晋中市健康档案培训班教程课件

1、晋中市健康档案培训班教程1晋中市社区居民健康档晋中市社区居民健康档案案管理培训班教程管理培训班教程 山西医科大学晋中学院山西医科大学晋中学院 临床医学部临床医学部 2009年年9月月晋中市健康档案培训班教程2目 录一、项目背景（3-20）二、健康档案内容（21-88）三、健康档案建立（89-108）四、健康档案管理（109-129）五、相关记录表说明（130-146）晋中市健康档案培训班教程3晋中市健康档案培训班教程4 发达国家在开展社区卫生服务和全科医疗多年，为我们提供了宝贵经验； 我国社区卫生服务经过十多年十多年的发展，在保障居民健康方面发挥了重要作用。政府将发展社区卫生服务作为有效解决看

2、病难、看病贵的重要举措； 全国目前已建社区卫生服务中心5000多个，社区卫生服务站近20000个，从事社区卫生工作人员26万人。 到2010年，县级以上市要建立完善的社区卫生服务体系。机构设置合理，服务功能健全，人员素质较高，运行机制科学，监督管理规范。项目背景晋中市健康档案培训班教程5 社区卫生服务技术规范已制定：诊断技术手册 居民健康档案居民健康档案儿童健康管理孕产妇健康管理中老年人健康管理高血压病管理2型糖尿病病例管理结核病病例管理项目背景晋中市健康档案培训班教程6 社区卫生管理技术规范要求：1、 全科医生和全科医生职责不同，各有侧重；2、 强调预防为主，防止疾病危险因素发生；3、 强调

3、防治结合，提高管理效率降低管理成本；4、 强调科学性、有效性和可行性并重。项目背景晋中市健康档案培训班教程7建立社区居民健康档案的意义： 社区居民健康档案是开展社区卫生服务的重要依据；是记录有关居民健康信息的系统化文件；是社区卫生服务工作中收集、记录社区居民健康信息的重要工具。是满足预防、医疗、保健、康复、健康教育和计生指导“六位一体”卫生服务的保证。建立社区居民健康档案，能够了解社区居民的健康状况；掌握社区居民主要健康问题和流行病学特征；为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性预防措施奠定基础。项目背景晋中市健康档案培训班教程8 通过社区卫生服务获得居民健康信息，并及时进行健康评估，为决策管

4、理部门完善社区健康保障体系提供理论依据。健康档案中反映出来的社区居民健康状况、危险因素，以及由其分析出来的卫生需求，是卫生管理机构制定区域卫生规划、卫生服务计划，进行卫生服务效果、效益评价的依据。 项目背景晋中市健康档案培训班教程9 通过健康档案收集居民健康信息，为居民提供便捷、有效和连续性社区卫生服务，提高工作效率和资源利用效率。 用于实现基本功能： 健康档案中提供了社区内全人群不同时期的基线健康资料，保证了社区卫生服务医疗、预防、保健、康复、计划生育、健康教育六位一体功能的实现。 项目背景晋中市健康档案培训班教程10 用于社区卫生诊断： 应用流行病学及医学统计学方法对健康档案中记载的卫生问

5、题进行分析总结，并在此基础上制定社区卫生服务规划，实施后对其进行评价，至此一个建立在健康档案基础上的社区诊断完成。 项目背景晋中市健康档案培训班教程11 用于预测需求： 连续完整的健康档案记录了社区居民疾病、健康状况，也记录了医疗、预防、保健等服务发生的点位，由此可以估计出社区居民对卫生服务的需求。 项目背景晋中市健康档案培训班教程12 根据我国社会发展现阶段特点，建立符合我国国情，适应于社会卫生服务要求的标准化社区居民健康档案管理规范。 通过居民健康档案的科学化和规范化，实现社区健康信息的动态、交互和综合管理，形成社区居民健康档案综合管理技术体系，以满足社区卫生服务的需要，为社区卫生服务决策

6、提供科学依据，指导全国社区居民健康档案的建立、使用和管理工作。为实现社区全人群的连续、综合、适宜、经济的健康管理，实现人人享有基本卫生保健的宏伟目标提供有力的信息技术支撑。项目背景晋中市健康档案培训班教程13 目前，社区卫生服务在全国各地广泛开展，各地都建立了社区健康档案，并积累了一定的经验。但是，各地的健康档案只注重形式，不注重内涵；只注重数量，不注重质量。因此，无法满足社区居民连续性、综合性、协调性、整体性、人性化和个性化的社区卫生服务需求。项目背景现状晋中市健康档案培训班教程14现状 现行健康档案的几个特点： 以疾病为核心 内容不完整，信息不连续 档案内容、形式和信息收集缺乏标准 不同的

7、系统独立运行，重复采集信息，浪费资源 信息采集和利用方式单一，居民建档积极性不高 信息利用不充分项目背景晋中市健康档案培训班教程15制定原则和基本要求 以人为本 以健康为中心 完整性 真实性 连续性 科学性 可用性项目背景晋中市健康档案培训班教程16 资料的完整性：资料的完整性： （1）所建的健康档案一定要齐全）所建的健康档案一定要齐全,一份完整的社区一份完整的社区卫生服务档案，应包括个人、家庭和社区三个部卫生服务档案，应包括个人、家庭和社区三个部分。分。（2）所记的内容必须完整：能反映病情、就医背景、）所记的内容必须完整：能反映病情、就医背景、病情变化，潜在的危险因素，问题的评价结果，病情变

