椎弓根AF内固定

1、咸阳市第二人民医院骨一科项目负责人 雷文黎 我院自我院自19991999年年1212月月20022002年年1010月采用月采用AFAF系统治疗胸腰段脊系统治疗胸腰段脊椎骨折椎骨折2323例，男例，男1515例，女例，女8 8例。年龄例。年龄15-4515-45岁，平均岁，平均33.433.4岁。岁。伤后伤后8 8小时内入院小时内入院1212例，例，1010天后天后4 4例。损伤节段例。损伤节段T T1212 3 3例、例、L L1 1 1515例、例、L L2 2 5 5例，合并其他骨折例，合并其他骨折1212例。神经损伤功能评定采用例。神经损伤功能评定采用FrankelFrankel法评价

2、：法评价：A A级级4 4例，例，B B级级3 3例例,C ,C 级级7 7例，例，D D 级级7 7例，例，E E 级级2 2例。例。 X X光片示：正位伤椎示椎间隙变窄，椎体变扁；侧位光片示：正位伤椎示椎间隙变窄，椎体变扁；侧位伤椎椎体高度丢失，不同程度出现后突畸形；椎体前、后高伤椎椎体高度丢失，不同程度出现后突畸形；椎体前、后高度分别为度分别为54.2%54.2%和和74.2%74.2%；术前；术前CobbsCobbs角平均角平均17.417.40 0。 CT CT 显显示损伤椎体骨折，可清楚显示有无楔形变，骨块突入椎管，示损伤椎体骨折，可清楚显示有无楔形变，骨块突入椎管，椎弓根、关节突

3、、椎板等骨折。椎弓根、关节突、椎板等骨折。MRIMRI显示损伤椎体骨折，硬显示损伤椎体骨折，硬脊膜受压，脊髓受压变形、挫伤水肿、断裂等情况。脊膜受压，脊髓受压变形、挫伤水肿、断裂等情况。（一）椎弓根的应用解剖（一）椎弓根的应用解剖1 1椎弓根在椎体的后外侧，左右各一，是椎体的最坚强部分，椎弓根在椎体的后外侧，左右各一，是椎体的最坚强部分，圆锥形，周围由坚强的皮质骨构成，中心有少许松质骨。圆锥形，周围由坚强的皮质骨构成，中心有少许松质骨。直径：直径：0.9-1.5cm0.9-1.5cm方向：深度：方向：深度：40-50mm 40-50mm 。2 2定位点标志：定位点标志：1 1）腰椎椎弓根定点标

4、志，采用固定椎的上）腰椎椎弓根定点标志，采用固定椎的上关节突外缘垂直延长线与横突中住水平线的交点，该处椎关节突外缘垂直延长线与横突中住水平线的交点，该处椎板外缘有一典型的骨嵴，定点标志相当于紧靠骨嵴外上方板外缘有一典型的骨嵴，定点标志相当于紧靠骨嵴外上方的凹陷处。的凹陷处。2 2）胸椎椎弓根定点标志，位于小关节的下缘中）胸椎椎弓根定点标志，位于小关节的下缘中点线交点的外侧点线交点的外侧3mm3mm。 (二二) 椎弓根定位及植入椎弓根定位及植入 1 1定位定位 同上，应用拍片或同上，应用拍片或C C 型臂定位准确，掌握好每型臂定位准确，掌握好每 一平面的一平面的TSA TSA 角及角及SSASS

5、A角角 2 2锥孔锥孔 植入过程中使用手锥，凭手感进入椎弓根，植入过程中使用手锥，凭手感进入椎弓根， 3 3角度角度 4 4测深测深 5 5植入螺钉，严禁盲目操作所引其严重后果植入螺钉，严禁盲目操作所引其严重后果 （三）复位原理（三）复位原理 1 1、迪克钉能沿胸腰椎生理前凸的纵轴提供并、迪克钉能沿胸腰椎生理前凸的纵轴提供并 保持均匀恒定撑开力，使前纵韧带、纤维保持均匀恒定撑开力，使前纵韧带、纤维 环、后纵韧带等骨的连接装置在原有的解环、后纵韧带等骨的连接装置在原有的解 剖形态上定位伸张，牵动创伤后移位的骨剖形态上定位伸张，牵动创伤后移位的骨 折块复位，从而达到椎管减压及解剖复位折块复位，从而

