院资料资料（二）定点医疗机构医保办公室开具的审批单（二）定点医疗机构医保办公室开具的审批单（三）单位介绍信（健康状况证明）（三）单位介绍信（健康状况证

22、明）（四（四）社会保障卡（医）社会保障卡（医疗保疗保险卡）险卡） 审批后发给门诊大病处方本，自审批之日起可享受职工门诊审批后发给门诊大病处方本，自审批之日起可享受职工门诊大病医疗待遇大病医疗待遇（3）就）就医和报销医和报销职工持处方本职工持处方本和社会保障卡（医保卡）在和社会保障卡（医保卡）在定点医疗机构就医，定点医疗机构就医，符合医疗保险政策规定的医疗费用在医院前端直接结算，只需现符合医疗保险政策规定的医疗费用在医院前端直接结算，只需现金支付金支付自付部自付部分，医疗保险支付部分由医保中心和医院结算。分，医疗保险支付部分由医保中心和医院结算。一个医保年度内（当年一个医保年度内（当年1月月1日

23、到日到12月月31日）符合规定的门诊费日）符合规定的门诊费用，用，500元以上的部分报销元以上的部分报销70%。职工职工因门诊大病使因门诊大病使用的药品和进行的检查治疗须在用的药品和进行的检查治疗须在三个目录三个目录范围内，并对症于所审批的病种。范围内，并对症于所审批的病种。2014年度年度银川市职工医保门诊大病单病种年度最高支付限额银川市职工医保门诊大病单病种年度最高支付限额（依据（依据银川市银川市2013年度年度职工医保门诊大职工医保门诊大病基金支付情况测算）病基金支付情况测算）:1、冠心病：、冠心病： 3000.00 2、高血压：、高血压： 3500.003、脑血管病后遗症：、脑血管病后

24、遗症： 3500.00 4、糖尿病：、糖尿病： 3200.00 5、慢性肾炎：、慢性肾炎： 15000.00 6、类风湿性关节炎、类风湿性关节炎: 2700.00 7、慢性病毒性肝炎、慢性病毒性肝炎: 5000.00 8、慢性阻塞性肺疾病：、慢性阻塞性肺疾病：3200.009、恶性肿瘤、恶性肿瘤: 3700.00（不包括门诊放化疗）（不包括门诊放化疗）10、肾病综合征、肾病综合征 3000.00 11、慢性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭 暂不发布暂不发布12、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮 3000.00 13、精神病、精神病 3000.0014、再生障碍性贫血、再生障碍性贫血 3000.00 1

25、5、器官移植术后、器官移植术后 暂不发布暂不发布注：两个以上病种合并计算注：两个以上病种合并计算银川市职工医保门诊大病超限额审批流程银川市职工医保门诊大病超限额审批流程一、门诊大病超限额病种范围：一、门诊大病超限额病种范围：1、冠心病支架置入术后维持治疗、冠心病支架置入术后维持治疗2、恶性肿瘤门诊放化疗及后续维持治疗、恶性肿瘤门诊放化疗及后续维持治疗3、慢性病毒性肝炎（活动性肝炎或肝硬化）、慢性病毒性肝炎（活动性肝炎或肝硬化）4、出现病情危重等情况，经专家组认定确需门诊治疗的其他病、出现病情危重等情况，经专家组认定确需门诊治疗的其他病种种二、审批程序二、审批程序 1、由、由本人或家属携带近期住

26、院病历或门诊检查结果等资料，本人或家属携带近期住院病历或门诊检查结果等资料，向向三级三级定点医疗机构医保办公室提出定点医疗机构医保办公室提出申请，领申请，领取取银川市城镇职银川市城镇职工基本医疗保险门诊大病超限额审批表工基本医疗保险门诊大病超限额审批表，交主管医师填写，一，交主管医师填写，一式三份；式三份； 2、三级定点医院医保办公室受理申请后，组织本院门诊大、三级定点医院医保办公室受理申请后，组织本院门诊大病审批专家组对申请资料进行审核，并签署意见；病审批专家组对申请资料进行审核，并签署意见； 3、参保人员将审核后资料上报市医保中心，由市医保中心、参保人员将审核后资料上报市医保中心，由市医保