8、化，潜在的危险因素，问题的评价结果，处理计划等，并能从生物、心理、社会三个处理计划等，并能从生物、心理、社会三个 层次去记录。层次去记录。晋中市健康档案培训班教程17 资料的真实性：资料的真实性： 资料的真实性是一切资料必须具备的属性，资料的真实性是一切资料必须具备的属性，只有真实性才有可用性。社区健康档案，由只有真实性才有可用性。社区健康档案，由各种原始资料组成一定要如实地反映个人、各种原始资料组成一定要如实地反映个人、家庭和社区的各种情况。家庭和社区的各种情况。晋中市健康档案培训班教程18 资料的连续性：资料的连续性： 健康档案是以问题为导向的记录方式，把健康档案是以问题为导向的记录方式，

9、把个人的健康问题进行分类记录，每次患病个人的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而得到了资料的连续的资料可以累加，从而得到了资料的连续性。性。晋中市健康档案培训班教程19 资料的科学性：资料的科学性： 资料的记录必须规范：是健康问题的描资料的记录必须规范：是健康问题的描 述采用述采用SOAP格式，内容的取舍安排应格式，内容的取舍安排应 考虑是否合乎逻辑，是否便于归档、整理。考虑是否合乎逻辑，是否便于归档、整理。晋中市健康档案培训班教程20 资料可用性：资料可用性： 设计要科学、合理，记录格式要简洁、明设计要科学、合理，记录格式要简洁、明了，文句描述要清晰，善于使用关键词、了，文句描

10、述要清晰，善于使用关键词、关键句。保管简便，查找方便。关键句。保管简便，查找方便。晋中市健康档案培训班教程21晋中市健康档案培训班教程22 健康档案概述 个人健康档案 家庭健康档案 社区健康档案晋中市健康档案培训班教程23社区居民健康档案个个 人人家家 庭庭社社 区区一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和 以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料信息 以社区为范围，通过入户调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状

11、况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断 内涵内涵内涵内涵内涵内涵晋中市健康档案培训班教程24居民个人健康档案 以问题为以问题为导向记录导向记录 以预防为以预防为导向记录导向记录 病人的基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检查的项目及结果、转会诊记录等 周期性健康检查、预防接种、儿童生长与发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等 晋中市健康档案培训班教程25 问题描述问题描述 家庭主要家庭主要问题目录问题目录 家庭评家庭评 估资料估资料 家系图家系图 家庭的家庭的基本资料基本资料 家庭家庭健康档案健康档案晋中市健康档案培训班教程26社区综合环境社区综合环境支持保障能力支

12、持保障能力与发展潜力与发展潜力: 社区健康社区健康 问题与危险问题与危险 因素信息因素信息社区健康问题社区健康问题重点受累人群重点受累人群主要危险因素主要危险因素社区卫生服务机构社区卫生服务机构供给能力、工作效供给能力、工作效率、可挖掘潜力率、可挖掘潜力 晋中市健康档案培训班教程27多重多重需要需要2.2.全科医全科医疗实践疗实践 3.3.实施预防实施预防医学措施医学措施 4.卫生服务卫生服务规范化规范化5.5.卫生资源卫生资源合理利用合理利用 6.6.评价服务质量评价服务质量 7.7.科学决策科学决策与管理与管理8.8.教学科研教学科研 1.1.满足社区居民满足社区居民卫生服务需求卫生服务需

13、求 晋中市健康档案培训班教程28设计要科学、合理，记录格设计要科学、合理，记录格式要简洁、明了，文句描述式要简洁、明了，文句描述要条理清晰，善于使用关键要条理清晰，善于使用关键词、关键句词、关键句是保管简便，查找方便，能是保管简便，查找方便，能充分体现其使用价值的充分体现其使用价值的“活活”资料资料 以问题为导向的记录方式是以问题为导向的记录方式是把居民的健康问题进行分类把居民的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以记录，每次患病的资料可以累加，从而保持了资料的连累加，从而保持了资料的连续性续性 。有别于以疾病为导向。有别于以疾病为导向的记录方式的记录方式按医学科学通用规范记录按医学科学通用

14、规范记录图表、文字、计量单位使用符合图表、文字、计量单位使用符合有关规定准确无误有关规定准确无误健康问题名称符合疾病分类标准健康问题名称符合疾病分类标准健康问题描述符合医学规范健康问题描述符合医学规范 如实地记载如实地记载调查不太明晰的情况调查不太明晰的情况不因某种需要而任意改动不因某种需要而任意改动 医学效力还具有法律效力医学效力还具有法律效力 晋中市健康档案培训班教程29一、概 念 居民健康档案居民健康档案是记录居民健康状况的系统化文件或资料库，包括个人病患记录、健康检查记录、各年龄阶段的保健记录及个人和家庭一般情况记录 。 生物医学模式的健康档案(以疾病为中心）： 门诊病历、住院病历、保

15、健卡。 疾病自然史、患者主诉症状、体征、实验室检查结果、生物学诊断、治疗方案等 以问题为导向的社区居民健康档案： 包括与个体及其家庭健康问题有关的所有资料，生物、心理、社会因素对健康的影响，以及预防、治疗、保健和康复一体化服务的全部过程。晋中市健康档案培训班教程30 二、意义 第一、掌握居民的基本情况和健康现状系统完整的健康档案可为全科医生提供病人全面的基础资料，是全科医生全面了解病人个体及其家庭问题，作出正确临床决策的重要基础。 第二、为开展全科医疗服务、解决社区居民主要健康问题提供依据，更有效的配置卫生资源。 第三、为全科医学教育和科研提供信息资料完整、系统的健康档案记录是医生本身继续教育