6、达到椎管减压及解剖复位 作用。作用。 2 2、RF,SFRF,SF角度螺钉，角度选择角度螺钉，角度选择00601200060120 （三）复位原理（三）复位原理3 3、 AFAF系统是在系统是在RFRF系统的基础上进一步深入研制成功的系统的基础上进一步深入研制成功的新型椎弓根内固定系统。它既保留了新型椎弓根内固定系统。它既保留了RFRF系统角度螺钉重系统角度螺钉重建脊柱生理弯曲的准确性及坚固性，又无角度螺钉建脊柱生理弯曲的准确性及坚固性，又无角度螺钉 U U型型口与螺杆结合的结构使三维调整所受的限制，更无万向口与螺杆结合的结构使三维调整所受的限制，更无万向关节易松动的缺陷。关节易松动的缺陷。A

7、F 系统在设计上能提供撑开、加系统在设计上能提供撑开、加压、轴向逆转及前后方矫正等矫正力，从而可以减轻并压、轴向逆转及前后方矫正等矫正力，从而可以减轻并矫正胸腰椎的各种畸形。他能够提供坚强的固定及三维矫正胸腰椎的各种畸形。他能够提供坚强的固定及三维空间内的矫正控制。它能够做到：空间内的矫正控制。它能够做到：1）前凸和后凸畸形）前凸和后凸畸形的复位。的复位。2）脊柱节段性的稳定。）脊柱节段性的稳定。3）前后方脱位的复位。）前后方脱位的复位。4）术后病人允许早期活动。系统构成：）术后病人允许早期活动。系统构成：1）椎弓根螺钉）椎弓根螺钉4枚，直径枚，直径4.5mm4.5mm。2）撑开棍）撑开棍2根

8、，根，3）10mm锁固螺帽锁固螺帽4枚，枚，4）横连杆）横连杆1套，套，7mm锁固螺帽锁固螺帽4枚，枚，5）未抛光连接）未抛光连接块块2个，个，6）抛光连接块）抛光连接块2个。个。（四）手术操作（四）手术操作 硬外麻或局麻硬外麻或局麻 ，俯卧位，以伤椎棘突为中心后正中切，俯卧位，以伤椎棘突为中心后正中切口，口， 对椎体进行减压，探查脊髓受压情况，清除椎管内对椎体进行减压，探查脊髓受压情况，清除椎管内血块及小骨块，突入椎管前方的骨块用嵌入器将其复位，血块及小骨块，突入椎管前方的骨块用嵌入器将其复位，以解除压迫。硬膜囊破裂者给予缝合。采用以解除压迫。硬膜囊破裂者给予缝合。采用WeinsteinWe

9、instein定定位法，在伤椎上下各一个椎体两侧钻入椎弓根螺钉。直视位法，在伤椎上下各一个椎体两侧钻入椎弓根螺钉。直视下用手锥凭手感徐徐钻入椎弓根，钻入时注意下用手锥凭手感徐徐钻入椎弓根，钻入时注意TASTAS角角 , ,同同时掌握时掌握SSASSA角，以保持螺钉与椎体终板平行，深度为钻入角，以保持螺钉与椎体终板平行，深度为钻入椎体的椎体的80%80%。 确定为骨隧道后，置入克氏针，拍片或确定为骨隧道后，置入克氏针，拍片或 C C型型臂透视满意后，攻丝，选用直径臂透视满意后，攻丝，选用直径4.5mm4.5mm椎弓根螺钉置入进椎弓根螺钉置入进钉孔，如无拍片及透视条件，用克氏针探及内壁坚固，确钉孔

