胸腔积液护理学习教案

1、会计学1胸腔胸腔(xingqing)积液护理积液护理第一页，共37页。 一、概念：一、概念： 任何原因使得胸腔内液体形成增多任何原因使得胸腔内液体形成增多和吸收过少时，均可导致胸腔内液和吸收过少时，均可导致胸腔内液体异常增多积聚，称为体异常增多积聚，称为(chn wi)胸腔积液。胸腔积液。 (pleural effusion 简称胸水简称胸水)。第1页/共37页第二页，共37页。二、病因和发病机制二、病因和发病机制(jzh)(jzh) 胸膜毛细血管内静水压增胸膜毛细血管内静水压增高高-漏出液漏出液胸膜毛细血管通透性增加胸膜毛细血管通透性增加 - -渗出液渗出液胸膜毛细血管内胶体渗透压胸膜毛细血

2、管内胶体渗透压降低降低-漏出液漏出液壁层胸膜淋巴引流障碍壁层胸膜淋巴引流障碍-渗出液渗出液损伤损伤 - -血胸、脓胸、乳血胸、脓胸、乳糜胸糜胸第2页/共37页第三页，共37页。（一）胸膜毛细血管内静水压增高（一）胸膜毛细血管内静水压增高 1、充血性心力衰竭、充血性心力衰竭 2、缩窄性心包炎、缩窄性心包炎 3、血容量增加、血容量增加 4、上腔静脉或奇静脉受阻、上腔静脉或奇静脉受阻产生产生(chnshng)胸腔漏出液胸腔漏出液第3页/共37页第四页，共37页。（二）胸膜毛细血管通透性增加（二）胸膜毛细血管通透性增加 1、胸膜炎症、胸膜炎症(结核病、肺炎结核病、肺炎) 2、结缔组织病（系统性红斑狼疮

3、、类、结缔组织病（系统性红斑狼疮、类 风风湿关节炎）湿关节炎） 3、胸膜肿瘤、胸膜肿瘤(恶性肿瘤转移、间皮瘤恶性肿瘤转移、间皮瘤) 4、肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓、肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性肿、急性(jxng)胰腺胰腺 炎）产生胸腔渗出炎）产生胸腔渗出液。液。第4页/共37页第五页，共37页。（三）胸膜（三）胸膜(xingm)毛细血管内胶体渗毛细血管内胶体渗透压降低透压降低 1、低蛋白血症、肝硬化、低蛋白血症、肝硬化 2、肾病综合征、急性肾小球肾炎、肾病综合征、急性肾小球肾炎 3、粘液性水肿、粘液性水肿 产生胸腔漏出液。产生胸腔漏出液。第5页/共37页第六页，共37页。（四

4、）壁层胸膜淋巴引流障碍（四）壁层胸膜淋巴引流障碍 癌症癌症 淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生，产生(chnshng)胸腔渗出液。胸腔渗出液。（五）损伤所致胸腔内出血（五）损伤所致胸腔内出血 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生产生(chnshng)血胸、脓胸、乳糜胸。血胸、脓胸、乳糜胸。第6页/共37页第七页，共37页。 渗出液：渗出液： 发生在胸膜表面或淋巴管有病变发生在胸膜表面或淋巴管有病变时，在由细菌性肺炎、结核病或肿瘤时，在由细菌性肺炎、结核病或肿瘤(zhngli)引起的胸膜疾病，胸腔积液引起的胸膜疾

5、病，胸腔积液为渗出性为渗出性 中青年患者中，结核病尤为常见。中青年患者中，结核病尤为常见。 中老年胸腔积液（尤其是血性胸液）中老年胸腔积液（尤其是血性胸液）应慎重考虑恶性病变与恶性肿瘤应慎重考虑恶性病变与恶性肿瘤(zhngli) (肺癌、乳腺癌、淋巴瘤肺癌、乳腺癌、淋巴瘤 )第7页/共37页第八页，共37页。 漏出液漏出液 发生在影响胸膜腔液体形成发生在影响胸膜腔液体形成或吸收的全身因素改变时胸腔积液或吸收的全身因素改变时胸腔积液可为漏出液。可为漏出液。 当心包受累而产生当心包受累而产生(chnshng)心包积液。心包积液。 因上腔静脉受阻，使血管内静水因上腔静脉受阻，使血管内静水压升高。压升