16、的一个重要资料。晋中市健康档案培训班教程31 第四、为评价社区卫生服务质量与水平提供依据全科医疗健康档案记录的内容和形式可克服以往门诊病历过于简单、不规范、医疗及法律效力差等缺点，成为基层全科医疗服务领域内重要的医疗法律文书。完整性、科学性 质量与水平 第五、健康档案记录为预防医学的实施提供资料。对发现健康危险因素有帮助。 第六、通过建立个人、家庭和社区健康档案，能够详细了解和掌握社区居民的健康状况、社区家庭问题和卫生资源。 体现以人为本、以健康为中心，进行全方位、全过程管理的特点，是基层医疗整体水平提高的标志之一。晋中市健康档案培训班教程32三、记录方式采用以问题为导向的记录方式采用以问题为

17、导向的记录方式（problem-oriented medical record, POMR）-1968年由Weed首先提出的；在美国的家庭医疗中首先规定采用POMR方式记录，大多数家庭医学住院医师培训项目中都采用该法。-优点：其所收集的资料简明、条理清楚、重点突出、便于统计和同行间交流。-格式内容：病人的基础资料、健康问题目录、病人的基础资料、健康问题目录、 就诊记录（就诊记录（SOAP形式的问题描述）、形式的问题描述）、 病程流程表（随访监测记录）病程流程表（随访监测记录）晋中市健康档案培训班教程33 （健康）问题目录（健康）问题目录 1 1）主要问题目录）主要问题目录 2 2）暂时性问题目

18、录）暂时性问题目录 3 3）长期用药清单）长期用药清单 晋中市健康档案培训班教程34 健康问题目录的一般要求 问题目录一般放在健康档案的开始部分，是健康问题的索引；健康问题按诊断日期的顺序编号排序。 目录中的所有问题最好是已经确定、实际存在的，“不确定”或“还在猜测中”的问题最好不要放在问题目录中。 几个问题合在一起而能得到一个明确的诊断时，也必须修改问题目录中原有的记录（如：诊断“甲状腺机能亢进” ，就可取代前一段时间关于“体重减轻”及“心动过速”的记录）。晋中市健康档案培训班教程35(1)(1)主要问题目录主要问题目录（master problem list） 指过去影响了、现在正在影响或

19、将来还会影响个人健康的异常情况。 慢性、长期的特点 内容包括已明确诊断的慢性生理或心理疾患、手术、社会问题、家庭问题、行为问题、经济问题、异常的体征或化验检查结果、难以解释的症状或反常态度、危险因素，或虽常见但医师认为是较为重要的问题等。晋中市健康档案培训班教程36(2)(2)暂时性（或自限性）问题目录暂时性（或自限性）问题目录（The Temporary or Self-limited Problem List） 1970年由Bjorn在Weed提出以“问题为导向记录”的基础上提出来的。 一般指急性或短期问题。 对暂时性问题的记录，可帮助全科医生及时发现可能的重要线索晋中市健康档案培训班教程

20、37(3)(3)长期用药清单长期用药清单( (The List of Long term Medications) 把药物的名称、用量、起止时间等记录下来，以利于提醒医生进行药物副作用的随访和监测。如病人长期使用激素替代治疗。晋中市健康档案培训班教程38就诊记录就诊记录（问题描述、病程记录）（问题描述、病程记录） SOAP SOAP的形式的形式 S：代表病人主观资料：代表病人主观资料（Subjective data）： 主观资料是由病人或其就医时的陪伴者提供的主诉、症状、病人对不适的主观感觉、担心忧虑、疾病史、家族史和社会生活史等。医生对以上情况的描述要求尽量使用（或贴近）病人的语言。POMR

21、的核心部分，是病人每次就诊情况的记录的核心部分，是病人每次就诊情况的记录晋中市健康档案培训班教程39 0：代表客观资料：代表客观资料(Objective data)： 观察者（一般指医生）用各种方法获得观察者（一般指医生）用各种方法获得的各种真实的资料。包括体检发现、生理学的各种真实的资料。包括体检发现、生理学方面的资料、实验室检查结果、心理行为测方面的资料、实验室检查结果、心理行为测量结果，以及医生观察到的病人的态度、行量结果，以及医生观察到的病人的态度、行为等。为等。晋中市健康档案培训班教程40A A：代表对健康问题的评估（：代表对健康问题的评估（AssessmentAssessment）

22、 评估是问题描述中的最重要的一部分。 完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程度及预后等。 评价不同于以往的以疾病为中心的诊断，其内容可以是疾病、生理问题、心理问题、社会问题，未明确原因的症状和/或主诉 所评价问题的名称须按统一使用的分类系统来命名。基层医疗国际分类系统（ICPC）晋中市健康档案培训班教程41P: :代表对问题的处理计划代表对问题的处理计划（Plan） 处理计划是针对问题而提出的，体现以病人为中心、预防为导向，以及生物心理社会医学模式的全方位考虑，而不仅限于开出药物。计划内容一般应包括诊断计划、治疗策略（包括用药和治疗方式）、对病人的教育等。晋中市健康档案培训班教程42POMR

23、POMR记录方式的优点记录方式的优点格式简洁明了、重点突出；利于同行和国际间的交流；此记录模式能够清晰地展示全科医生的临床思维、对问题的处理技能、利于医疗质量管理和评价。记录的内容全面，涵盖了生理、心理、社会及预防医学等各个方面，有利于在服务中体现现代医学模式；促进门诊服务中的教学与科研；便于计算机化，便于资料统计、分析、管理。晋中市健康档案培训班教程43四、基本内容 个人健康档案 家庭健康档案 社区健康档案 晋中市健康档案培训班教程44个人健康档案(Personal Health Records)两个主体框架：两个主体框架： 1 1、以问题为导向的健康问题记录、以问题为导向的健康问题记录 2

