内外科护理学

1、 学习目标学习目标 1 1、了解急性胰腺炎病因、病理、了解急性胰腺炎病因、病理 2 2、熟悉急性胰腺炎的治疗原则、熟悉急性胰腺炎的治疗原则 3 3、掌握掌握急性胰腺炎的急性胰腺炎的护理评估护理评估和和护护理措施理措施分分 类类病病 因因 一一 胆道疾病：最常见，胆道疾病：最常见，50%50%结石等胆道疾病结石等胆道疾病胆道梗阻胆道梗阻胆汁逆流、胆汁逆流、活化胰酶活化胰酶病病 因因 二二 过量饮酒和暴饮暴食过量饮酒和暴饮暴食：30%30%酒精刺激胃酸酒精刺激胃酸促胰素和胰液分泌增多促胰素和胰液分泌增多过量饮酒等过量饮酒等增加增加OddiOddi括约肌的阻力括约肌的阻力过量饮酒等过量饮酒等对胰腺直

2、接毒性作用对胰腺直接毒性作用病病 因因 三三 代谢异常：代谢异常：高脂血症；高钙血症高脂血症；高钙血症 损伤：手术、外伤、检查损伤：手术、外伤、检查 其它：其它：药物或毒性物质；特异性感染药物或毒性物质；特异性感染 总之，各种原因导致总之，各种原因导致胆汁反流入胰管、胆汁反流入胰管、胰液分泌增多或排出障碍胰液分泌增多或排出障碍是导致急性胰是导致急性胰腺炎的主要原因。腺炎的主要原因。病理生理一病理生理一 当胆汁、胰液返流或胰管内压增高，使当胆汁、胰液返流或胰管内压增高，使胰管破裂、上皮受损，胰液中的大量胰管破裂、上皮受损，胰液中的大量胰胰酶被激活。酶被激活。胰蛋白酶胰蛋白酶弹性蛋白酶弹性蛋白酶弹

3、性组织弹性组织激活激活 溶解溶解破坏破坏血管壁和胰腺导管血管壁和胰腺导管 胰腺充血、出血、坏死胰腺充血、出血、坏死病理生理二病理生理二 胰蛋白酶胰蛋白酶激活激活磷脂酶磷脂酶A分解分解甘油磷脂甘油磷脂溶血卵磷脂溶血卵磷脂溶解破坏溶解破坏胰腺细胞膜和线粒体膜结构胰腺细胞膜和线粒体膜结构 引起引起胰腺和胰周组织广泛坏死胰腺和胰周组织广泛坏死病理生理三病理生理三 脂肪酶分解脂肪，与钙离子结合形成皂脂肪酶分解脂肪，与钙离子结合形成皂化斑，化斑，血钙下降血钙下降。 大量胰酶被腹膜吸收入血，大量胰酶被腹膜吸收入血，血淀粉酶和血淀粉酶和脂肪酶升高。脂肪酶升高。 消化酶和坏死组织液可通过血液循环和消化酶和坏死组

4、织液可通过血液循环和淋巴管途径，进入全身，引起多脏器损淋巴管途径，进入全身，引起多脏器损害，成为急性胰腺炎的多种并发症和致害，成为急性胰腺炎的多种并发症和致死原因。死原因。两型区别两型区别 急性水肿型胰腺炎：急性水肿型胰腺炎：胰腺间质胰腺间质充血、水肿充血、水肿，并有中性粒细胞和单核，并有中性粒细胞和单核细胞浸润。细胞浸润。 急性出血坏死型胰腺炎急性出血坏死型胰腺炎：胰腺广泛胰腺广泛出血、坏死。出血、坏死。腹腔内有腹腔内有血性腹水血性腹水，胰，胰腺周围组织可见散在的腺周围组织可见散在的黄白色皂化斑黄白色皂化斑或小块状或小块状的脂肪坏死灶的脂肪坏死灶分分 期期 急性反应期急性反应期 全身感染期全