10、，如无拍片及透视条件，用克氏针探及内壁坚固，确定手锥是否进入椎弓根及椎体内。将棍与定手锥是否进入椎弓根及椎体内。将棍与6 60 0-12-120 0连接块放连接块放入螺钉尾端，紧固螺帽，转动棍进行撑开及复位。辅以横入螺钉尾端，紧固螺帽，转动棍进行撑开及复位。辅以横连杆以加强固定，经透视或拍片复位满意后，冲洗伤口，连杆以加强固定，经透视或拍片复位满意后，冲洗伤口，术后负压吸引术后负压吸引24-4824-48小时拔除。小时拔除。 2323例术后及术后例术后及术后1 1年拍片以测量椎体前后高度及年拍片以测量椎体前后高度及Cobbs Cobbs 角度变化。角度变化。AFAF系统复位后平均椎体前，后高系

11、统复位后平均椎体前，后高度分别为度分别为89.3%89.3%和和96.3%96.3%。术后。术后1 1年椎体高度无明显丢失，年椎体高度无明显丢失，术后术后CobbsCobbs角平均角平均0 00 0 。随访。随访2020例，例，A A级级4 4例均无恢复；例均无恢复；B B级级1 1例恢复到例恢复到 C C级；级；C C级级4 4例恢复到例恢复到 D D级；级；1 1例恢复到例恢复到E E级；级；D D级级5 5例恢复到例恢复到 E E级；级；E E级级2 2例无变化。例无变化。3 3例出现断钉例出现断钉（棒（棒) )现象。现象。 （一）、当前国内外同类先进技术概况（一）、当前国内外同类先进技

12、术概况 经椎弓根内固定系统最早是由经椎弓根内固定系统最早是由Boucher Boucher 于于19591959年提出年提出, ,他描他描述用长螺丝通过椎板、椎弓根至椎体中以固定腰椎和骶椎获得述用长螺丝通过椎板、椎弓根至椎体中以固定腰椎和骶椎获得成功。但用于治疗胸椎和腰椎的骨折脱位，则是近几年的发展。成功。但用于治疗胸椎和腰椎的骨折脱位，则是近几年的发展。DickDick、Roy-CamilleRoy-Camille、SteffeeSteffee、KragLugueKragLugue等学者应用该技术等学者应用该技术治疗脊柱骨折后，这项技术便在欧洲得以广泛开展。国内最先治疗脊柱骨折后，这项技术便

13、在欧洲得以广泛开展。国内最先于于19591959年改良应用该技术。年改良应用该技术。从传统的保守治疗发展到目前采用从传统的保守治疗发展到目前采用各种手术入路及选用优良的内置物，从早期采用棘突钢板，哈各种手术入路及选用优良的内置物，从早期采用棘突钢板，哈氏棒，鲁氏棒等简单长节段固定方法到脊柱椎弓根螺钉内固定氏棒，鲁氏棒等简单长节段固定方法到脊柱椎弓根螺钉内固定方法方法RF, AF, CDCD、DRFSDRFS、SOCONSOCON、TSRHTSRH等等在临床中的应用。在临床中的应用。（二）、（二）、AF系统的复位机理及优点系统的复位机理及优点 生物力学实验证实，当仅破坏前柱或后柱时，并不生物力学

14、实验证实，当仅破坏前柱或后柱时，并不足以立即引起脊柱不稳定，而当破坏一旦波及中柱，足以立即引起脊柱不稳定，而当破坏一旦波及中柱，则脊柱立即产生不稳定，并有可能波及神经系统。椎则脊柱立即产生不稳定，并有可能波及神经系统。椎体骨折是前柱和中柱承受过度的突然的轴向载荷所致。体骨折是前柱和中柱承受过度的突然的轴向载荷所致。因此，胸腰椎骨折的研究内容：因此，胸腰椎骨折的研究内容： 对脊柱骨折脱位而对脊柱骨折脱位而导致的对脊髓神经的占位压迫实行最大限度的充分减导致的对脊髓神经的占位压迫实行最大限度的充分减压，以挽救受损的神经功能。压，以挽救受损的神经功能。在此基础上重排脊柱在此基础上重排脊柱的正常序列及重