27、中心将审批结果返还参保人员；将审批结果返还参保人员； 4、参保人员将申报资料返还三级定点医院，经审批后的医、参保人员将申报资料返还三级定点医院，经审批后的医疗费用在其签约定点医院前结算端。疗费用在其签约定点医院前结算端。2、 异地职工大病门诊异地职工大病门诊（1）病）病种范围（种范围（15种）：种）：1、冠心病、冠心病 2、高血压、高血压 3、脑血管病后遗症、脑血管病后遗症 4、糖尿病、糖尿病 5、类风湿性关节炎、类风湿性关节炎 6、慢性病毒性肝炎、慢性病毒性肝炎 7、慢性阻塞性肺疾病、慢性阻塞性肺疾病 8、再生障碍性贫血、再生障碍性贫血 9、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮 10、慢性肾小球肾

28、炎、慢性肾小球肾炎 11、肾病综合征、肾病综合征 12、慢性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭 13、器官移植术后、器官移植术后 14、精神病、精神病 15、恶性肿瘤、恶性肿瘤（2）申请条件）申请条件1、参加银川市城镇职工基本医疗保险参加银川市城镇职工基本医疗保险2、办理了异地安置手续的退休人员（含公务员）、办理了异地安置手续的退休人员（含公务员）3、患有医保政策规定范围内的门诊大病中的某种（或几种）、患有医保政策规定范围内的门诊大病中的某种（或几种） （3）审批审批1.异地居住退休人员门诊大病审批表异地居住退休人员门诊大病审批表2.异地医保定点医院出具的诊断证明及最近两年内的就医资料异地医保定点医院

29、出具的诊断证明及最近两年内的就医资料 经银川市医保中心审核符合条件的，发给经银川市医保中心审核符合条件的，发给银川市城镇职工银川市城镇职工基本医疗保险门诊大病处方本基本医疗保险门诊大病处方本。自审批之日起所发生的符合医。自审批之日起所发生的符合医保政策的费用列入基本医疗保险支付范围。保政策的费用列入基本医疗保险支付范围。 （4）报销）报销 异异地退休职工门诊大病费用每半年或一年报销一次，每年的地退休职工门诊大病费用每半年或一年报销一次，每年的元月元月1日以后，到银川市医保中心报销前一年的门诊大病费用日以后，到银川市医保中心报销前一年的门诊大病费用 在医保政策规定的范围内，每一年度对所审批的门诊

30、大病门在医保政策规定的范围内，每一年度对所审批的门诊大病门诊就医所发生的医疗费用，先自付诊就医所发生的医疗费用，先自付500元，元，500元以上部分报销元以上部分报销70%。 报销的最高额度为银川报销的最高额度为银川市职工医保门诊大病单病种年度最高市职工医保门诊大病单病种年度最高支付限额，支付限额，审批两种以上病种的报销额合并计算（同本地人员）。审批两种以上病种的报销额合并计算（同本地人员）。 报销时提供的资料：报销时提供的资料： 1.本人身份证复印件、代办人身份证原件及复印件本人身份证复印件、代办人身份证原件及复印件 2.审批表复印件审批表复印件 3.门诊大病发票原件门诊大病发票原件 4.复

