紧急人工气道建立及管理(住院医师培训)

1、住院医师“三基”培训紧急人工气道的建立及管理 楚雄州医院急诊科 姚群梅住院医师“三基”培训紧急人工气道的概念 人工气道是指为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接。住院医师“三基”培训人工气道的作用o任何体位下均能保持呼吸道通畅；o有利于呼吸管理，辅助或控制呼吸；o增加有效气体交换量； o消除气管、支气管内分泌物或脓血；o防止呕吐物或反流物所致误吸窒息 危险； o便于气管内给药。住院医师“三基”培训紧急人工气道建立的适应症o呼吸心脏骤停；o呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者；o保持呼吸道通畅，便于消除气管内分泌物。行机械通气及气管内给药提供条件。住院医师“三基”培训禁忌症 无

2、绝对禁忌症，关键在于选择最合适的方法，除非患者或法定监护人明确表示拒绝。住院医师“三基”培训解剖复习解剖复习o上呼吸道上呼吸道 鼻咽鼻咽 口咽口咽 咽由扁桃体、悬雍垂和会厌构成。会厌咽由扁桃体、悬雍垂和会厌构成。会厌 把喉（通向气管）与下咽（通向食管）分开。把喉（通向气管）与下咽（通向食管）分开。 声门声门住院医师“三基”培训解剖复习解剖复习o 下呼吸道下呼吸道 声带是成人气道最峡窄的部分声带是成人气道最峡窄的部分 喉，喉的软骨不成对有甲状软骨、环状喉，喉的软骨不成对有甲状软骨、环状软骨和软骨和 会会 厌软骨；成对的有勺状软骨、小厌软骨；成对的有勺状软骨、小角状软骨和楔状软骨。角状软骨和楔状软

3、骨。 环甲膜环甲膜 气管气管 隆凸隆凸住院医师“三基”培训解剖复习解剖复习住院医师“三基”培训解剖复习解剖复习住院医师“三基”培训解剖复习解剖复习o 住院医师“三基”培训解剖复习解剖复习o 住院医师“三基”培训人工气道的种类p咽部气道（Pharyngeal Airway） 口咽通气道 鼻咽通气道p 气管内气道（Tracheal Airway） 气管插管 气管切开住院医师“三基”培训人工气道o口咽气道n适应症o用于意识障碍但有有效自主呼吸的病人o主要作用是解除舌根后坠导致的上气道阻塞o为清除口腔中的分泌物提供条件n操作方法：o将导管倒置放入口腔o旋转前送至咽后部住院医师“三基”培训住院医师“三基

4、”培训住院医师“三基”培训人工气道o鼻咽气道n适应症o意识障碍但有有效自主呼吸的病人o特别 有抽搐和牙关紧闭的病人o主要作用是解除舌根后坠导致的上气道阻塞o为清除口腔和咽部以及气道内的分泌物提供条件n操作方法o将鼻腔及导管润滑后插入住院医师“三基”培训o心理准备n医生心理准备o对气道解剖以及气管插管理论知识的掌握程度o对病人疾病的了解程度o对病人气管插管困难性的判断o如果失败是否有其他医生可以协助操作n患者心理准备o昏迷的病人无需做心理准备o清醒病人应当向其交代我们所要做的，并尽可能得到其配合o如果病人有极度的恐惧不能很好的配合，应当采用快速序列插管气管插管住院医师“三基”培训气管插管o物质准

5、备n负压吸引器和吸痰管 o连接负压吸引装置连接吸痰管，保障负压正常。n麻醉喉镜手柄 o检查电池是否有电及灯泡是否安装好n麻醉喉镜叶片 o根据分为弯镜铲和直镜铲，根据操作者的习惯以及病人的情况选择镜铲住院医师“三基”培训o气管内导管 n根据病人的性别、身高选择导管o导丝 n将导丝润滑后插入导管，导丝头不得超出导管头o简易呼吸器o氧气 o复苏药物及其他急救设备n各种复苏药物，如肾上腺素、阿托品等n除颤器住院医师“三基”培训 基础气道处理基础气道处理 充分供氧充分供氧 低流量氧系统低流量氧系统 鼻导管吸氧鼻导管吸氧1L/min可使可使FiO2增加增加0.04。 面罩吸氧可使面罩吸氧可使FiO2增加到