5、身感染期 残余感染期残余感染期护护 理理 评评 估估 临床表现临床表现 辅助检查辅助检查 实验室检查实验室检查 影像检查影像检查 腹腔穿刺腹腔穿刺治治 疗疗 措措 施施 治疗原则：治疗原则： 减少及抑制胰腺分泌，抑制胰酶活性，解痉镇痛，减少及抑制胰腺分泌，抑制胰酶活性，解痉镇痛，纠正水电解质紊乱，维持有效血容量，预防和治纠正水电解质紊乱，维持有效血容量，预防和治疗并发症。疗并发症。 非手术治疗非手术治疗 手术治疗手术治疗 并发症治疗并发症治疗护护 理理 护理诊断护理诊断 护理措施护理措施临临 床床 表表 现（症状）现（症状） 腹痛腹痛 恶心、恶心、呕吐呕吐、腹胀：、腹胀：吐后腹痛不减轻吐后腹痛

6、不减轻 发热：发热：中度以上发热，持续中度以上发热，持续3535天天 水、电解质紊乱：水、电解质紊乱：脱水、代酸、代碱，脱水、代酸、代碱，低钙低钙（手足抽搐）（手足抽搐） 低血压或休克：低血压或休克：出血坏死型胰腺炎出血坏死型胰腺炎临临 床床 表表 现（体征）现（体征） 急性水肿型：有上腹压痛，无肌紧急性水肿型：有上腹压痛，无肌紧张及反跳痛。张及反跳痛。 出血坏死型：出血坏死型：有腹膜炎体征，有腹膜炎体征，有腹有腹水症，水症， 皮下出血：皮下出血：Grey-TurnerGrey-Turner征；征；CullenCullen征征返回返回实实 验验 室室 检检 查查 血清淀粉酶血清淀粉酶 尿淀粉酶

7、尿淀粉酶 血清脂肪酶及其它血清脂肪酶及其它返回返回血清淀粉酶血清淀粉酶 发病发病312312小时小时内升高，内升高，2448h2448h达高峰达高峰,48h,48h后开始下降后开始下降，持续，持续2323天。天。 升高升高大于大于500u/dl500u/dl（正常（正常40-180u/dl40-180u/dl，SomogyiSomogyi法），法），即提示本病即提示本病 淀粉酶的高低淀粉酶的高低不一定不一定反应病情轻重，出血坏反应病情轻重，出血坏死胰腺炎淀粉酶可正常或下降。死胰腺炎淀粉酶可正常或下降。 其他急腹症血淀粉酶也可升高，但不超过其他急腹症血淀粉酶也可升高，但不超过2 2倍倍返回返回尿

8、淀粉酶尿淀粉酶 敏感指标敏感指标 升高较晚，在发病后升高较晚，在发病后12141214小时小时开始开始升高，升高，下降较慢下降较慢，持续，持续1212周周 但易受患者尿量的影响但易受患者尿量的影响 明显升高具有意义。（正常值明显升高具有意义。（正常值80-80-300u/dl300u/dl， SomogyiSomogyi法）法）返回返回血清脂肪酶及其它血清脂肪酶及其它 在病后在病后24722472小时开始上升，升高超过小时开始上升，升高超过1.5U1.5U，持续，持续710710，对就诊较晚的急性胰对就诊较晚的急性胰腺炎有诊断价值。腺炎有诊断价值。 其它：其它：u白细胞升高白细胞升高u高血糖高

9、血糖u低血钙低血钙CPRCPR（C C反应蛋白）升高反应蛋白）升高返回返回影影 像像 检检 查查 腹部腹部CTCT检查：检查：对急性胰腺炎的严重程度，附对急性胰腺炎的严重程度，附近器官是否累及，可提供详细资料。近器官是否累及，可提供详细资料。 B B型超声波检查：型超声波检查：对胰腺肿大、脓肿及假性对胰腺肿大、脓肿及假性囊肿有诊断价值。囊肿有诊断价值。 腹部腹部X X线平片：线平片：可见横结肠、胃充气扩张，可见横结肠、胃充气扩张，左侧膈肌升高，左下胸腔积液等左侧膈肌升高，左下胸腔积液等返回返回腹腹 部部 CT CT 检检 查查胰腺弥漫性增大，边缘模糊。胰周胰腺弥漫性增大，边缘模糊。胰周脂肪间隙

