消化道出血护理查房

1、消化道出血护理查房消化道出血护理查房主讲人：德吉卓嘎 衡欢欢内容概要： 病例回顾 护理查体 辅助检查 临床表现 护理问题 护理措施 护理目标 健康教育病情回顾基本资料：姓名：永美床号：33床性别：女年龄：49岁民族：藏族婚姻：已婚入院时间：2015-08-27入院诊断：消化道出血原因待查，食道静脉曲张破裂出血病情回顾病人主诉：间断上腹痛半年，加重1天，呕血15小时。现病史：患者于入院前半年无明显诱因出现上腹部疼痛，呈隐痛，可放射腰背部，伴有腹胀，反酸，偶有头晕，乏力，心慌，偶伴有恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，无明显发热，盗汗，腹泻，纳差等不适，间断口服外购药（具体不详）后，上述症状可稍有缓解，

2、未予重视，未进行正规检查；此次入院前一天上腹部胀痛明显，与入院前15小时突然呕吐两次，量少，为暗红色血，约有50ml，自服云南白药10分钟后再次呕血一次，量约200ml，未就诊，3小时候再次呕血一次，为鲜红色血，量约500ml，未解黑便，为进一步诊治，急诊给予抑酸，止血，补液等治疗，留观期间未再出现呕血，仍未解黑便，急诊以“消化道出血”收入院，发病以来食纳可，精神可，小便正常，体重无明显减轻。既往史：三年前有“胆囊切除术”史；28年前“绝育术”史。个人史：无不良嗜好。婚育史：结婚年龄24岁，妊娠2次，足月产一次，流产一次，配偶体健。家族史：否认家族遗传疾病史。病人心理状况 入院后心里消极，心情

3、低落，目前正在恢复中。 治疗期间心理上有焦虑，恐慌，紧张的情况，目前正在恢复中。 建议家属在生活中，治疗中多给与关怀照顾，养成良好的习惯。临床表现 恶心 呕吐：呕吐物为暗红色胃内容物，量多，并含有大量的血块。 血便：接多次的暗红色血性稀便，量多。 头晕，乏力：低钾（3.0mmol/l)，低血压(80/50mmHg)。 肠鸣音活跃：为6-7次/分。入院诊断、相关治疗 诊断:消化道出血原因待查：食管静脉曲张破裂出血可能，消化道溃疡可能，失血性贫血（轻度），关节炎可能 治疗：级护理，禁食禁水，记出入量，持续心电监测，吸氧器，告病危，三腔二囊管压迫止血，抑酸，止血，降门脉压，补液，维持电解质平衡，补充

4、血容量。 药物治疗;用泮托拉唑抑酸；生长抑素，垂体后叶素降门脉压；血凝酶，肾上腺素注射液止血；人血白蛋白纠正低蛋白；补钾； 蔗糖铁，VB12，输血浆，琥珀酰明胶，纠正贫血；精氨酸，纳洛酮降氨催醒。相关检查 8月27日:血红蛋白58.2g/l，红细胞1.86，白蛋白14.6，总胆红素34.0，直接胆红素24.6 9月1日：钾3.0，钠115， 9月6日：钾3.9，钠129，血红蛋白73.2，红细胞2.3护理查体 生命体征：T：36.8，P:90次/分，R：18次/分，BP：96/59mmHg 一般情况：神志清楚，发育正常，急性面容，贫血貌。 皮肤黏膜：双侧瞳孔等大等圆，直径约3MM，对光反射灵敏

5、，结膜苍白，巩膜无黄染，口唇、甲床及皮肤苍白。 腹部视诊：外形；正常 腹壁静脉曲张；无 腹部触诊：腹软，有压痛，无反跳痛，剑下有轻压痛。 移动性浊音阴性。 腹部叩诊：肝肾区无叩痛 腹部听诊：肠鸣音3-4次/分辅助检查内镜检查：8月27日的胃镜检查提示； 1食道静脉曲张（重度）。 2胃腔内潴留大量血性物原因待查。护理问题 体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入量不足有关。 活动无耐力：与血容量减少有关。 营养不足：与禁食禁水有关。 排便异常：与上消化道出血有关。 焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。 舒适度的改变：与三腔二囊管压迫止血有关。 知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有

6、规律生活及服药，手术等知识。 潜在并发症：窒息，失血性休克护理措施（一）迅速建立静脉通道，遵医嘱快速补充液体。立即配血，做好输血准备。监测心率，呼吸，血压情况。加强观察头晕，心悸，口渴，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状。严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖和周围静脉，尤其是颈静脉充盈情况。准确记录每天出入量和呕血，黑便情况，估计病人出血量。提供舒适的体位。呕血时，指导病人漱口，做好口腔护。（二）提供安静，舒适的环境，注意保暖。协助病人日常基本生活。卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。出血停止后适当室内活动，逐渐增加。和病人指定活动计划，逐渐提高活动耐力。（三）

7、绝对卧床休息。指导深呼吸和有效咳嗽。保持舒适洁净的环境，室温在1820C。 护理措施（四）禁食，无呕吐或无明显活动性出血时，给予试饮水。出血停止后改流质饮食，逐渐过度到正常饮食。协助病人做好肛门皮肤护理，保持清洁，干燥。告知家属和病人学会观察排泄物，性质，次数。密切观察继续出血情况和再出血情况。防止病人出血停止或因数天无排便而滥用泻药。（五）热情接待病人进入病房。主动介绍管床医生和护士。尽量主动满足病人生理，心理需求，让病人对医护人员产生信任感。针对病人的顾虑给予确认，解释或指导。病情稳定后介绍病区环境，病房制度。介绍同室病友，互相交流，加强沟通。耐心解释病人的症状，体征和病情发展，治疗过程。

8、做好解释工作，减轻病人紧张，心理不安和恐惧。（六）解释疾病有关危险因素。针对疾病的程度，建议病人合理的饮食。解释各项检查前后的注意事项。讲解手术前后的准备和注意事项。指导病人按时服药。辅导病人的工作，活动，休息，定期复查。（七）加强观察生命体征和呕吐情况。保持身心两方面的休息，减少交流时间。指导病人在呕血时，采取侧卧位，或仰卧位脸侧向一边，使呕吐物易于吐出，防止窒息。病人大量出血时，应及时通知医生。床边准备抢救器械，如负压吸引，气管切开包等。（八） 随时观察三腔二囊管是否在正确位置。观察胃管引流液的颜色，性质，量。 胃囊注气后48小时，若无活动性出血情况，就放气。护理目标 体液不足电解质各项较

9、入院前好转。 活动无耐力可自行变换体位。 营养不足营养状况较前好转，可进食流质饮食。 排便异常大便颜色及性状已正常。 焦虑焦虑较入院前好转。 舒适度的改变三腔二囊管已拔出。 知识缺乏病人及家属现已对消化道出血有所了解。 健康教育1. 应在医生指导下积极治疗原发病，如消化性溃疡及肝硬化等。（掌握有关疾病的病因及诱因 ，预防，治疗知识，以减少自发出血的危险 ）2. 生活要有规律。饮食要定时有节，切忌暴饮暴食，忌酒忌烟，不要饮用浓茶和咖啡。饮食指导：开始进食后先进少量开水及流质碳水化合物（如米汤、果汁、菜汁）逐渐改变为素食半流质（如米糊、玉米糊、藕粉、稀饭、素面条）如无腹痛腹胀开始进食低脂低蛋白饮食（低脂牛奶、肉末粥）逐渐转变为普食。禁烟酒；不宜进食刺激性或油腻性食品，咖啡，浓茶等。 3. 注意药物的