6、高。 因恶性肿瘤所致营养不良低蛋白因恶性肿瘤所致营养不良低蛋白血症。血症。第8页/共37页第九页，共37页。 三、临床表现三、临床表现 （一）症状（一）症状 1 1、呼吸困难、呼吸困难(h x kn nn)(h x kn nn) 2 2、胸痛、胸痛 3 3、胸闷、气短、胸闷、气短(0.3L(0.3L不明显，不明显，0.5L0.5L渐明显渐明显) ) 4 4、原发病的表现、原发病的表现(TB(TB、肿瘤、肺、肿瘤、肺炎、心衰、肝脓肿炎、心衰、肝脓肿) )第9页/共37页第十页，共37页。（二）、体征（二）、体征#少量体液无明显体征少量体液无明显体征#胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音胸膜摩擦感及闻及胸膜

7、摩擦音#中至大量胸腔中至大量胸腔(xingqing)体液体液#原发疾病的体征原发疾病的体征第10页/共37页第十一页，共37页。(bngyn)为结核病、恶性肿为结核病、恶性肿瘤和肺炎。瘤和肺炎。第11页/共37页第十二页，共37页。必要时必要时0.1%肾上腺素皮下注射肾上腺素皮下注射。抽液后，不注入抗结核药物，抽液后，不注入抗结核药物，但可注入链激酶防止胸膜粘连。但可注入链激酶防止胸膜粘连。第12页/共37页第十三页，共37页。第13页/共37页第十四页，共37页。第14页/共37页第十五页，共37页。（三）恶性胸腔积液（三）恶性胸腔积液 包括原发病和胸腔积液的治疗。包括原发病和胸腔积液的治疗

8、。胸腔积液多为晚期恶性肿瘤的常见并胸腔积液多为晚期恶性肿瘤的常见并发症，发症，其胸水生长迅速，常因大量积液压迫其胸水生长迅速，常因大量积液压迫引起引起严重呼吸困难，甚至导致死亡。可选严重呼吸困难，甚至导致死亡。可选择化择化学性胸膜固定术，在抽吸胸水或胸腔学性胸膜固定术，在抽吸胸水或胸腔插管插管引流后，胸腔内注入引流后，胸腔内注入(zh r)化疗药及化疗药及胸膜粘连剂、胸膜粘连剂、生物免疫调节剂。生物免疫调节剂。第15页/共37页第十六页，共37页。五、常用护理诊断、措施及依据五、常用护理诊断、措施及依据 1、气体交换受损、气体交换受损 与大量胸液压迫使与大量胸液压迫使肺不能充分扩张，气体交换面

9、积减少有关肺不能充分扩张，气体交换面积减少有关 2、营养失调：低于机体需要量，与胸腔、营养失调：低于机体需要量，与胸腔积液引起的高热，消耗状态有关。积液引起的高热，消耗状态有关。 3、体温过高、体温过高 与细菌感染等因素有关与细菌感染等因素有关 4、疼痛、疼痛 与胸膜与胸膜(xingm)摩擦或胸腔穿摩擦或胸腔穿刺术有关刺术有关第16页/共37页第十七页，共37页。气体气体(qt)交换受损交换受损1、给氧、给氧2、卧床休息以减轻、卧床休息以减轻(jinqng)呼吸困难，胸水消失呼吸困难，胸水消失后休养后休养23个月个月3、促进呼吸功能、促进呼吸功能4、体位：患侧卧位或半卧位、体位：患侧卧位或半卧