10、消失，胰内、胰周积液。脂肪间隙消失，胰内、胰周积液。返回返回腹腹 腔腔 穿穿 刺刺 穿刺液外观呈穿刺液外观呈血性混浊血性混浊，见脂肪小滴，见脂肪小滴 并发感染时呈脓性并发感染时呈脓性 血性腹水的血性腹水的颜色深浅颜色深浅常能常能反映反映胰腺炎的胰腺炎的严重程度。严重程度。返回返回腹腹 痛痛主要症状主要症状 诱因：诱因：高脂餐、暴饮暴食、胆道疾病高脂餐、暴饮暴食、胆道疾病 发作时间发作时间：突然发作：突然发作 性质性质：持续性、刀割样剧痛持续性、刀割样剧痛 部位部位：起始于上腹、偏右或偏左，：起始于上腹、偏右或偏左，带束带束状状，放射放射至腰背部至腰背部 缓解方式缓解方式：取：取弯腰抱膝位弯腰抱

11、膝位可减轻疼痛，可减轻疼痛，一般胃肠解痉药不能缓解，进食可加重。一般胃肠解痉药不能缓解，进食可加重。返回返回皮皮 下下 出出 血血 外溢的胰液沿组织间隙到达皮下，溶解皮下外溢的胰液沿组织间隙到达皮下，溶解皮下脂肪使毛细血管破裂出血，表现为皮肤出血脂肪使毛细血管破裂出血，表现为皮肤出血斑。斑。 Grey-TurnerGrey-Turner征：两侧胁腹部蓝棕色斑征：两侧胁腹部蓝棕色斑 CullenCullen征：脐周青紫色斑征：脐周青紫色斑返回返回非非 手手 术术 治治 疗疗 禁食和胃肠减压禁食和胃肠减压 药物治疗药物治疗 腹腔灌洗疗法：重症胰腺炎腹腔灌洗疗法：重症胰腺炎 内镜治疗：内镜治疗：Od

12、diOddi括约肌切开引流括约肌切开引流 中药治疗：通里攻下中药治疗：通里攻下、清热解毒、活血化、清热解毒、活血化淤淤返回返回药物治疗药物治疗 解痉镇痛：阿托品或解痉镇痛：阿托品或654-2654-2肌注；哌替啶肌注；哌替啶 抗胆碱能药物：阿托品、抗胆碱能药物：阿托品、654-2654-2 H2H2受体拮抗剂受体拮抗剂: :抑酸药抑酸药 激素类激素类 生长抑素：施他宁、奥曲肽生长抑素：施他宁、奥曲肽 抑制胰酶活性的药物抑制胰酶活性的药物 抗感染：青霉素、链霉素、头孢类抗感染：青霉素、链霉素、头孢类返回返回手手 术术 治治 疗疗 适应证：适应证：重型胰腺炎伴重型胰腺炎伴严重休克严重休克，弥漫性腹

13、膜炎，弥漫性腹膜炎胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎明确明确者，或合并胆源性者，或合并胆源性败血症败血症者者非手术治疗无效非手术治疗无效上腹外伤，进行性腹痛，淀粉酶升高，疑有胰上腹外伤，进行性腹痛，淀粉酶升高，疑有胰腺损伤者，应立即手术探查。腺损伤者，应立即手术探查。反复发作，反复发作，证实十二指肠乳头狭窄或胰管狭窄证实十二指肠乳头狭窄或胰管狭窄及结石者及结石者并发并发脓肿脓肿或假性胰腺囊肿者或假性胰腺囊肿者手术方法：手术方法： 胰包膜切开及引流：胰包膜切开及引流： 适用于胰腺肿胀明显者，可减轻胰适用于胰腺肿胀明显者，可减轻胰腺的张力，改善胰腺血运和减轻腹腺的张力，改善胰腺血运和减轻腹痛。痛。 切开后在