31、式处方及门诊病历或门诊大病处方本复式处方及门诊病历或门诊大病处方本 异地居住退休人员及公务员异地门诊大病就医所发生的费用，须异地居住退休人员及公务员异地门诊大病就医所发生的费用，须针对所审批的病种因病施治，并符合宁夏回族自治区基本医疗保针对所审批的病种因病施治，并符合宁夏回族自治区基本医疗保险险“三项目录三项目录”的范围。否则所发生的费用基本医疗保险基金不的范围。否则所发生的费用基本医疗保险基金不予支付。予支付。参保职工居住地或就医地发生变更的，须在每年的参保职工居住地或就医地发生变更的，须在每年的6月月1日至日至6月月30日或日或12月月1日至日至12月月31日，到银川市医保中心申请变更，从

32、变日，到银川市医保中心申请变更，从变更下月开始在变更地进行门诊大病治疗，享受门诊大病医疗保险更下月开始在变更地进行门诊大病治疗，享受门诊大病医疗保险待遇。待遇。3、居、居民门诊大病民门诊大病（1）门诊大病病种）门诊大病病种（17种）种）1、高血压、高血压 2、冠心病、冠心病 3、糖尿病、糖尿病4、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型） 5、肝硬化、肝硬化6、慢性肾脏病、慢性肾脏病（慢性肾盂肾炎、慢性肾小球肾炎、慢性间质性肾炎、肾病综合（慢性肾盂肾炎、慢性肾小球肾炎、慢性间质性肾炎、肾病综合症）症）7、类风湿性关节炎、类风湿性关节炎 8、精神病、精神病9、小儿脑性瘫痪、小儿脑

33、性瘫痪 10、儿童支气管哮喘（包括支气管哮喘和咳嗽变异）、儿童支气管哮喘（包括支气管哮喘和咳嗽变异）11、恶性肿瘤（门诊放疗或药物治疗）、恶性肿瘤（门诊放疗或药物治疗）12、器官移植（术后抗排斥治疗）、器官移植（术后抗排斥治疗）13、肾透析肾透析 14、再障、再障 15、老年性痴呆（阿尔茨海默病）、老年性痴呆（阿尔茨海默病）16、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮 17、苯丙酮尿症、苯丙酮尿症（2）审批和就医）审批和就医高血压、冠心病、糖尿病患者，选择一家定点社区卫生服务中心进高血压、冠心病、糖尿病患者，选择一家定点社区卫生服务中心进行审批及门诊治疗；患上述三种门诊大病以外的其他十种门诊大病，行审

34、批及门诊治疗；患上述三种门诊大病以外的其他十种门诊大病，需持近期住院病历首页复印件或出院证、身份证和社会保障卡，经需持近期住院病历首页复印件或出院证、身份证和社会保障卡，经定点医疗机构诊断后方可办理门诊大病处方本。定点医疗机构诊断后方可办理门诊大病处方本。（3）报销）报销参保居民在定点医疗机构门诊治疗符合规定的门诊大病医疗费用，参保居民在定点医疗机构门诊治疗符合规定的门诊大病医疗费用，一个医保年度内，基本医疗保险门诊大病起付标准为一个医保年度内，基本医疗保险门诊大病起付标准为400元，起付元，起付标准以上符合医保政策范围的医疗费用，按照一、二、三档缴费标标准以上符合医保政策范围的医疗费用，按照

35、一、二、三档缴费标准，报销比例分别为准，报销比例分别为50% 、60% 、 65% ，报销额度不超过门诊大，报销额度不超过门诊大病年度最高支付限额。病年度最高支付限额。 20142014年度居民门诊大病限额年度居民门诊大病限额序号序号居民门诊大病病种居民门诊大病病种限限 额额一档一档45%45%二档二档55%55%三档三档60%60%1 1冠心病冠心病2200260028002 2高血压高血压2500300033003 3糖尿病糖尿病2300280030004 4慢性肾脏病慢性肾脏病2200260028005 5类风湿性关节炎类风湿性关节炎1900230025006 6慢性病毒性肝炎慢性病毒性