24、 2、以预防为导向的记录、以预防为导向的记录 （Prevention-oriented Health Records）。）。晋中市健康档案培训班教程45 个人健康档案的内容个人健康档案的内容（一）个人健康问题记录（问题导向） a.个人基本资料 E.化验检查记录 b.问题目录 F.转会诊记录 C.就诊记录（SOAP） G.其它 D.随访记录/病程流程（二）预防性记录（预防导向） A.周期性健康检查 C.健康教育记录 B.儿童计划免疫接种计划表 D.危险因素筛查 晋中市健康档案培训班教程46个人健康档案1-封面封面自费/公费/合作医疗/医疗保险 医保帐号个人健康档案个人健康档案 档案编号： - -

25、 - - 身份证号： 姓 名出生日期性 别出 生 地婚 姻职 业学 历民 族邮 编联系电话详细住址社 区建档医生建档护士建档日期晋中市健康档案培训班教程47个人健康档案2-封面封面2 备备 忘忘 录录 1、血型 2、变态反应史 3、药物过敏史 4、月经史 5、生育史 6、特殊病史 7、计划生育手术史 8、免疫接种 9、特殊职业史 10、其他晋中市健康档案培训班教程48个人健康档案3-基本资料基本资料（1 1）既往健康状况：）既往健康状况：主要医疗和生活事件（2 2）健康行为资料：）健康行为资料：吸烟、饮酒、饮食习惯、就医行为、健康信念、运动、个性、气质类型等（3 3）家庭生活史：）家庭生活史：

26、家族或遗传病史、家庭成员的健康状况、家庭生活事件等 （4 4）生物学基础资料：）生物学基础资料：身高、体重、血压等（5 5）预防医学资料：）预防医学资料：周期性健康检查等 晋中市健康档案培训班教程49 个人健康档案4-问题目录问题目录表表3 主要问题目录主要问题目录 序序号号诊断日期诊断日期 问题名称问题名称ICPC编码编码进展日期进展日期问题进问题进展情况展情况ICPC编码编码11986.9.3非胰岛素依赖型糖尿病T901996.2.3糖尿病视网膜病变F8321990.2.4丧偶Z15晋中市健康档案培训班教程50个人健康档案4-问题目录问题目录表表4 暂时性问题目录暂时性问题目录 序号序号

27、问题名称问题名称发生日期发生日期就诊日期就诊日期处理及结果处理及结果 ICPC编码编码1普通感冒92.4.692.4.10休息，多饮水，痊愈R74晋中市健康档案培训班教程51个人健康档案4-问题目录问题目录表表5 长期用药清单长期用药清单问题问题序号序号开始用药日期开始用药日期药物名称药物名称药量药量停止停止/变更日期变更日期备注备注11986.9.3优降糖2.5mg, tid晋中市健康档案培训班教程52个人健康档案5问题描述和进展记录 表表6 POMR健康问题记录方式健康问题记录方式SOAP书写范例书写范例问题1高血压记录日期 年 月 日S头痛、头晕1月余饮酒史20年，近10年来每天2餐饮（

28、白）酒，每次2盅（约2两）菜肴味咸父亲65岁死于脑中风O面红体胖，性格开朗血压180/110mmHg，HR96次/分眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强A根据病人主诉资料和体格检查结果，初步印象： 原发性高血压（期）晋中市健康档案培训班教程53个人健康档案5问题描述和进展记录 表表6 POMR健康问题记录方式健康问题记录方式SOAP书写范例书写范例问题1高血压记录日期 年 月 日P诊断计划： 1、心电图检查、X线胸片 2、血糖、血脂测定，肾功能检查治疗计划： 1、口服降血压药物 2、低盐饮食，逐步控制食盐量至不超过6g/d 3、低脂饮食，减少富含胆固醇食物，增食膳食纤维 4、控制饮酒 5、控制体重

29、，增加运动量健康教育计划： 1、有关高血压知识指导、高血压危险因素评价 2、生活方式和行为指导 3、自我保健知识指导 4、病人家属的教育晋中市健康档案培训班教程54个人健康档案6特殊疾患流程/随访记录表 特殊疾患流程/随访记录表是对某一问题的进展情况进行跟踪随访的动态观察记录,多用于高血压、糖尿病等慢性病人的病历记录中。常以表格形式记录，内容常包括：症状、体征、实验室检查、用药、转归、转诊会诊结果等。 例：型糖尿病随访监测记录表 晋中市健康档案培训班教程55个人健康档案6-病情流程表病情流程表 病情流程表（范例）病情流程表（范例）问题1高血压日期与时间血压（mmHg）心率（次/分）用药及建议备

30、 注1995/05/207：00180/10696心痛定10mg tid1995/05/217：00180/106921995/06/158：00150/9080心痛定5mg tid晋中市健康档案培训班教程56个人健康档案7-转诊记录转诊记录病人的转诊去向：其他基层医生、专科医生、护 士、治疗师、社会工作者序号转诊日期原因转至转回时间转回诊断处理备注晋中市健康档案培训班教程57个人健康档案8-会诊记录会诊记录序号会诊日期原因会诊医生（医院）会诊诊断处理备注晋中市健康档案培训班教程58个人健康档案9住院记录住院记录序号诊断医院名称科室入院时间出院时间结果住院号晋中市健康档案培训班教程59预防为导

31、向的记录预防为导向的记录：周期性健康检查、预防接种、儿童生周期性健康检查、预防接种、儿童生长发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等。长发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等。 周期性健康检查计划表周期性健康检查计划表姓名 年龄 40 性别 女 建表日期： 1999年12月10日 注：注：“O ”1年年1次次 “ ”1年年2次次 “ + ”1年年4次次年 龄项 目4041424344454647484950血 压+心 率+血糖、血脂OOOOOO乳 腺 检 查宫 颈 涂 片OOOOOO个人健康档案9预防为导向的记录晋中市健康档案培训班教程60个人健康问题记录(范例） 患者，女，68岁，初次到本