14、小网膜囊放置通畅而充分切开后在小网膜囊放置通畅而充分的的腹腔引流或双腔管引流腹腔引流或双腔管引流，以减少，以减少腹内继发性损害，渗出及坏死，防腹内继发性损害，渗出及坏死，防止感染。止感染。 病灶清除术：病灶清除术：将胰腺坏死组织清除，可防止严将胰腺坏死组织清除，可防止严重感染及坏死病灶的发展重感染及坏死病灶的发展但但勿伤及胰管勿伤及胰管，注意局部止血，注意局部止血以发病以发病710天进行为宜。天进行为宜。 胰腺切除：包括部分或全胰切除。胰腺切除：包括部分或全胰切除。 一般只切除坏死部分一般只切除坏死部分，以免胰腺坏死继，以免胰腺坏死继续发展和感染，减少并发症的发生。续发展和感染，减少并发症的发

15、生。 在胰腺坏死在胰腺坏死75时或时或十二指肠受到严重十二指肠受到严重破坏破坏这种特定的情况下，可作全胰切除这种特定的情况下，可作全胰切除（GDP），有成功的报告，但死亡率高，），有成功的报告，但死亡率高，操作亦有一定困难，且生存中操作亦有一定困难，且生存中终生需外终生需外源胰岛素维持。源胰岛素维持。 持续腹腔灌洗：持续腹腔灌洗：消除腹腔内有毒物质，消除腹腔内有毒物质， 每次每次10001500ml，约，约1520分钟后注分钟后注完，保留完，保留2030分钟，然后放出灌洗液。分钟，然后放出灌洗液。 依据渗出液的改变，每依据渗出液的改变，每12小时重复一小时重复一次，注意勿伤及次，注意勿伤及肠管

16、肠管及注入量过大时加及注入量过大时加重重呼吸困难呼吸困难。 腹腔双套冲洗引流管腹腔双套冲洗引流管 胆道手术：对胆道结石、蛔虫等，胆道手术：对胆道结石、蛔虫等，应作适当处理，才能提高手术疗效，应作适当处理，才能提高手术疗效，但勿进行侵袭性较大的手术。但勿进行侵袭性较大的手术。返回返回护护 理理 诊诊 断断 疼痛疼痛 有体液不足有体液不足 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 体温过高体温过高 知识缺乏知识缺乏 潜在并发症：潜在并发症： 休克、休克、MDOSMDOS、感染、出血、胰瘘、胆瘘、感染、出血、胰瘘、胆瘘返回返回护护 理理 措措 施施 术前护理术前护理 心理护理心理护理 术后护

17、理术后护理 健康指导健康指导思考题思考题 1 1急性胰腺炎病人有哪些临床表现？做急性胰腺炎病人有哪些临床表现？做血、尿淀粉酶检查有何临床意义？血、尿淀粉酶检查有何临床意义？ 2 2对性胰腺炎病人你应重点观察哪些内对性胰腺炎病人你应重点观察哪些内容？并说出其临床意义。容？并说出其临床意义。 3 3对急性坏死性出血性胰腺炎病人如果对急性坏死性出血性胰腺炎病人如果进行手术，术后护理重点内容有哪些？进行手术，术后护理重点内容有哪些？ 4 4简述帮助急性胰腺病人减轻疼痛的护简述帮助急性胰腺病人减轻疼痛的护理措施。理措施。病例分析一病例分析一 张某某，男，张某某，男，4242岁，因上腹部持续性疼岁，因上腹