15、建脊柱的稳定，以恢复脊柱的支持运的正常序列及重建脊柱的稳定，以恢复脊柱的支持运动功能，并防止远期腰背痛等并发症动功能，并防止远期腰背痛等并发症。（三）（三） AF椎弓根技术的并发症及手术注意事项椎弓根技术的并发症及手术注意事项 椎弓根技术的并发症有：硬脊膜撕裂，神经根损伤，内置椎弓根技术的并发症有：硬脊膜撕裂，神经根损伤，内置物弯曲，松动断裂，内置物不适感，滑囊炎等。物弯曲，松动断裂，内置物不适感，滑囊炎等。YuanYuan等报道：等报道：硬脊膜撕裂率硬脊膜撕裂率7.3%7.3%，神经根损伤率，神经根损伤率6.0%6.0%，椎弓根螺钉断裂率，椎弓根螺钉断裂率2.6%2.6%。本组。本组2323

16、例患者中无神经根损伤，椎弓根螺钉断裂例患者中无神经根损伤，椎弓根螺钉断裂2 2例，连例，连接棒断裂接棒断裂1 1例，滑囊炎发生例，滑囊炎发生3 3例。例。BoosBoos等认为椎弓根内固定技术等认为椎弓根内固定技术是一项安全的外科技术，它并不意味着并发症增加，有些并发是一项安全的外科技术，它并不意味着并发症增加，有些并发症如硬脊膜撕裂，伤口感染及神经根损伤并非一定由椎弓根内症如硬脊膜撕裂，伤口感染及神经根损伤并非一定由椎弓根内固定所致，其他内固定技术一样可造成这些并发症。有学者认固定所致，其他内固定技术一样可造成这些并发症。有学者认为该技术并发症多，后果严重。我们认为术者若能熟练掌握该为该技术

17、并发症多，后果严重。我们认为术者若能熟练掌握该技术，掌握脊柱的解剖关系，应用拍片或技术，掌握脊柱的解剖关系，应用拍片或C C 型臂定位准确，植型臂定位准确，植入过程中使用手锥，凭手感进重后果，术后正确指导锻炼，定入过程中使用手锥，凭手感进重后果，术后正确指导锻炼，定期取除内固定可使并发症大大降低。入椎弓根，掌握好每一平期取除内固定可使并发症大大降低。入椎弓根，掌握好每一平面的面的TSA TSA 角及角及SSASSA角，严禁盲目操作。角，严禁盲目操作。 随着交通、建筑、采矿业及其他新兴产的迅速发展，随着交通、建筑、采矿业及其他新兴产的迅速发展，胸腰椎骨折胸腰椎骨折已已成为骨科领域的常见病，约占全

18、身骨折的成为骨科领域的常见病，约占全身骨折的5%6%，我国每年约，我国每年约1万人遭此损伤。咸阳地区主要以采矿、果业生产、山区的劳动群众及万人遭此损伤。咸阳地区主要以采矿、果业生产、山区的劳动群众及建筑业损伤较多，就北部煤矿每年就有建筑业损伤较多，就北部煤矿每年就有1020例患者，而以中青年例患者，而以中青年多见。目前对多见。目前对胸腰椎骨折并脊髓损伤的治疗方法包括：前路减压内固胸腰椎骨折并脊髓损伤的治疗方法包括：前路减压内固定及后路减压内固定。前者由于手术复杂，出血多，在国内开展不多。定及后路减压内固定。前者由于手术复杂，出血多，在国内开展不多。后路手术具有后路手术具有创伤小，出血少，便于急诊开展，可使椎体立即获得减创伤