颈动脉狭窄手术治疗技术PPT课件

1、概述概述 脑血管疾病第三死亡原因脑血管疾病第三死亡原因 欧洲、美国中风年发病率欧洲、美国中风年发病率200/10200/10万万 8383缺血性缺血性 1717出血性出血性 缺血性中风中，半数有颈动脉狭窄缺血性中风中，半数有颈动脉狭窄 颈动脉狭窄是引起中风从而致残甚至死亡的主颈动脉狭窄是引起中风从而致残甚至死亡的主要原因之一要原因之一第1页/共56页历史回顾历史回顾 19801980年，年， KerberKerber等人首先应用腔内球囊等人首先应用腔内球囊扩张术治疗颈动脉狭窄。扩张术治疗颈动脉狭窄。 1981989 9 年年MathiasMathias开展首例开展首例CASCAS第2页/共56

2、页治疗方法治疗方法 内科治疗内科治疗 颈动脉内膜切除术颈动脉内膜切除术(CEA)(CEA) 颈动脉支架成形术颈动脉支架成形术(carotid angioplasty and (carotid angioplasty and stenting CAS)stenting CAS) 第3页/共56页北美有症状颈动脉内膜切除术北美有症状颈动脉内膜切除术协作试验组协作试验组(NASCET)(NASCET) NASCETNASCET及及ECSTECST、ACASACAS等几项大规模临床等几项大规模临床试验已充分证实试验已充分证实CEA CEA ： 能够有效预防中风能够有效预防中风 降低死亡率降低死亡率第4

3、页/共56页手术适应证手术适应证第5页/共56页禁忌证禁忌证 狭窄段局部血栓形成闭塞 近期发生严重脑梗塞 CAS禁忌证： 解剖条件不良致导丝无法安全到达或越过狭窄段严重钙化颈动脉分叉部有环状钙化操作时发生急性脑缺血症状粥样斑块广泛甚至累及主动脉弓部等 第6页/共56页彩超检查彩超检查第7页/共56页DSADSA动脉造影动脉造影第8页/共56页临床资料（临床资料（2003-2009） 男男130130例，女例，女3434例，共例，共164164例；年龄例；年龄52528484岁岁 临床表现：临床表现： 一过性脑缺血症状（一过性脑缺血症状（TIATIA）116116例，例， 慢性缺血症状慢性缺血症

4、状2222例例 无症状者无症状者2626例例 伴随疾病：伴随疾病： 糖尿病（糖尿病（9393），高血压（），高血压（127127），冠心病），冠心病（8282） 手术方法：手术方法：CEA 108CEA 108例，例，114114侧侧; ; CAS 56 CAS 56例，例， 5656侧侧第9页/共56页颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 sCEAeCEA第10页/共56页术前准备术前准备既往史 有无合并症，颈部放疗史神经内科评估血管影像学检查 优势供血、WillisWillis环环 颅内动脉疾病颅内动脉疾病脑CT或MRI扫描 观察颅内有无梗死灶重要脏器功能评估第11页/共56页手术方法手术方法

5、 第12页/共56页手术方法手术方法 第13页/共56页手术方法手术方法 第14页/共56页颈动脉内膜剥脱术 sCEA第15页/共56页颈动脉内膜剥脱术 sCEA第16页/共56页颈动脉内膜剥脱术 sCEA第17页/共56页颈动脉内膜剥脱术 sCEA第18页/共56页颈动脉内膜剥脱术 sCEA第19页/共56页颈动脉内膜剥脱术 eCEA第20页/共56页颈动脉内膜剥脱术 eCEA第21页/共56页颈动脉内膜剥脱术 eCEA第22页/共56页颈动脉内膜剥脱术 eCEA第23页/共56页颈动脉内膜剥脱术 eCEA第24页/共56页颈动脉内膜剥脱术 eCEA第25页/共56页颈动脉内膜剥脱术 eCE

6、A第26页/共56页颈动脉内膜剥脱术 eCEA第27页/共56页颈动脉内膜剥脱术 eCEA第28页/共56页转流管应用指证转流管应用指证第29页/共56页sCEA SHUNT第30页/共56页eCEA SHUNT第31页/共56页CEA+SHUNT+PATH第32页/共56页CEA+SHUNT+PATH第33页/共56页CEA+SHUNT+PATH第34页/共56页切除的内膜和斑块切除的内膜和斑块第35页/共56页术中脑保护的方法术中脑保护的方法第36页/共56页术后监测术后监测 血流动力学血流动力学 高血压高血压 脑高灌注脑高灌注 低血压低血压 脑梗塞脑梗塞 适当控制血压（适当控制血压（12

7、0/80mmHg 120/80mmHg 左右）左右） 适当使用抗凝药物适当使用抗凝药物 适当应用甘露醇适当应用甘露醇 神经学监测神经学监测第37页/共56页手术后处理手术后处理 第38页/共56页手术后随访手术后随访术后术后DSADSA造影造影第39页/共56页eCEA手术方法要点手术方法要点 第40页/共56页颈动脉外翻内膜剥脱术的评价颈动脉外翻内膜剥脱术的评价 第41页/共56页颈动脉外翻内膜剥脱术的评价颈动脉外翻内膜剥脱术的评价 第42页/共56页颈动脉外翻内膜剥脱术的评价颈动脉外翻内膜剥脱术的评价 第43页/共56页颈动脉支架成形术颈动脉支架成形术- CAS+EPDCAS+EPD 19