10、位第17页/共37页第十八页，共37页。 胸腔穿刺术胸腔穿刺术 适应证适应证 ：1、诊断性穿刺、诊断性穿刺2、治疗性穿刺、治疗性穿刺 大量胸腔积液（或积血）大量胸腔积液（或积血）影响呼吸、循环功能影响呼吸、循环功能(gngnng)，且尚不，且尚不具备条件施行胸腔引流术时，或气胸影响具备条件施行胸腔引流术时，或气胸影响呼吸功能呼吸功能(gngnng)者。者。3、脓胸抽脓灌洗或恶性胸腔积注需胸腔内、脓胸抽脓灌洗或恶性胸腔积注需胸腔内注入药物者。注入药物者。第18页/共37页第十九页，共37页。术中做好病情观察术中做好病情观察术后护理：术后护理：记录穿刺时间、量及颜色，以及病人术中状态记录穿刺时间、

11、量及颜色，以及病人术中状态监测病人穿刺后的反应，有无血胸、气胸、肺水监测病人穿刺后的反应，有无血胸、气胸、肺水肿等并发症的发生。观察穿刺部位有无红肿肿等并发症的发生。观察穿刺部位有无红肿(hn zhn)热痛体温升高的现象。及时报告医热痛体温升高的现象。及时报告医生。生。嘱病人静卧、嘱病人静卧、24小时后方可洗澡，以免感染。鼓小时后方可洗澡，以免感染。鼓励病人深呼吸，促进肺膨胀。励病人深呼吸，促进肺膨胀。第19页/共37页第二十页，共37页。保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅缓解胸痛缓解胸痛 必要时用宽胶布固定必要时用宽胶布固定(gdng)胸壁，可遵医嘱给予止痛剂胸壁，可遵医嘱给予止痛剂康复锻炼康复锻

12、炼病情观察病情观察第20页/共37页第二十一页，共37页。 具体具体(jt)护理措施：护理措施：1).降温：降温： 可采用物理降温或药物降温的方法。物理降温有可采用物理降温或药物降温的方法。物理降温有局部局部(jb)和全身冷疗两种方法。和全身冷疗两种方法。 化学降温主要指应用退热药，通过体温调节中枢化学降温主要指应用退热药，通过体温调节中枢，减少产热，加速散热，而达到降温的目的。行降，减少产热，加速散热，而达到降温的目的。行降温措施温措施30分钟后应测量体温并记录。分钟后应测量体温并记录。 1).降温：降温： 可采用物理降温或药物降温的方法。物理降温有可采用物理降温或药物降温的方法。物理降温有

13、局部和全身冷疗两种方法。局部和全身冷疗两种方法。 化学降温主要化学降温主要(zhyo)指应用退热药，通过体温指应用退热药，通过体温调节中枢，减少产热，加速散热，而达到降温的目的调节中枢，减少产热，加速散热，而达到降温的目的。行降温措施。行降温措施30分钟后应测量体温并记录。分钟后应测量体温并记录。具体护理措施：具体护理措施：（一）体温过高：与细菌感染等因素有关。（一）体温过高：与细菌感染等因素有关。 第21页/共37页第二十二页，共37页。2).休息：休息： 休息可减少能量的消耗，有利于机体的康复。高休息可减少能量的消耗，有利于机体的康复。高热者绝对卧床休息，低热者酌情减少活动，适当休热者绝对

14、卧床休息，低热者酌情减少活动，适当休息。同时提供病人合适息。同时提供病人合适(hsh)的环境，如室温适的环境，如室温适宜、环境安静、空气流通等。宜、环境安静、空气流通等。第22页/共37页第二十三页，共37页。3).饮食：饮食： 给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。流质或半流质食物。 注意食物的色、香、味，鼓励少量多餐，以注意食物的色、香、味，鼓励少量多餐，以补充高热的消耗，提高机体的抵抗力。鼓励病人补充高热的消耗，提高机体的抵抗力。鼓励病人多饮水，每日多饮水，每日25003000ml，以补充高热消耗，以补充高热消耗的大量水分，并促进的