32、诊所就诊。自诉患糖尿病14年，近三年两小腿麻木，有时出现针刺样跳痛。双手发麻，浑身乏力。体检：身高168cm，体重81kg，血压120/80mmHg，心率78次/分；四肢对称性“手套或袜套”样感觉障碍，双膝腱反射减弱，心电图正常；余无异常发现晋中市健康档案培训班教程61个人健康问题记录(范例） POMR健康问题记录方式健康问题记录方式SOAP书写范例书写范例问题1糖尿病记录日期1999年2月6日S糖尿病14年，近三年两小腿麻木，时有针刺样跳痛。双手麻木，全身乏力。O身高168cm，体重81kg；BP120/80mmHg, p78次/分；四肢对称性“手套或袜套”样感觉障碍，双膝腱反射减弱，EKG

33、正常；余无异常发现。A诊断诊断：根据糖尿病病史，缓慢进展的周围神经病变，为对称性，下肢重于上肢，分布如手套袜套状等特点，故诊断为：糖尿病末梢神经病变、肥胖鉴别诊断鉴别诊断：应与营养缺乏性和代谢性周围神经炎、中毒性周围神经炎相鉴别。晋中市健康档案培训班教程62个人健康问题记录(范例） POMR健康问题记录方式健康问题记录方式SOAP书写范例书写范例问题1糖尿病记录日期1999年2月6日 P1、诊断计划： （1）血糖及肾功能检查 （2）肌电图检查 （3）查眼底2、 治疗计划： （1）控制糖尿病 （2）缓解疼痛：止痛药 （3）维生素 （4）控制体重：避免食入高糖、高脂肪食物，限 制总热量摄入，规律锻

34、炼. 3、 病人指导计划 （1）饮食治疗的重要性 （2）强调遵医嘱的重要性晋中市健康档案培训班教程63 家庭健康档案 家庭是个人生长发育及健康问题家庭是个人生长发育及健康问题/ /疾病的发生疾病的发生发展、传播的重要环境，家庭与居民健康息息发展、传播的重要环境，家庭与居民健康息息相关。以家庭为单位的保健是全科医学专业的相关。以家庭为单位的保健是全科医学专业的重要特色，全科医生在个体病人照顾中必须注重要特色，全科医生在个体病人照顾中必须注意收集其家庭资料，即建立家庭健康档案意收集其家庭资料，即建立家庭健康档案（Family Health Record）。）。晋中市健康档案培训班教程64家庭健康档

35、案 内容包括：内容包括：家庭的基本资料家庭的基本资料家系图家系图家庭评估资料家庭评估资料家庭主要问题目录家庭主要问题目录问题描述问题描述家庭各成员的个人健康档案家庭各成员的个人健康档案 晋中市健康档案培训班教程65家庭健康档案( (一一) ) 家庭基本资料家庭基本资料（fami1y profile）家庭基本资料包括家庭住址和家庭家庭基本资料包括家庭住址和家庭成员的个人的基本资料（姓名、性别、年成员的个人的基本资料（姓名、性别、年龄、职业、婚姻等）。龄、职业、婚姻等）。晋中市健康档案培训班教程66家庭健康档案( (二二) )家系图（家系图（family genogramfamily genogr

36、am） 以符号的形式对家庭结构、成员间关系、以符号的形式对家庭结构、成员间关系、病患历史进行描述。病患历史进行描述。 家系图又称为家系图又称为“家谱图家谱图”、“家庭树家庭树” 完成一个家系图的平均时间为完成一个家系图的平均时间为1616分钟分钟晋中市健康档案培训班教程67家庭健康档案 家系图家系图- -设计设计1. 31. 3或或3 3代以上；代以上；2. 2. 所有家庭成员的姓名；所有家庭成员的姓名；3. 3. 所有家庭成员的年龄或出生日期；所有家庭成员的年龄或出生日期；4. 4. 任何死亡，包括死亡年龄或日期及因；任何死亡，包括死亡年龄或日期及因；家庭成员的主要疾病或问题；家庭成员的主要

37、疾病或问题；6. 6. 标出在同一处居住的成员；标出在同一处居住的成员；7. 7. 结婚和离婚日期；结婚和离婚日期；8. 8. 将子女由左至右按年龄大小依次列出；将子女由左至右按年龄大小依次列出；9. 9. 说明所使用的所有符号的图例；说明所使用的所有符号的图例；10. 10. 简明扼要的符号。简明扼要的符号。晋中市健康档案培训班教程68家庭健康档案晋中市健康档案培训班教程69家庭健康档案晋中市健康档案培训班教程70家庭健康档案晋中市健康档案培训班教程71家庭健康档案晋中市健康档案培训班教程72家庭健康档案( (三三) )家庭评估资料家庭评估资料是对家庭结构和家庭功能等评估资料的记是对家庭结构

38、和家庭功能等评估资料的记录。录。家系图、家庭圈、家庭关怀度指数、家庭家系图、家庭圈、家庭关怀度指数、家庭适应度等适应度等晋中市健康档案培训班教程73家庭结构：一般可从家庭成员的基本情况或家系图反映出家庭结构：一般可从家庭成员的基本情况或家系图反映出来。主要有以下几种类型：来。主要有以下几种类型：A：核心家庭：核心家庭指由父母及其未婚子女组成的家庭：核心家庭：核心家庭指由父母及其未婚子女组成的家庭也包括无子女如和养父母及养子女家庭也包括无子女如和养父母及养子女家庭 B、主干家庭：（又称直系家庭）由一对已婚子女同其父、主干家庭：（又称直系家庭）由一对已婚子女同其父母、未婚子女或未婚兄弟姐妹构成的家