6、增加到0.6。 带贮气囊的面罩能使带贮气囊的面罩能使FiO2进一步增加到进一步增加到0.60.8。 Venturi面罩使氧气带入一定比例的空气，可提面罩使氧气带入一定比例的空气，可提 供更精确的供更精确的FiO2（0.240.50）。）。 住院医师“三基”培训经口气管插管直视下插管o插管难易程度的判断n根据病人咽部结构的可视程度将病人分为四级o级：可以看到软腭、悬雍垂、咽门及咽腭弓o级：可以看到软腭、悬雍垂、咽门o级：可以看到软腭、悬雍垂根部o级：只能看到硬腭人颈部过伸时下颏至甲状软骨的距离小于三指为困难插管者住院医师“三基”培训经口气管插管直视下插管住院医师“三基”培训住院医师“三基”培训经

7、口腔明视插管术的步骤经口腔明视插管术的步骤：住院医师“三基”培训经口腔明视插管术的步骤经口腔明视插管术的步骤：住院医师“三基”培训住院医师“三基”培训住院医师“三基”培训经口腔明视插管术的步骤经口腔明视插管术的步骤：o 住院医师“三基”培训面罩给氧去氮住院医师“三基”培训面罩给氧去氮住院医师“三基”培训置喉镜住院医师“三基”培训置喉镜住院医师“三基”培训住院医师“三基”培训住院医师“三基”培训插管住院医师“三基”培训住院医师“三基”培训气囊住院医师“三基”培训插管深度住院医师“三基”培训经口气管插管直视下插管o注意事项n做好充分的急救和无创加压呼吸准备n彻底清除口腔中的分泌物n导丝头不得超出导

8、管的前端n防止损伤牙齿，如有牙齿脱落一定找到n导管不能插入过深n确定导管在气道内n气囊压力不能过大或过小住院医师“三基”培训气管插管的深度气管插管的深度住院医师“三基”培训困难气管插管o使用常规设备试验插管三次以上没有成功者o使用常规设备，试验插管超过分钟仍不成功者o有经验者试验插管次不成功者原因喉镜不能到达咽喉部看不到喉部导管不能通过住院医师“三基”培训经口气管插管的优缺点o优点 操作方便，急救时常 用； 导管内径可较大，阻力较小，便于吸痰；o缺点 患者清醒后难于忍受 刺激口腔粘膜，分泌物较多； 口腔护理困难，导管易脱出口腔； 保留时间一般不超过1周。住院医师“三基”培训经鼻气管插管o适应症

9、n有自主呼吸的病人n张口困难的病人n颈部活动受限的病人n口周损伤的病人 优点 较长时间插管的病人耐受性好 没有咬管以及将导管吐出的可能 易于口腔护理 缺点 鼻粘膜损伤 导管异位 感染住院医师“三基”培训经鼻气管插管禁忌症 严重鼻骨折或颅底骨折、颌面骨折、凝血功能障碍、鼻或鼻咽部梗阻。住院医师“三基”培训经鼻气管插管（明视） 操作方法 基本同明视经口插管，先将鼻腔润滑，导管软化后润滑，通过鼻腔后调整导管方向使其曲度向上，进入咽喉腔后，喉镜暴露声门，右手将导管推入声门，或用管钳夹持前端送入声门。 住院医师“三基”培训经鼻管插管（盲插）o操作方法n病人取平卧位或半坐位。n选鼻孔n缩血管及润滑、麻醉n

10、选择导管（应当比经口气管插管内径小0.5-1.0mm）n将导管与地面垂直轻轻插入n听呼吸声及观察管壁的水雾，找到气流声音最大的位置n在病人吸气时将导管送入病人的气管中n确定导管是在主气管内。固定导管。 住院医师“三基”培训住院医师“三基”培训住院医师“三基”培训其他方法 逆行气管插管法、经皮气管内置管导管通气、经皮穿刺环甲膜扩张造口术、环甲膜切开造口术、纤维支气管镜引导气管插管法、喉罩、气管切开术等。住院医师“三基”培训快速诱导气管插管os法Preparation（插管的准备）0-10min preoxygenation（给氧）0-5min Pretreatment（插管前的治疗）0-3min