36、肝炎3600430047007 7儿童支气管哮喘儿童支气管哮喘1700210023008 8恶性肿瘤恶性肿瘤2700320035009 9肝硬化肝硬化3600430047001010肾透析肾透析暂不定额暂不定额暂不定额暂不定额暂不定额暂不定额1111小儿脑性瘫痪小儿脑性瘫痪2500300033001212精神病精神病22002600280013器官移植术后器官移植术后暂不定额暂不定额暂不定额暂不定额暂不定额暂不定额14再障再障22002600280015阿尔茨海默病阿尔茨海默病250030003300（三）一元钱（三）一元钱门诊门诊职工职工关于印发关于印发的的通知通知银卫发银卫发【2009】5

37、29号号城镇职工和城镇居民基本医疗保险参保人员可与城镇职工和城镇居民基本医疗保险参保人员可与33家社区卫生服家社区卫生服务机构签约，提供每年务机构签约，提供每年6次、次、30种疾病、种疾病、74种药品的免费诊疗服种药品的免费诊疗服务务参保人员只需缴纳参保人员只需缴纳1元的元的“医事费医事费”，就可获得金额，就可获得金额10元以内的元以内的免费药品。所产生的费用由医保中心与社区服务机构结算免费药品。所产生的费用由医保中心与社区服务机构结算（四）普通（四）普通门诊门诊居民居民“总额预付、超支自付、结余留用、收支平衡总额预付、超支自付、结余留用、收支平衡”的基金管理原则，的基金管理原则，按每人每年按

38、每人每年40元的标准设立元的标准设立居民医保普通门诊实行定点医疗机构管理。定点医疗机构只在一居民医保普通门诊实行定点医疗机构管理。定点医疗机构只在一级医院、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心、社区卫生级医院、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心、社区卫生服务站中确定。服务站中确定。居民医保普通门诊基金主要用于支付参保居民在定点医疗机构发居民医保普通门诊基金主要用于支付参保居民在定点医疗机构发生的除住院、门诊大病外的医药费用和一般诊疗费。生的除住院、门诊大病外的医药费用和一般诊疗费。居居民医保普通门诊不设起付线，参保居民在定点医疗机构发生的民医保普通门诊不设起付线，参保居民在定点医疗机构发

39、生的符合医疗保险政策规定的医疗费用（不含一般诊疗费）按以下比符合医疗保险政策规定的医疗费用（不含一般诊疗费）按以下比例报销：社区卫生服务站和村例报销：社区卫生服务站和村卫生室卫生室70%，社区卫生服务中心和，社区卫生服务中心和乡镇乡镇卫生院卫生院60%，县级医疗机，县级医疗机构构35%。一个医保年度内，一个参。一个医保年度内，一个参保居民最高保居民最高报销报销330元（含一般诊疗费）元（含一般诊疗费）。定点医疗机构应当严格控制居民医保普通门诊处方费用额度。社定点医疗机构应当严格控制居民医保普通门诊处方费用额度。社区卫生服务站、村卫生室控制在区卫生服务站、村卫生室控制在15元元以内，一级医院、社

40、区卫生以内，一级医院、社区卫生服务中心和乡镇卫生院控制在服务中心和乡镇卫生院控制在30元元以内，县级医疗机构控制在以内，县级医疗机构控制在40元元以内。以内。 （五）肾透析包干付费 银川市对定点医疗机构开展肾透析服务实行按服务项目限价，单次费用实行统一定价。各项目定价标准如下表。 血透病人 腹透病人 基本血透 血液滤过 血液灌流 腹透液（含碘液微 型盖） 420元/次 650元/次 1300元/次 41.1元/袋 门诊肾透析医疗费用，起付标准以上的，由参保人员和统筹基金按比例承担。参保人员各项目待遇标准如下表。 参保 人员 起 付 额 血透病人 腹透病人 血液 透析 血液 滤过 血液 灌流检查