39、庭。母、未婚子女或未婚兄弟姐妹构成的家庭。C、联合家庭：（又称复式家庭）是指由两对或两对以上同、联合家庭：（又称复式家庭）是指由两对或两对以上同代夫妇及其未婚或已婚子女组成的家庭。代夫妇及其未婚或已婚子女组成的家庭。D、其他家庭类型：包括单亲家庭、单身家庭、群居家庭和、其他家庭类型：包括单亲家庭、单身家庭、群居家庭和同性恋家庭。同性恋家庭。晋中市健康档案培训班教程74家庭功能评估家庭功能评估 家庭功能的好坏直接关系到每个家庭成员的身心健康，及疾家庭功能的好坏直接关系到每个家庭成员的身心健康，及疾病预后。家庭功能评估采用病预后。家庭功能评估采用APGAR问卷：问卷：APGAR是代表家是代表家庭功

40、能庭功能5个部分的首个字母，此问卷可分两个部分：个部分的首个字母，此问卷可分两个部分：晋中市健康档案培训班教程75第一部分：测量个人对家庭功能的整体满意度第一部分：测量个人对家庭功能的整体满意度 简易简易APGAR问卷的名称和含义问卷的名称和含义 名名 称称 含含 义义1、适应度（Adaptation) 当我遇到困难时，可以得到家人满意的帮助2、合作度（Partnersirlp) 我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式3、成熟度（Growth) 我做的事情，家人都能接受且给予支持4、情感度（Affection) 我很满意家人相互尊重、接受、重视等感情的表达5、亲密度（Resolve)

41、很满意家人与我攻读时光的方式（旅游、娱乐等）晋中市健康档案培训班教程76 以上以上5个问题有个问题有3个答案可供选择，若答个答案可供选择，若答“经常这样经常这样”得得2分，分，“偶尔偶尔”得得1分，分，“几乎很少几乎很少”得得0分。将分。将5个问题得个问题得分相加，总分分相加，总分710分表示家庭功能良好，分表示家庭功能良好，46分表示家庭功分表示家庭功能中度障碍，能中度障碍，03分表示家庭功能严重障碍。另外，通过分分表示家庭功能严重障碍。另外，通过分析每个问题得分情况，可以粗略了解家庭功能障碍的基本原析每个问题得分情况，可以粗略了解家庭功能障碍的基本原因，即哪一个方面的家庭功能出了问题因，即

42、哪一个方面的家庭功能出了问题。晋中市健康档案培训班教程77第二部分：了解受测者与家庭其他成员间的个别关系，分良第二部分：了解受测者与家庭其他成员间的个别关系，分良好、较差、恶劣好、较差、恶劣3种程度。种程度。B、家庭圈：反映了病人主观上对家庭的看法及其家庭关系、家庭圈：反映了病人主观上对家庭的看法及其家庭关系网络。反映了家庭成员间关系及亲密程度。网络。反映了家庭成员间关系及亲密程度。 F:父亲父亲 M:母亲母亲 S:姐妹姐妹 P:病人病人sMFPMsFP晋中市健康档案培训班教程78 病人是一个病人是一个38岁的单身男子，父亲主宰全岁的单身男子，父亲主宰全家，病人较自卑，极少请求家庭帮助。家，病

43、人较自卑，极少请求家庭帮助。 病人是一位病人是一位18岁的男青年，全家关系亲密。岁的男青年，全家关系亲密。晋中市健康档案培训班教程79家庭健康档案家庭生活周期的划分家庭生活周期的划分: :1 1、新婚；、新婚；2 2、第一个孩子出生（最大孩子、第一个孩子出生（最大孩子0-300-30个月）个月）3 3、有学龄前儿童（最大孩子、有学龄前儿童（最大孩子3030个月个月-6-6岁）岁）4 4、有学龄儿童（、有学龄儿童（6-136-13岁）岁）5 5、有青少年（、有青少年（1313岁岁- -离家）离家）6 6、孩子离家创业（最大孩子离家、孩子离家创业（最大孩子离家- -最小孩子离家）最小孩子离家）7

44、7、空巢期（父母独处至退休）、空巢期（父母独处至退休）8 8、退休（退休、退休（退休- -死亡）死亡）晋中市健康档案培训班教程80家庭健康档案( (四四) )家庭问题目录家庭问题目录 主要记录家庭和家庭生活周期各阶段存在或发生的较为主要记录家庭和家庭生活周期各阶段存在或发生的较为重大的生理、心理和社会问题、家庭功能评价结果等。重大的生理、心理和社会问题、家庭功能评价结果等。 家庭问题的诊断需要征得病人的知情同意。家庭问题的诊断需要征得病人的知情同意。 家庭生活周期的划分对全科医生实施以家庭为单位的照家庭生活周期的划分对全科医生实施以家庭为单位的照顾有较大帮助。全科医生可根据家庭所处生活周期，对

45、顾有较大帮助。全科医生可根据家庭所处生活周期，对家庭提出保健指导建议家庭提出保健指导建议（五）家庭成员的健康资料（略）（五）家庭成员的健康资料（略）晋中市健康档案培训班教程81社区健康档案 建立社区健康档案（建立社区健康档案（Community Health Records），是把社区视为一个被照顾者，），是把社区视为一个被照顾者，收集社区自身特有的特征和健康问题，并收集社区自身特有的特征和健康问题，并进行社区特征和健康需求评价，最终达到进行社区特征和健康需求评价，最终达到以社区为导向进行整体性、协调性医疗保以社区为导向进行整体性、协调性医疗保健服务的目的。健服务的目的。晋中市健康档案培训班教