18、部持续性疼痛，呈阵发性加重痛，呈阵发性加重2 2天，来院就诊。病人天，来院就诊。病人发病当日进油腻食物较多，餐后即感到发病当日进油腻食物较多，餐后即感到上腹部疼痛，呈持续性进行性加重，伴上腹部疼痛，呈持续性进行性加重，伴恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物。恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物。次日上腹疼痛加剧，并放射到腰背部，次日上腹疼痛加剧，并放射到腰背部，呈束带状，伴发热，体温最高呈束带状，伴发热，体温最高3838。66。既往有胆结石病史既往有胆结石病史1010余年，余年，1 1年前行胆囊年前行胆囊切除术。切除术。 病例分析一病例分析一 体格检查：体格检查：T37T37。66，R28R28次次/

19、 /分，分，P150P150次次/ /分，分，BP120/57mmHgBP120/57mmHg。双肺呼吸音粗，未闻及。双肺呼吸音粗，未闻及啰啰音。心率快、节律整齐。音。心率快、节律整齐。 实验室检查：实验室检查：WBC14.5X109/LWBC14.5X109/L，N0.94N0.94，血，血淀粉酶淀粉酶1020U/L1020U/L，尿淀粉酶，尿淀粉酶921U/L921U/L，血钙，血钙1.90mmol/L1.90mmol/L，血气分析提示低氧血症。，血气分析提示低氧血症。 心电图检查：心电图检查：窦性心动过速。窦性心动过速。 腹部腹部CTCT：急性胰腺炎伴周围渗出，少量腹水；急性胰腺炎伴周围

20、渗出，少量腹水；胆总管扩张。胆总管扩张。病例分析一病例分析一 请回答下列问题：请回答下列问题： 1 1、初步估计该病人的疾病诊断及依据？、初步估计该病人的疾病诊断及依据？ 2 2、就病人现存的护理问题，首先采取哪、就病人现存的护理问题，首先采取哪些护理措施？些护理措施？ 3 3、如果医嘱开出做急性腹腔灌洗，护士、如果医嘱开出做急性腹腔灌洗，护士应如何做好腹腔灌洗护理？应如何做好腹腔灌洗护理？ 病例分析二病例分析二 病史：病人略病史：病人略感胸闷气急感胸闷气急 体格检查体格检查：痛苦面容，屈膝卧位，体形：痛苦面容，屈膝卧位，体形肥胖，右侧腹股沟肥胖，右侧腹股沟皮肤皮肤有一片有一片蓝棕色瘀蓝棕色瘀

21、斑。斑。腹部膨隆，未见肠型及蠕动波，腹部膨隆，未见肠型及蠕动波，肠肠鸣音消失鸣音消失。心率心率150150次次/ /分分，节律整齐。，节律整齐。全腹有压痛、反跳痛，移动性浊音（全腹有压痛、反跳痛，移动性浊音（+ +）病例分析二病例分析二 实验室检查：实验室检查：WBC14WBC14。5X105X109 9/L/L，N0N0。9494，血淀粉酶血淀粉酶1020U/L1020U/L，尿淀粉酶，尿淀粉酶921U/L921U/L，血钙，血钙1 1。90mmol/L90mmol/L，血气分析血气分析提示提示低氧血症低氧血症。 心电图检查：窦性心动过速心电图检查：窦性心动过速 腹部腹部CTCT：急性胰腺炎

22、伴周围渗出，少量：急性胰腺炎伴周围渗出，少量腹水；腹水；胆总管扩张胆总管扩张。 初步评估该病人的疾病诊断及其依据？初步评估该病人的疾病诊断及其依据？病例分析三病例分析三 疾病诊断疾病诊断：急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎 依据依据： 有高脂饮食史；有胆石症病史有高脂饮食史；有胆石症病史 症状症状：上腹部剧痛，呈束带状，向腰背部放射；上腹部剧痛，呈束带状，向腰背部放射；发热发热 体征体征：腹部膨隆，有腹膜刺激症，肠鸣音消失。腹部膨隆，有腹膜刺激症，肠鸣音消失。右侧腹股沟皮肤有蓝棕色瘀斑右侧腹股沟皮肤有蓝棕色瘀斑 辅助检查辅助检查：血、尿淀粉酶增高；腹部血、尿淀粉酶增高；腹部CTCT：急性：急性胰腺炎