41、化验项目 辅助 用药腹透液（含碘液微型盖）检查化验项目 辅助 用药职工医保 500 90% 80% 70% 80% 80% 90% 80% 80%居民（一档缴费） 300 60% 50% 40% 50% 50% 60% 50% 50%居民（二档缴费） 300 70% 60% 50% 60% 60% 70% 60% 60%居民（三档缴费） 300 75% 65% 55% 65% 65% 75% 65% 65% 二、二、 住院费用支付住院费用支付 （一）定（一）定点医疗机构住院点医疗机构住院 （二）市（二）市外转诊转院外转诊转院 （三）异（三）异地住院地住院 （一）定（一）定点医疗机构住院点医疗机

42、构住院 参保人员因病需要办理住院手续的，持本人医疗保险卡、本参保人员因病需要办理住院手续的，持本人医疗保险卡、本人身份证原件、复印件、一定数额的住院押金在所选定的任何人身份证原件、复印件、一定数额的住院押金在所选定的任何一家定点医疗机构办理住院手续。一家定点医疗机构办理住院手续。参保人员在定点医院住院所发生的医疗费用实行计算机管理，参保人员在定点医院住院所发生的医疗费用实行计算机管理，在出院时只需现金结清个人自付部分，统筹基金支付（报销）在出院时只需现金结清个人自付部分，统筹基金支付（报销）部分在医院挂帐，由定点医院和医保中心定期结算。部分在医院挂帐，由定点医院和医保中心定期结算。参保人员住院

43、所发生的医疗费用，符合基本医疗保险三项目参保人员住院所发生的医疗费用，符合基本医疗保险三项目录范围内的、起付额以上、最高支付限额以下部分，按照类别录范围内的、起付额以上、最高支付限额以下部分，按照类别的不同，执行不同的报销比例。三项目录范围以外的，统筹基的不同，执行不同的报销比例。三项目录范围以外的，统筹基金不予支付。金不予支付。所有医保支付费用（包括基本医保、大额医保、公务员医疗所有医保支付费用（包括基本医保、大额医保、公务员医疗补助）实现定点医院前端一单化结算。补助）实现定点医院前端一单化结算。参保人参保人员患符合按病种包干付费试点病种的，按员患符合按病种包干付费试点病种的，按银川市基银川

44、市基本医疗保险按病种包干付费试点方案本医疗保险按病种包干付费试点方案执行。执行。经门诊急诊急救后住院的，符合规定的门诊急诊急救经门诊急诊急救后住院的，符合规定的门诊急诊急救费用，费用，可并入住院费可并入住院费用。用。参保人员（包括职工和居民）参保人员（包括职工和居民）因急诊抢救留观因急诊抢救留观72小时内死亡小时内死亡所发生的医疗费用，视同一次住院医疗费用。所发生的医疗费用，视同一次住院医疗费用。 参保人员参保人员因急诊急救、转诊转院在统筹地区以外非定点医疗因急诊急救、转诊转院在统筹地区以外非定点医疗机构住院的。起付标准按照本市三级定点医疗机构的额度，职工机构住院的。起付标准按照本市三级定点医

45、疗机构的额度，职工按按75%报销医保范围内的费用，而居民则根据缴费档次按三级医报销医保范围内的费用，而居民则根据缴费档次按三级医疗机构的报销比例报销。疗机构的报销比例报销。 居民居民跨年度住院的，定点医疗机构应在跨年度住院的，定点医疗机构应在12月月31日为参保居民日为参保居民办理住院费中途结算手续，次年继续住院的，起付标准累计计算。办理住院费中途结算手续，次年继续住院的，起付标准累计计算。 职工职工跨年度住院且医疗费进入大额医疗费用补助的，定点医跨年度住院且医疗费进入大额医疗费用补助的，定点医疗机构应在疗机构应在12月月31日为其办理住院费中途结算手续，次年继续住日为其办理住院费中途结算手续