46、程82 较完整的社区健康档案一般包括较完整的社区健康档案一般包括: : 1 1、 社区基本资料社区基本资料 2 2、 社区卫生服务资源社区卫生服务资源 3 3、 社区卫生服务状况社区卫生服务状况 4 4、 社区居民健康状况社区居民健康状况 晋中市健康档案培训班教程83( (一一) )社区基本资料社区基本资料1 1、社区人口学资料：、社区人口学资料： 总人口数、年龄性别构成、负担人口比例、职业、教育程度、婚姻构成、出生率、死亡率、人口自然增长率、平均寿命、种族特征等。2 2、社区的环境状况：、社区的环境状况： 地理位置、范围、自然气候、环境状况、卫生设施和卫生条件、水源、交通情况、宗教及传统习俗

47、等。晋中市健康档案培训班教程843 3、社区的经济和组织状况：、社区的经济和组织状况： 居民的人均收入、消费水平，社区的各种组织机构，尤其是与全科医疗服务相关的一些组织和机构，如街道办事处、居委会、健康促进会、志愿者协会等等。4 4、社区可动员的潜力：、社区可动员的潜力： 社区内可以被动员起来参与和支持社区居民健康服务活动的人力、物力和财力资源。人群的健康信念、求医愿望等。晋中市健康档案培训班教程85( (二二) )社区卫生服务资源社区卫生服务资源 - -包括社区的卫生服务机构和卫生人力资源状况。( (三三) ) 社区卫生服务状况社区卫生服务状况 -门诊量统计、就诊原因分类、常见健康问题的种类

48、及构成、门诊疾病种类及构成； -转会诊病种及转至单位和科室、转会诊率及转会诊的适宜程度分析等； -家庭病床数、家庭访视人次、家访原因、家庭问题分类及处理情况等； -住院情况统计，包括住院率、患病种类及构成、住院的时间等。晋中市健康档案培训班教程86 ( (四四) )社区居民的健康状况社区居民的健康状况 1. 健康问题的分布及严重程度：发病率、患病率、残疾率及疾病构成、疾病谱，死亡率、病死率婴儿死亡率、特殊人群死亡率、社区死亡顺位、社区死因谱及死因谱等。 2. 健康危险因素评估：饮食习惯、缺乏锻炼、生活压力事件、就医行为、获得卫生服务的障碍等。晋中市健康档案培训班教程87(1)发病率发病率：是表

49、示一定期间内，某人群中某病新病 例出现的频率。(2)患病率患病率：又称现患率，是指某特定时间内某病的 现患（新、旧）病例数与同期平均人口数 之比。(3)社区疾病谱社区疾病谱：是指将社区居民所患疾病进行统计 分析，然后将各类疾病构成情况排出 顺位。(4)社区疾病分布：社区疾病分布： （如在不同年龄、性别、职业的分布）晋中市健康档案培训班教程88死亡率：死亡率：某人群在一定期间内总死亡人数占 该人群同期平均人口数之比。社区死因谱社区死因谱：是指将社区居民的死亡原因进 行分析，根据各种死因构成情 况排出顺位，即得出死因谱。死因构成死因构成：是指某类原因死亡数占总死亡数 的百分比，可列表表示。死因别死

50、亡率死因别死亡率：是指某种原因（疾病）所致 的死亡率。是死因分析中的 重要指标，反映各类病伤死 亡对居民生命的危害程度。晋中市健康档案培训班教程89晋中市健康档案培训班教程90 多元化信息 采集方式 档案建立原则 档案建立主体 门诊科室门诊科室住院部住院部家庭病床科室家庭病床科室预防保健科室预防保健科室社社区区卫卫生生服服务务人人员员患者就诊患者就诊 入户服务入户服务疾病筛查疾病筛查 健康体检健康体检晋中市健康档案培训班教程91确定建档对象确定建档对象询问询问分类分类建立健康档案建立健康档案归档归档保管保管调用、更新调用、更新 具体流程具体流程发放居民信息卡发放居民信息卡晋中市健康档案培训班教

51、程92社区居民健康档案管理流程图晋中市健康档案培训班教程93社区居民健康档案管理流程图（续）晋中市健康档案培训班教程94确定建档对象到社区卫生服务中心就诊（或寻求健康到社区卫生服务中心就诊（或寻求健康咨询、指导等）的本社区常住居民咨询、指导等）的本社区常住居民社区卫生社区卫生服务重点服务重点管理人群管理人群本社区常住中老年人、育龄本社区常住中老年人、育龄期和更年期妇女、孕产妇、期和更年期妇女、孕产妇、0 03 3岁儿童、高血压及糖岁儿童、高血压及糖尿病等部分病种的慢性病病尿病等部分病种的慢性病病人人建档对象建档对象的确定的确定本社区常住人口本社区常住人口尚未建立健康档案尚未建立健康档案愿意建档

52、愿意建档晋中市健康档案培训班教程95精神分裂症精神分裂症患者年检表患者年检表现有疾病管理效果现有疾病管理效果及下次年检目标表及下次年检目标表 健康评价表健康评价表建立居民个人健康档案 填写首页 填写年检表 询问个人一般情况询问个人一般情况 询问个人询问个人 健健 康康 史史 包括姓名、性别、出生日期、包括姓名、性别、出生日期、民族、身份证号、家庭住址、民族、身份证号、家庭住址、联系电话、工作单位、联系联系电话、工作单位、联系人姓名与电话以及是否为常人姓名与电话以及是否为常住人口、血型、文化程度、住人口、血型、文化程度、从事职业、婚姻状况、医疗从事职业、婚姻状况、医疗费用支付方式等费用支付方式等

