三病区纵膈肿瘤查房_临床医学_医药卫生

1、纵膈肿瘤胸腺瘤三病区2021-02-20定义 Difinition 胸腺瘤thymoma是一组来源于不同胸腺上皮细胞纵膈肿瘤，是最常见的纵隔肿瘤之一。绝大多数胸腺瘤位于前上纵隔的胸腺部位，极少数可异位发生在后纵隔、下颈部、肺门周边、胸膜或肺实质内。生理解剖 Anatomy纵隔解剖分区纵隔最常用划分是：自胸骨角至第四胸椎下缘作一连线，其上为上纵隔，下为下纵隔，后者又以心包为界分成前、中和后纵隔三局部。纵隔肿瘤常见部位各种特定的病变常有其好发部位。上纵隔多见胸腺瘤、甲状腺瘤、淋巴瘤等。前纵隔常有胸腺瘤、畸胎类肿瘤、脂肪瘤等。中纵隔有心包囊肿、支气管囊肿、淋巴瘤。后纵隔有神经原性肿瘤、肠原性囊肿等。

2、甲状腺瘤淋巴瘤神经原性肿瘤肠原性囊肿胸腺瘤畸胎类瘤脂肪瘤心包囊肿支气管囊肿淋巴瘤流行病学及病因胸腺瘤thymoma居 原发纵隔肿瘤的第三位，占纵隔肿瘤20%。可发生于任何年龄组，以4050岁最常见。平均发病年龄44岁，男女发病率无明显差异。胸腺瘤起源于未退化的胸腺组织胸腺上皮细胞，多位于前纵隔，少数可发生于后纵隔 或纵隔外，如颈部、胸膜和肺内。流行病学及病因根据组织学和生物学行为分为两类：第一类是包膜完整，周围结构无浸润的良性胸腺瘤；第二类是大体及镜下包膜浸润，可侵犯胸 膜、心包和纵隔其他结构的恶性胸腺瘤。胸腺瘤生长缓慢，临床表现复杂、位置多变、组织成分繁多且无统一的组织学分类，预后因素存在争

3、议。临床病症及体征胸腺瘤的临床表现各异。1、约30%60%的患者可无病症，仅在偶然的胸片检查时发现。2、有病症的患者主要表现为瘤体侵犯或压迫邻近纵隔结构所引起的胸部局部病症，包括：咳嗽、胸痛、喘鸣、反复发作的呼吸道感染、呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑、霍纳综合征、上腔静脉综合征、心包填塞、脊髓受压等病症。3、全身病症有发热、体重下降、疲劳、食欲减退、盗汗等。临床病症4、胸腺瘤常具有特异性表现，合并多种副瘤综合征：重症肌无力，最常见；红细胞发育不良；低丙种球蛋白血症；多肌炎；系统性红斑狼疮；类风湿关节炎；甲状腺炎等多种疾病。某些研究还发现胸腺瘤患者患第二原发肿瘤的几率增高。5、胸腺瘤最常见的转移是

4、胸内转移(如胸膜、心包)，可伴胸水，引起呼吸困难、胸痛、胸部不适等病症。胸外和血行转移少见，转移部位以骨骼系统最为常见，引起相关的转移病症。临床表现 211.常见病症：胸痛、胸闷、咳嗽及前胸部不适 。2.压迫病症：压迫静脉或上腔静脉梗阻综合征表现。3.合并综合征：如重症肌无力MG、单纯红细胞再生障碍性贫血PRCA、低球蛋白血症、肾炎肾病综合征等。胸腺瘤合并重症肌无力myasthenia gravis,MG 重症肌无力： 重症肌无力(MG)是以横纹肌神经肌传导障碍为特点的自身免疫性疾病，临床表现为活动后横纹肌无力，易疲劳，严重时累及呼吸肌而威胁患者生命。重症肌无力MG临床表现 受累的肌群：1.眼