15、大量水分，并促进(cjn)毒素和代谢产物的排毒素和代谢产物的排出。出。第23页/共37页第二十四页，共37页。4）.保持清洁与舒适：保持清洁与舒适： 加强口腔护理，发热时由于唾液分泌减少口腔粘膜干加强口腔护理，发热时由于唾液分泌减少口腔粘膜干燥，且抵抗力下降，有利于病原体生长、繁殖燥，且抵抗力下降，有利于病原体生长、繁殖(fnzh)，易出现口腔感染，因此应在晨起、餐后、睡前协助病人易出现口腔感染，因此应在晨起、餐后、睡前协助病人漱口，保持口腔清洁：漱口，保持口腔清洁：加强皮肤护理，退热期往往大量出汗，应随时擦干汗加强皮肤护理，退热期往往大量出汗，应随时擦干汗液更换衣服和床单，防止受凉，保持皮肤

16、的清洁干燥，液更换衣服和床单，防止受凉，保持皮肤的清洁干燥，对于长期持续对于长期持续 高热卧床者，要注意防止压疮的发生。高热卧床者，要注意防止压疮的发生。第24页/共37页第二十五页，共37页。5).心理护理：心理护理： 体温上升期，病人应突然出现发冷体温上升期，病人应突然出现发冷(f ln)、发、发抖、面色苍白，而产生紧张、不安、害怕等心理反抖、面色苍白，而产生紧张、不安、害怕等心理反应。护士应经常关心病人，耐心解答各种问题，尽应。护士应经常关心病人，耐心解答各种问题，尽量满足病人的需要，给予精神安慰；量满足病人的需要，给予精神安慰； 高热持续期，护士应尽量解除高热带来的身心不高热持续期，护

17、士应尽量解除高热带来的身心不适，满足病人的合理需要；适，满足病人的合理需要； 退热期，退热期， 护士应满足病人舒适的心理，注意清洁护士应满足病人舒适的心理，注意清洁卫生。卫生。第25页/共37页第二十六页，共37页。6) 加强病情观察： 观察体温，一般每日测体温4次， 高热时应每4小时测量一次，待体温恢复正常3天后， 改为每日12次，并观察其热型及临床过程，伴随 症状、治疗 效果等。7).健康教育： 教会病人及家属正确监测(jin c)体温及物理降温的方法；介绍休息、饮食、饮水的重要性。第26页/共37页第二十七页，共37页。（二）、营养失调：低于机体需要量，（二）、营养失调：低于机体需要量，

18、与胸腔积液引起的高热与胸腔积液引起的高热(gor)，消耗状态有关。，消耗状态有关。1）指导并帮助病人在进餐之前获得休息的机会，以便有充分的精）指导并帮助病人在进餐之前获得休息的机会，以便有充分的精力进餐。力进餐。2）就餐时限制液体的入量，以兔胃部过度扩张；同样在饭前和饭）就餐时限制液体的入量，以兔胃部过度扩张；同样在饭前和饭后后1小时避免小时避免(bmin)摄取液体。摄取液体。3）鼓励家属携带病人特别喜好的家庭制做的食品。）鼓励家属携带病人特别喜好的家庭制做的食品。4）避免）避免(bmin)饮咖啡（会降低食欲）和碳酸盐饮料（导致饱胀感饮咖啡（会降低食欲）和碳酸盐饮料（导致饱胀感）。）。5）限制