46、，次年继续住院的，按照下一个医保年度缴纳首次住院起付标准。院的，按照下一个医保年度缴纳首次住院起付标准。儿童儿童白血病和先天性心脏病住院最高支付限额以下的医疗费白血病和先天性心脏病住院最高支付限额以下的医疗费用基本医保支付用基本医保支付70。居民居民经双向转诊的，只按首次住院医疗机构的起付标准支付经双向转诊的，只按首次住院医疗机构的起付标准支付一次起付额。一次起付额。居民居民特困人员基金最高支付限额以下住院医保自付部分（含特困人员基金最高支付限额以下住院医保自付部分（含起付额），基金再支付起付额），基金再支付20。居民居民参保中断缴费的，只享受次年参保中断缴费的，只享受次年712月医疗保险待遇

47、。月医疗保险待遇。符合计划生育政策的新生儿出生当年因病住院医疗的，可用符合计划生育政策的新生儿出生当年因病住院医疗的，可用其参加其参加居民居民医保母亲的姓名享受二档医保待遇医保母亲的姓名享受二档医保待遇。居民生育居民生育：参保居民参保居民符合计划生育政策住院分娩符合计划生育政策住院分娩的，住院医疗（含因生育引的，住院医疗（含因生育引起的并发症治疗费，不含特需服务费）依照起的并发症治疗费，不含特需服务费）依照银川市职工生育保银川市职工生育保险实施办法险实施办法规定实行按人头包干付费，规定实行按人头包干付费， 参保居民支付实际发生的住院医疗费用的参保居民支付实际发生的住院医疗费用的50%，最高不超

48、过就诊，最高不超过就诊医疗机构人头包干付费医疗机构人头包干付费总额（总额（4500,3200,2400,1900,800）的一）的一半半，医疗保险基金向定点医疗机构支付人头包干付费总额的，医疗保险基金向定点医疗机构支付人头包干付费总额的50%，超出部分由定点医疗机构承超出部分由定点医疗机构承担；担；包包干服务不受医疗保险药品目录、诊疗目录和服务设施标准限制。干服务不受医疗保险药品目录、诊疗目录和服务设施标准限制。参保农村居民按参保农村居民按“七免七免一救助一救助”政策规定执行。政策规定执行。意外伤害住院意外伤害住院“受到意外伤害受到意外伤害”纳入医疗保险支付范围的情形：纳入医疗保险支付范围的情

49、形：1、明显为非因公负伤且无第三方责任，并排除了医疗保险基、明显为非因公负伤且无第三方责任，并排除了医疗保险基金金不予不予支付范围的意外伤害支付范围的意外伤害2、受到意外伤害，且属于工伤范围的参保人员，所发生的工伤、受到意外伤害，且属于工伤范围的参保人员，所发生的工伤医疗费按工伤保险政策规定执行医疗费按工伤保险政策规定执行3、属于第三方责任导致的意外伤害，且排除了工伤及医疗保险、属于第三方责任导致的意外伤害，且排除了工伤及医疗保险不予支付范围的情形，发生的医疗费用由第三方赔偿不予支付范围的情形，发生的医疗费用由第三方赔偿审批程序审批程序:（1）参保人员或家属提供相关资料（如门、急诊病历、交通事

50、）参保人员或家属提供相关资料（如门、急诊病历、交通事故认定书等）向医疗机构医保办公室提出申请，领取银川市基故认定书等）向医疗机构医保办公室提出申请，领取银川市基本医疗保险意外伤害住院审批表一式两份，如实填写受伤原因、本医疗保险意外伤害住院审批表一式两份，如实填写受伤原因、时间、地点等内容，并由主管医师签署意见时间、地点等内容，并由主管医师签署意见（2）定点医疗机构医保办公室受理后，对申请资料进行审核确）定点医疗机构医保办公室受理后，对申请资料进行审核确认后，签署审批意见；认后，签署审批意见；（3）参保人员在出院时持审批表在医院前端直接办理结算手续）参保人员在出院时持审批表在医院前端直接办理结算