5、外肌：最常见。表现为双眼睑下垂，复视。2.咀嚼肌和吞咽肌：进食咀嚼费力，言语消沉，吞咽缓慢。3.颈肌：抬头、竖颈困难4.四肢肌群：以近端肌无力为主，抬臂、抬腿困难5.呼吸肌肋间肌及膈肌；咳嗽无力，呼吸困难，继发吸入性肺炎而死亡。6.面部表情肌：面部表情困难、闭目，示齿无力。辅助检查线检查 2.胸部CT检查 4.病理活检诊断X线胸片X线胸片示：胸腺瘤多位于前纵隔中部，贴近心底部，多向一侧突出。其形态多变，通常呈圆形、椭圆形、略呈分叶状。少数特殊形态的胸腺瘤可近似三角形，类似于肺不张和胸膜增厚。密度均匀一致，边缘清楚而光滑或略有分叶15的胸腺瘤可发生钙化，呈片状或小块状鉴别诊断胸腺瘤术前活检是不可

6、取的，因为这种创伤性检查可破坏肿瘤包膜的完整性，并且还可能影响包膜完整胸腺瘤的手术治疗效果。 不能手术或因患者意愿不愿手术患者可以进行穿刺，目的明确病理。经皮细针穿刺活检FNA： 缺点：与淋巴瘤不易鉴别前纵隔切开活检： 缺点：引起胸腺瘤局部种植胸腺瘤的治疗胸腺瘤手术切除是公认的首选治疗方法，胸腺瘤应尽可能争取手术治疗。由于生物学行为较胸腔其他恶性肿瘤进展缓慢，即所谓“惰性过程indolent, course，使外科医师有时机成功切除相对较晚期侵袭性胸腺瘤，结合放疗、化疗能取得相对好的疗效。 常见的手术方式单纯胸腺瘤切除术。胸腺及胸腺瘤切除术。扩大胸腺及胸腺瘤切除术：即切除胸腺、胸腺瘤及上至甲状

7、腺下极，下至膈肌，两侧至肺门的纵隔脂肪组织和异位胸腺。此对预防术后肿瘤复发，提高长期生存率 有重要意义。术前护理常规护理1、完善各项检查：包括血、尿常规，肝、肾功能，电解质及外表抗原，X片、CT或MRI及肺功能测定，对于确定胸腺瘤的存在、 大小，了解患者是否有肺通气功能的障碍具有重要意义。2、改善营养妆况，增强手术耐受力。进食正常者，多给予高热量、 高蛋白、高维生素饮食，有吞咽困难进食少者，可给予静脉营养药，必要时输血浆、白蛋白、全血，以提高机体抵抗力。3、了解患者肌无力进展情况，为保证手术成功，减少术后并发症发生，一定要在危象得到控制，病情稳定后方能手术。4、术前准备：备皮、备血，术前训练床

8、上大小便，术前晚普通灌肠一次，术前30分肌注新斯的明及阿托品。术前护理药物治疗、抗胆碱酯酶药物的应用，如吡啶斯的明1530mg、TidQid或Q6小时，适当给予激素治疗，保证患者按时、准确服用药物，观察 患者用药前后的反响。2、凡影响肌肉传导，降低肌肉细胞膜兴奋性或抑制呼吸的药物都可以加重患者肌无力病症，镇痛药如吗啡、度冷丁，镇静药如巴比妥，抗生素类如链霉素、新霉素、卡那霉素等应慎用或禁用。术前护理本卷须知预防呼吸道感染，防止加重肌无力病症，减少并发症，术前应戒烟，适当应用抗生素、祛痰剂，训练指导患者作有效咳嗽、咳痰、深呼吸，重视口腔护理。术前护理心理护理 患者大多存在恐惧、焦虑、担忧情绪，如

9、担忧手术有无危险？肿瘤良性还是恶性？手术后效果如何等等，医务人员应深入病房，多关心、体贴病人，耐心解释，介绍成功病例，增强患者战胜疾病的信心，取得患者的合作。 术前准备 1.呼吸道的准备2.了解患者肌无力、眼睑下垂、吞咽困难病症和程度 3.遵医嘱给予抗胆碱能药物，观察用药后反响4.吞咽乏力者给予静脉营养支持5.床边备气管切开包 6.心理护理术后护理 一呼吸系统的护理二循环系统的监测三 危象时观察、判断及处理并发症 四 药物治疗五准确记录小时出入水量，保持水电解质平衡 六引流管 七饮食 八心理护理 术后护理 呼吸系统的护理 1. 术后常规异导管或面罩给氧4872小时，密切观察呼吸的频率、节律及有