8、801980年，年， KerberKerber等人首先应用腔内球囊扩等人首先应用腔内球囊扩张术治疗颈动脉狭窄。张术治疗颈动脉狭窄。 为增强疗效及减少术后再狭窄，又采用了支架为增强疗效及减少术后再狭窄，又采用了支架植入。植入。 1981989 9 年年MathiasMathias开始首例开始首例CASCAS第44页/共56页颈动脉扩张支架置放颈动脉扩张支架置放第45页/共56页颈动脉扩张支架置放颈动脉扩张支架置放第46页/共56页CASCAS的优点的优点第47页/共56页治疗结果治疗结果 CEACEA组：无手术死亡，组：无手术死亡，5858例有不同程度的血压增高，其中例有不同程度的血压增高，其中

9、1414例给予静脉滴例给予静脉滴注硝普钠；切口血肿注硝普钠；切口血肿8 8例，例，3 3例血肿清除术；脑梗塞例血肿清除术；脑梗塞2 2例；神经损伤例；神经损伤6 6例，例，3-3-6 6月后均好转；再发月后均好转；再发TIA2TIA2例；再灌注损伤例；再灌注损伤2 2例例 CASCAS组：死亡组：死亡1 1例，例，1212例血压下降，例血压下降，2 2例血压增高；股动脉假性动脉瘤例血压增高；股动脉假性动脉瘤2 2例；例；脑梗塞脑梗塞3 3例；再发例；再发TIA3TIA3例；再灌注损伤例；再灌注损伤6 6例例第48页/共56页CASCAS与与CEACEA的疗效比较的疗效比较第49页/共56页SA

10、PPHiRE(2002)the Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy 该研究选择颈动脉狭窄度大于该研究选择颈动脉狭窄度大于50%50%的有症状的有症状患者和狭窄度大于患者和狭窄度大于80%80%的无症状患者进行的无症状患者进行CASCAS和和CEACEA的随机对照试验，术后的随机对照试验，术后3030天的结天的结果提示，果提示，CASCAS组的不良结果（组的不良结果（5.85.8）明显）明显低于低于CEACEA组（组（12.612.6）在有严重颈动脉狭在有严重颈动

11、脉狭窄及手术危险因素的患者中，窄及手术危险因素的患者中，脑保护装置下脑保护装置下颈动脉支架植入术疗效优于内膜剥脱术颈动脉支架植入术疗效优于内膜剥脱术第50页/共56页EVA-3S(2006) Endarterectomy versus Stenting in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis EVA-3SEVA-3S试验是迄今为止第一个阴性结果的关于试验是迄今为止第一个阴性结果的关于CASCAS和和CEACEA随机化对照研究。观察到的结果：随机化对照研究。观察到的结果：3030天天脑卒中或死亡的发生率，在内膜剥脱术后为脑卒中或死

12、亡的发生率，在内膜剥脱术后为3.93.9，而在支架术后为而在支架术后为9.69.6，其相对危险度为，其相对危险度为2.52.5。绝对。绝对危险性增加了危险性增加了5.75.7。3030天时致残性卒中或死亡的天时致残性卒中或死亡的发生率，在内膜剥脱术后为发生率，在内膜剥脱术后为1.51.5，而在支架术后为，而在支架术后为3.43.4，相对危险度为，相对危险度为2.22.2。支架术组在手术当天发。支架术组在手术当天发生卒中的比例比内膜剥脱术组高（生卒中的比例比内膜剥脱术组高（P=0.05P=0.05） 支架术比内膜剥脱术带来的风险支架术比内膜剥脱术带来的风险性更大性更大第51页/共56页鼓楼医院鼓

13、楼医院20082008开展的开展的CEACEA和和CASCAS早期并发症的比较分析早期并发症的比较分析 CAS CEA 并 发 症 n = 2 7 n = 3 6 p 脑部 8 (29.6%) 2 (5.5%) 0.031 心 血 管 1 ( 3 . 7 % ) 2 ( 5 . 6 % ) 1.000 局部 3 (11.1%) 5 (13.9%) 1.000 结论结论: : 在无法确定这两者远期通畅率是否有区别的前提下，对于在无法确定这两者远期通畅率是否有区别的前提下，对于普通颈动脉硬化闭塞患者，并没有足够的证据表明普通颈动脉硬化闭塞患者，并没有足够的证据表明CASCAS对患者更为对患者更为有利有利 第52页/共56页小结小结 颈动脉内膜剥脱术目前仍是公认的预防和治疗脑梗塞的有效方法颈动脉内膜剥脱术目前仍是公认的预防和治疗脑梗塞的有效方法 近年来开展的血管腔内治疗技术，颈动脉扩张支架和脑保护伞的应用，使颈近年来开展的血管腔内治疗技术，颈动脉扩张支架和脑保护伞的应用，使颈动脉狭窄的治疗，更加微创和简便动脉狭窄的治疗，更加微创和简便 目前的一些临床对比试验研究存在不足之处，对其结论会产