51、手续居民居民意外伤害费用年度最高支付限额为意外伤害费用年度最高支付限额为12000元。元。（二）区外转诊转院（二）区外转诊转院 （1）转院条件）转院条件： 经多次检查会诊不能明确诊断；因病情需要做某项检查和治疗经多次检查会诊不能明确诊断；因病情需要做某项检查和治疗而本市无此项设备及未开展此项业务的；病情严重需要转院治而本市无此项设备及未开展此项业务的；病情严重需要转院治疗。疗。 （2）审批）审批： 由宁夏医学院附属医院、自治区人民医院、银川市第一人民医由宁夏医学院附属医院、自治区人民医院、银川市第一人民医院任一家的科室主任开具转诊转院单，医院医保办审批，医保院任一家的科室主任开具转诊转院单，医

52、院医保办审批，医保中心备案后可转往异地中心备案后可转往异地就诊；因患精神性疾病需转院的由三家就诊；因患精神性疾病需转院的由三家精神病专科医院审批，因患结核病需转院的，由自治区第四人精神病专科医院审批，因患结核病需转院的，由自治区第四人民医院审批。民医院审批。（3）报销：）报销： 因转诊转院所发生的住院医疗费用，先由个人自付，出院后因转诊转院所发生的住院医疗费用，先由个人自付，出院后携带相关材料到医保中心报销。目录范围执行自治区三项目录有携带相关材料到医保中心报销。目录范围执行自治区三项目录有关规定。关规定。职工职工：起付额：起付额（800元）以上部分报元）以上部分报销销75%，自，自付付25%

53、。居民居民：根据缴费档次按：根据缴费档次按在本市三级定点医院就医的标准享受待遇。在本市三级定点医院就医的标准享受待遇。 （4）报销需提供的材料：）报销需提供的材料： 1、转诊转院审批单、转诊转院审批单 2、异地住院发票、出院证、异地住院发票、出院证 3、住院病历（住院病历（医嘱）复印件、医嘱）复印件、费用明细清单费用明细清单 4、本人及代办人身份证原件、复印件、本人及代办人身份证原件、复印件 5、社保卡或医疗保险卡、社保卡或医疗保险卡（三）异地住院（三）异地住院 （1）范围范围 1、参加银川市职工基本医疗保险且办理了异地居住手续的退、参加银川市职工基本医疗保险且办理了异地居住手续的退休人员休人

54、员 2、居民或经用人单位批准探亲的职工，探亲期间因急诊、急、居民或经用人单位批准探亲的职工，探亲期间因急诊、急救住院发生的医疗费用救住院发生的医疗费用 3、参加银川市基本医疗保险的职工，因公外出（驻外、学习、参加银川市基本医疗保险的职工，因公外出（驻外、学习、考察等）期间，因急诊、急救住院发生的医疗费用考察等）期间，因急诊、急救住院发生的医疗费用 （2）审批）审批 在当地的定点医疗机构办理住院，并由单位或个人在住院在当地的定点医疗机构办理住院，并由单位或个人在住院10天之内到市医保中心办理住院审批天之内到市医保中心办理住院审批（3）报销）报销 住院费先由个人自行垫支，出院后由单位或个人携带相关

55、材住院费先由个人自行垫支，出院后由单位或个人携带相关材料到医保中心报销。料到医保中心报销。 职工职工符合医保政策规定的住院医疗费用，起付标准符合医保政策规定的住院医疗费用，起付标准（800元）元）以上的部分，统筹基金支以上的部分，统筹基金支付付75。 居民居民按在本市三级定点医院就医的标准享受待遇。按在本市三级定点医院就医的标准享受待遇。（4）报销需提供的材料）报销需提供的材料 1、异地住院审批单、异地住院审批单 2、异地住院发票、出院证、异地住院发票、出院证 3、住院病历（医嘱）复印件、住院病历（医嘱）复印件、费用明细清单费用明细清单 4、本人及代办人身份证原件、复印件、本人及代办人身份证原