53、 包括过敏史及过敏物质、包括过敏史及过敏物质、有害因素暴露史、慢性病有害因素暴露史、慢性病既往史、手术史、外伤史、既往史、手术史、外伤史、家族史、遗传病史、有无家族史、遗传病史、有无残疾等残疾等 生活方式及生活方式及疾病用药情况表疾病用药情况表健康检查表健康检查表妇女年检表妇女年检表晋中市健康档案培训班教程96概念概念各类社区管理人群随访表各类社区管理人群随访表孕孕 产产 妇妇 健康管理记录表健康管理记录表 0-3岁儿童健康管理记录表岁儿童健康管理记录表 建立居民个人健康档案 填写服务记录表 填写封面 随访表随访表 接诊记录接诊记录 转会诊记录转会诊记录（转诊单）（转诊单） 填写健康问题目录

54、长期性健康问题目录长期性健康问题目录暂时性健康问题目录暂时性健康问题目录 填写居民信 息 卡 长期性健康问题长期性健康问题：建档对象存在的能够长期影响其建档对象存在的能够长期影响其健康状况的慢性病、危险生活行健康状况的慢性病、危险生活行为方式、不良心理状态以及相关为方式、不良心理状态以及相关的家族病史和遗传病史等的家族病史和遗传病史等 暂时性健康问题：暂时性健康问题：指暂时性的、急性疾病或生活事指暂时性的、急性疾病或生活事件件 晋中市健康档案培训班教程97居民健康档案的维护 调用与更新 中心（站) 入户服务服服 务务 地地 点点 日日 常常 复复 诊诊 或或 随随 访访 者者 服服 务务 对象

55、对象 档档 案案 调调 用用年度复诊或周年度复诊或周期性健康检查期性健康检查 出示居民信息卡出示居民信息卡导诊人员到健康档案室导诊人员到健康档案室调取健康档案并转交给调取健康档案并转交给接诊医生或责任医生接诊医生或责任医生 由入户服务的医护由入户服务的医护人员到健康档案室人员到健康档案室调取相应服务对象调取相应服务对象的个人健康档案的个人健康档案 一一 般般 人人 群群 入入 户户 服服 务务 社区重点管社区重点管理人群随访理人群随访晋中市健康档案培训班教程98居民健康档案的维护 调用与更新 中心（站) 入户服务服服 务务 地地 点点 日日 常常 复复 诊诊 或或 随随 访访 者者 服服 务务

56、 对象对象 档档 案案 更更 新新年度复诊或周年度复诊或周期性健康检查期性健康检查 一一 般般 人人 群群 入入 户户 服服 务务 社区重点管社区重点管理人群随访理人群随访对一般复诊填写接诊记录和对一般复诊填写接诊记录和/或或其它应记录的项目，并补充或更其它应记录的项目，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生将居民健接诊完毕，由接诊医生将居民健康档案汇总、归档。康档案汇总、归档。 对重点管理人群，由责任医生填对重点管理人群，由责任医生填写居民个人健康档案中的接诊记写居民个人健康档案中的接

57、诊记录或相应的随访表，并补充或更录或相应的随访表，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由责任医生将居民健接诊完毕，由责任医生将居民健康档案汇总、归档。康档案汇总、归档。 对年检者接诊医生或责任医生应对年检者接诊医生或责任医生应根据年检表的内容，为就诊者进根据年检表的内容，为就诊者进行检查，并填写新一年度的健康行检查，并填写新一年度的健康管理年检表，同时，根据情况补管理年检表，同时，根据情况补充或更新居民个人健康档案中的充或更新居民个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健长期性健康问题目录或暂

58、时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊康问题目录。接诊完毕，由接诊医生或责任医生将居民健康档案医生或责任医生将居民健康档案汇总、归档。汇总、归档。 晋中市健康档案培训班教程99六、全科医疗健康档案的建立1 1、字迹清楚、问题描述完整、精确和真实，符、字迹清楚、问题描述完整、精确和真实，符合逻辑；合逻辑；2 2、资料的记录须保持动态连续性，除了记录病、资料的记录须保持动态连续性，除了记录病患资料外还要求记录为病人所提供的健康教育患资料外还要求记录为病人所提供的健康教育内容；个别内容需要根据个别病人的特殊健康内容；个别内容需要根据个别病人的特殊健康状况而添加，如随访表；档案中各类项目建立状况而添加，如

59、随访表；档案中各类项目建立后，应有较高的利用率。后，应有较高的利用率。晋中市健康档案培训班教程100六、全科医疗健康档案的建立3、最方便的方法，是在全科医生的门诊工作最方便的方法，是在全科医生的门诊工作中逐步开展；也可通过某些调查活动突击中逐步开展；也可通过某些调查活动突击进行。主要问题目录的填写是动态的，随进行。主要问题目录的填写是动态的，随病人的健康状况变化进行填写病人的健康状况变化进行填写。4、SOAP方式的病程记录，要求主观资料、方式的病程记录，要求主观资料、客观资料、评价和管理计划各项目分开书客观资料、评价和管理计划各项目分开书写，以利于把有关项目记录的资料进行分写，以利于把有关项目

60、记录的资料进行分类和统计。类和统计。晋中市健康档案培训班教程101六、全科医疗健康档案的建立5、家庭健康档案有两种建立方式。家庭健康档案有两种建立方式。(1)(1)给每给每一户建立一本家庭健康档案；一户建立一本家庭健康档案；(2)(2)结合全科结合全科医疗服务的开展，逐步把相关的家庭资料医疗服务的开展，逐步把相关的家庭资料纳入个人健康档案，而不单独建立家庭健纳入个人健康档案，而不单独建立家庭健康档案。康档案。晋中市健康档案培训班教程102六、全科医疗健康档案的建立6、社区健康档案的资料，可来自卫生行政部、社区健康档案的资料，可来自卫生行政部门、政府部门、公安部门现有的资料；其门、政府部门、公安