19、过量活动，活动量以能）限制过量活动，活动量以能 增加营养物质的代谢和作用，增加营养物质的代谢和作用， 以增加食欲为宜，建议患者少食以增加食欲为宜，建议患者少食 第27页/共37页第二十八页，共37页。（三）疼痛：胸痛（三）疼痛：胸痛(xin tn)，与胸膜摩擦或胸腔，与胸膜摩擦或胸腔穿刺术有关。穿刺术有关。 措施：缓解胸痛措施：缓解胸痛(xin tn)，协助病人取患侧卧位，协助病人取患侧卧位，必要时用，必要时用宽胶布固定胸壁，宽胶布固定胸壁， 以减少胸廓活动幅度，减轻疼以减少胸廓活动幅度，减轻疼痛。痛。第28页/共37页第二十九页，共37页。（四）心理护理：（四）心理护理： 在与患者建立良好的

20、信赖在与患者建立良好的信赖(xnli)关系的基础上，给予患者诚挚的安慰和鼓励，向患者讲解药物的作用不良反应，以及抽液的一系列注意事项，机理和优点，消除顾虑，坚定信心，使其愉悦的接受配合治疗，耐心的解释病人突出的各种问题，消除不安情绪，以取得最佳的配合，并做好家属工作，共同配合给予心理支持。关系的基础上，给予患者诚挚的安慰和鼓励，向患者讲解药物的作用不良反应，以及抽液的一系列注意事项，机理和优点，消除顾虑，坚定信心，使其愉悦的接受配合治疗，耐心的解释病人突出的各种问题，消除不安情绪，以取得最佳的配合，并做好家属工作，共同配合给予心理支持。第29页/共37页第三十页，共37页。（五）健康（五）健康

21、(jinkng)指导指导1）.促使治疗方案促使治疗方案(fng n)的有效执行：的有效执行： 向病人及家属解释本病的特点及目前的病情，患者目前向病人及家属解释本病的特点及目前的病情，患者目前采取的是抗感染和营养支持的治疗，抗感染抗炎药物为：采取的是抗感染和营养支持的治疗，抗感染抗炎药物为：250ml生理盐水生理盐水+佐朋佐朋2.5g，左克，左克200ml，为青霉素类及沙，为青霉素类及沙星类消炎药物，嘱患者注意其过敏及其他不良反应，营养星类消炎药物，嘱患者注意其过敏及其他不良反应，营养支持药物为：漠宜林（复方氨基酸（支持药物为：漠宜林（复方氨基酸（15）双肽（）双肽（2）注射）注射液），此类药物

22、须注意滴塑，以免患者出现不适。液），此类药物须注意滴塑，以免患者出现不适。第30页/共37页第三十一页，共37页。2）.休息与活动：休息与活动：指导患者合理安排休息与活动，逐渐增加活动量，避指导患者合理安排休息与活动，逐渐增加活动量，避免过度劳累。免过度劳累。3）.加强营养：加强营养：向病人及家属讲解加强营养为胸腔向病人及家属讲解加强营养为胸腔(xingqing)积液积液治疗的重要组成部分，需合理调配饮食，进高能量，治疗的重要组成部分，需合理调配饮食，进高能量，高蛋白，富含维生素的食物，增强机体抵抗力。高蛋白，富含维生素的食物，增强机体抵抗力。第31页/共37页第三十二页，共37页。（六）出院

23、（六）出院(ch yun)指导指导1.活动与休息活动与休息1）出院后短时间内注意休息，避免过度劳累，活动量以不感到疲劳）出院后短时间内注意休息，避免过度劳累，活动量以不感到疲劳为宜，尽量减少出入公共场所为宜，尽量减少出入公共场所(n n chn su)，以免因抵抗，以免因抵抗力低下而诱发感染。力低下而诱发感染。2）养成良好的睡眠习惯，睡前进行放松训练，防止睡眠规律紊乱，）养成良好的睡眠习惯，睡前进行放松训练，防止睡眠规律紊乱，每日睡眠不少于每日睡眠不少于8小时。小时。第32页/共37页第三十三页，共37页。2.正确用药正确用药1）请严格按医生规定的时间、给药途径、方法用药）请严格按医生规定的时间、给药途径、方法用药，若有特殊注意事项，出院前医师会及时向您交待。若有特殊注意事项，出院