56、件、复印件 5、医保卡（异地居住人员除外）、医保卡（异地居住人员除外） 6、单位介绍信（因公外出人员提供）、单位介绍信（因公外出人员提供）第三部分、配套政策第三部分、配套政策 一、大额医疗费用补助一、大额医疗费用补助 二、公务员医疗补助二、公务员医疗补助 三、大病保险三、大病保险 四、企四、企业补充医疗保险补助业补充医疗保险补助 五、五、商业医疗保险商业医疗保险一、大额医疗费用补助一、大额医疗费用补助 定义定义: 是指建立在基本医疗保险基础上，用以解决基本医疗保险是指建立在基本医疗保险基础上，用以解决基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的大病医疗费用补助。凡参加基本统筹基金最高支付限额以上的大

57、病医疗费用补助。凡参加基本医疗保险必须同时参加大额医疗费用补助。医疗保险必须同时参加大额医疗费用补助。 缴费标准缴费标准: 职工及退休人员每人每年职工及退休人员每人每年按按156元元的标准由个人或单位缴的标准由个人或单位缴费费（2013年年2月月1日开始）。居民不缴费。日开始）。居民不缴费。报销方式：报销方式： 参保人员就医发生的大额医疗费用（门诊和住院）在医院前端直参保人员就医发生的大额医疗费用（门诊和住院）在医院前端直接结算接结算报销范围报销范围:基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的,并在基本医疗保险规并在基本医疗保险规定范围内的大额医疗费用报销定范

58、围内的大额医疗费用报销90%,个人负担个人负担10%.在一个医保年在一个医保年度内报销的最高额度度内报销的最高额度为为25万元万元 二、公务员医疗补助二、公务员医疗补助 （一）政策性文件：一）政策性文件： 1.银政发银政发【2001】88号号 银川市人民政府关于印发银川市实行国家公务员医疗补助暂行银川市人民政府关于印发银川市实行国家公务员医疗补助暂行办法的通知办法的通知 2.银政办发银政办发【2009】276号号 银川市人民政府办公厅关于印发调整银川市公务员医疗补助暂银川市人民政府办公厅关于印发调整银川市公务员医疗补助暂行办法相关规定的意见的通知行办法相关规定的意见的通知（二）补助范围：（二）

59、补助范围：1.银川市国家行政机关工作人员和退休人员银川市国家行政机关工作人员和退休人员2.银川市党群机关政协机关各民主党派和工商联机关工作人员和银川市党群机关政协机关各民主党派和工商联机关工作人员和退休人员退休人员3.银川市各级审判机关检察机关工作人员和退休人员银川市各级审判机关检察机关工作人员和退休人员4.列入参照国家公务员制度管理的事业单位工作人员和退休人员列入参照国家公务员制度管理的事业单位工作人员和退休人员（三）筹资标准：（三）筹资标准：按上年度国家公务员工资总额的按上年度国家公务员工资总额的6筹集筹集（四）经费来源：（四）经费来源：同级财政列入预算同级财政列入预算（五）公务员医疗补助

60、经费的使用办法：（五）公务员医疗补助经费的使用办法：1、按公务员本人工资收入的、按公务员本人工资收入的3补助个人医疗帐户补助个人医疗帐户2、补助公务员个人住院医疗费用、补助公务员个人住院医疗费用（1）公务员单次住院自付的符合基本医疗保险规定的住院医疗）公务员单次住院自付的符合基本医疗保险规定的住院医疗费用（含起付额）起付额以上部分，公补基金支付费用（含起付额）起付额以上部分，公补基金支付90，自付，自付10（2）基本医疗保险最高支付限额以上、大额医疗费用补助最高）基本医疗保险最高支付限额以上、大额医疗费用补助最高支付支付额度以额度以下的住院医疗费（含非医保）的个人负担部分，公补下的住院医疗费（