10、无紫绀。由于药物及手术创伤的影响，患者较易发生呼吸道分泌物增多及肌无力现象，导致呼吸困难发生，常规床边备气管切开包、呼吸机，必要时尽早气管插管，呼吸机辅助呼吸。术后护理 呼吸系统的护理2.呼吸机时护理：术后为防止呼吸肌无力，对通气缺乏者给予呼吸机辅助呼吸，辅助时间270小时，至患者病情稳定。其呼吸模式多采用同步间歇指令呼吸，并视患者呼吸强弱适当设置呼吸机的触发灵敏度，鼓励患者自主呼吸，以逐步减少辅助呼吸的次数，尽早待机。术后护理 呼吸系统的护理3.严格气管管理，保持呼吸道通畅，防止发生坠积性肺炎，对于痰多，呼吸道分泌物潴留，排除困难，给予拍背、超声雾化吸入、鼻导管吸痰协助其排痰，假设效果不佳，

11、应即时行气管切开术。 术后护理 循环系统的监测术后持续EKG监测，密切观察心率、律的变化，测BPQ30分1小时一次，待平稳后改为Q2小时，发现异常及时处理。术后护理危象观察、判断及处理 重症肌无力术后易出现肌无力危象、胆碱能危象、反拗性危象，三种危象都可表现为突然发生呼吸困难、口唇及肢端紫绀，烦躁不安等，如不及时抢救，可造成死亡。但处理是截然不同的，因此护士对3种危急的判断和处理是很有必要的。 术后护理危象观察、判断及处理肌无力危象 胆碱能危象 原因 抗胆碱物质（新斯的明）不足 抗胆碱物质过量 瞳孔 无变大或略大 明显缩小 分泌物 不多，痰少、舌喉干燥 眼泪、唾液、呼吸道分泌物大量增加（蕈碱中

12、毒样表现） 肌束颤动 （一） （十） 腹痛及肠鸣音 无，腹部胀气 有，亢进心率 加快 减缓 术后护理危象观察、判断及处理反拗性危象，其用药并未过量，而是在感染、中毒、电解质紊乱的情况下，抗胆碱酯酶突然失去控制效力而出现，因此应预防感染，防止产生危象的诱因。术后护理药物治疗严格遵医嘱给予抗胆碱酯酶药，药物过量或不足都会诱发危象，故药物的正确使非常重要。用药后观察患者的瞳孔大小，唾液分泌，有无腹痛等，了解药效并以帮助及时调整药物用量。帮助患者制订药物服用情况表，列出每日服药时间、剂量及机体反映，以指导治疗。术后禁用或慎用止痛剂，并对患者作好解释工作，取得配合。术后护理出入水量、水电解质平衡水电解质

13、紊乱可诱发危象加重，应准确记录小时出入水量，监测血清电解质变化。术后护理引流管保持引流管通畅，定时挤压，更换引流瓶注意无菌操作，观察引流液的量及性质，每小时大于，持续小时，提示胸腔内活动性出血可能，应做好开胸探查术的准备。术后护理饮食饮食：术后第一天起流食，吞咽无力、进食困难者可予鼻饲饮食。术后护理心理护理心理护理：重症肌无力严重影响生活，患者期盼心理较强，而手术只能缓解不能立即消失病症，且远期效果较近期效果好。因此，患者易产生失望、焦虑情绪，护士应体贴患者，积极与之交流，消除其恐惧、焦虑情绪，说明乐观是恢复疾病的前提，使之振作精神，增强信心，自觉按时服药，主动配合治疗，取得最正确治疗效果 。

14、并发症重症肌无力危象和胆碱能危象肺部并发症大出血其它：切口感染等用药选择的本卷须知防止使用影响肌肉传导，降低肌细胞膜兴奋性或抑制呼吸的药物。1.抗生素的选择，首选青霉素、头孢类或氯霉素，次选大环内酯类或喹诺酮类。庆大霉素、链霉素、卡那霉素、多粘菌素禁用。2.术后尽可能防止使用有一定呼吸抑制作用的镇静镇痛药，如吗啡、芬太尼、度冷丁、巴比妥类和芬酸钠类、利眼宁类等。3.其它药物：奎宁、奎尼丁等降低肌膜兴奋性，防止使用。MG危象时救治 1以肌无力危象最为常见 一、鉴别危象类型是抢救成功的关键二、胆碱酯酶抑制剂的应用三、掌握气管切开适应症四、必要时采取干涸疗法：胆碱能危象或反拗性危象，大剂量胆碱酶抑制剂仍频发肌无力危象，在人工辅助呼吸保证下采