23、伴周围渗出，少量腹水；胆总管扩张。胰腺炎伴周围渗出，少量腹水；胆总管扩张。病例分析三病例分析三 就病人现存的护理问题，首先采取哪些就病人现存的护理问题，首先采取哪些护理措施？护理措施？ 如果医嘱开出做急性腹腔灌洗，护士应如果医嘱开出做急性腹腔灌洗，护士应如何做好腹腔灌洗护理？如何做好腹腔灌洗护理？病例分析三病例分析三 （1 1）休息休息 （2 2）抑制胰腺分泌抑制胰腺分泌：禁食、禁饮，胃肠减压，：禁食、禁饮，胃肠减压，静滴施他宁等药物静滴施他宁等药物 （3 3）纠正水、电解质、酸碱失衡纠正水、电解质、酸碱失衡：及早补充：及早补充血容量，每天补液量在血容量，每天补液量在20003000ml200

24、03000ml以上。以上。 （4 4）病情观察病情观察 （5 5）用药护理）用药护理 （6 6）疼痛护理疼痛护理 （7 7）心理护理）心理护理术前护理术前护理 休息：绝对卧床休息：绝对卧床 呼吸困难者吸氧呼吸困难者吸氧 禁食禁饮、胃肠减压引流，静脉补液禁食禁饮、胃肠减压引流，静脉补液 密切观察病情密切观察病情 按医嘱给药按医嘱给药 协助变换舒适体位协助变换舒适体位返回返回并并 发发 症症 治治 疗疗 休克休克： 严密观察病情的变化严密观察病情的变化 早期迅速补充液体，根据情况调节输液速度早期迅速补充液体，根据情况调节输液速度 ARDSARDS防治防治： 严密观察病情变化严密观察病情变化 无休克

25、者半卧位无休克者半卧位 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 雾化吸入雾化吸入 鼻导管吸氧：鼻导管吸氧：L/minL/min 呼吸困难者气管插管或气管切开呼吸困难者气管插管或气管切开 防治防治：尿量尿量mlml需利尿需利尿返回返回术术 后后 护护 理理 加强病情观察，及早发现加强病情观察，及早发现并发症并发症 术后出血术后出血 胰瘘胰瘘：禁食；胃肠减压；保持引流通畅；保护皮肤禁食；胃肠减压；保持引流通畅；保护皮肤 肠瘘肠瘘：立即禁食；保持引流通畅；保持水电平衡；营养立即禁食；保持引流通畅；保持水电平衡；营养支持支持 胰腺或腹腔脓肿胰腺或腹腔脓肿 营养支持营养支持 术前和术后早期：为主术前和术后早期：为

26、主 术后：为主术后：为主 做好各种管道护理做好各种管道护理返回返回引流管护理引流管护理 腹腔双套管灌洗引流护理腹腔双套管灌洗引流护理 胰引流管护理胰引流管护理 胃造瘘管护理：胃造瘘管护理：同胃肠减压管的护理。同胃肠减压管的护理。 空肠造瘘管护理：空肠造瘘管护理：空肠造瘘管是提供营养的空肠造瘘管是提供营养的途径之一，注意保持造瘘口的清洁和通畅。途径之一，注意保持造瘘口的清洁和通畅。 T T形管护理形管护理返回返回腹腔双套管灌洗引流护理腹腔双套管灌洗引流护理 体位体位 ：平稳后半卧位：平稳后半卧位 持续腹腔灌洗持续腹腔灌洗 保持引流通畅保持引流通畅 观察、记录引流管的引流物的性状、色泽和观察、记录引流管的引流物的性状、色泽和量量 保护引流管周围的皮