11、 Paralysis with induction（镇静及肌肉松弛）0 Protection and positioning（气道保护及体位放置）0+20-30seconds Placement with proof（插管位置的确定）0+45seconds Postintubation management（插管后的处理）0+1min住院医师“三基”培训气管插管困难的处理o原则上对无插管把握的病人o尽量保持能正确应答和自主呼吸o诱导期一般不使用肌松药o小儿、情绪紧张及不合作的病人o不宜采用清醒插管o饱胃病人应避免反流和误吸住院医师“三基”培训住院医师“三基”培训电池把柄插入气管导管内的光索气管

12、导管光索前端发光灯泡住院医师“三基”培训住院医师“三基”培训住院医师“三基”培训住院医师“三基”培训住院医师“三基”培训住院医师“三基”培训住院医师“三基”培训住院医师“三基”培训住院医师“三基”培训住院医师“三基”培训悬雍垂会厌会厌声门会厌声带气管住院医师“三基”培训住院医师“三基”培训住院医师“三基”培训住院医师“三基”培训住院医师“三基”培训住院医师“三基”培训住院医师“三基”培训住院医师“三基”培训住院医师“三基”培训住院医师“三基”培训住院医师“三基”培训住院医师“三基”培训住院医师“三基”培训住院医师“三基”培训住院医师“三基”培训住院医师“三基”培训人工气道的管理o可靠固定o防止

13、气囊并发症：破裂、疝形成、压迫溃疡o定期更换o气道护理湿化、清理住院医师“三基”培训住院医师“三基”培训气管导管的固定住院医师“三基”培训 建立可靠人工气道的方法及监测判断气管插管成功的方法 常用指征 肺部闻及呼吸音 胃部未闻及过水音 胸部起伏与呼气、吸气同步 在呼吸时可在气管导管壁上见水蒸气 挤压胸部可在气管导管口查及气流通过。 住院医师“三基”培训可靠指征o 直视喉镜下可见到气管导管通过声带o 呼出气二氧化碳检测o 胸片提示气管导管位置深度合适住院医师“三基”培训听诊住院医师“三基”培训建立可靠人工气道的监测 检测内容 意识的清醒程度，胸廓运动的对称性及幅度，皮肤颜色，心率、心率、氧饱和度

14、、血气分析、胸片等。住院医师“三基”培训住院医师“三基”培训推荐急救插管箱内应配备的物品o4-8号各种气管插管导管；o可塑性导丝、气管交换导管；o插管钳；o喉镜（多个尺寸叶片、柄、电池）；o面罩、简易呼吸器；o石蜡油、纱布、注射器、胶布、牙垫；o药品：利多卡因、肾上腺素、阿托品等。 住院医师“三基”培训气管插管并发症气管插管并发症o插管时动作粗暴可致牙齿脱落，或损伤口鼻腔和咽喉插管时动作粗暴可致牙齿脱落，或损伤口鼻腔和咽喉部粘膜，引起出血。用力过猛尚可造成下颌关节脱位。部粘膜，引起出血。用力过猛尚可造成下颌关节脱位。所以，气管插管时忌用暴力。所以，气管插管时忌用暴力。o浅麻醉下进行气管插管可引

15、起剧烈咳嗽、憋气或喉支浅麻醉下进行气管插管可引起剧烈咳嗽、憋气或喉支气管痉挛。有时由于迷走神经过度兴奋而产生心动过气管痉挛。有时由于迷走神经过度兴奋而产生心动过缓、心律失常，甚至心跳骤停；有时会引起血压剧升。缓、心律失常，甚至心跳骤停；有时会引起血压剧升。住院医师“三基”培训气管插管并发症气管插管并发症o气管过细则内径过小，过软则易变形，其结果都使呼吸气管过细则内径过小，过软则易变形，其结果都使呼吸阻力增加，甚至因压迫、扭曲而使导管堵塞。导管过粗阻力增加，甚至因压迫、扭曲而使导管堵塞。导管过粗过硬，容易引起喉头水肿，甚至引起喉头肉芽肿。过硬，容易引起喉头水肿，甚至引起喉头肉芽肿。o插管过深误入支气管内，可引起缺氧和一侧肺不张。插管过深误入支气管内，可引起缺氧和一