喉恶性肿瘤课件

1、 喉部恶性肿瘤喉部恶性肿瘤 Carcinoma of larynx 钟海林钟海林 解放军第四二二医院耳鼻咽喉头颈外科解放军第四二二医院耳鼻咽喉头颈外科一般情况一般情况 1.分布分布：城市高于农村；重污染地区高于轻污染地区：城市高于农村；重污染地区高于轻污染地区2.发病情况发病情况：占全身恶性肿瘤：占全身恶性肿瘤1%5%占耳鼻咽喉恶性肿瘤占耳鼻咽喉恶性肿瘤7.9%35%性别性别：男：女：男：女710 1年龄年龄：高发于：高发于5070岁岁 发病率有日益增多的趋势发病率有日益增多的趋势 病病 因因尚不清楚。可能的有关因素：尚不清楚。可能的有关因素：1、抽烟（烟草焦油中苯丙芘有致癌作用）、抽烟（烟草

2、焦油中苯丙芘有致癌作用）2、饮酒、饮酒 3、空气污染、空气污染4、职业因素、职业因素 5、病毒感染（、病毒感染（HPV） 6、性激素、性激素 7、体内微量元素缺乏、体内微量元素缺乏8、放射线、放射线 9、癌基因的激活和抗癌基因的、癌基因的激活和抗癌基因的失活失活 10、癌前病变（喉角化症、喉、癌前病变（喉角化症、喉白斑、慢性肥厚性鼻炎）白斑、慢性肥厚性鼻炎）喉白班喉白班喉角化症喉角化症 病理病理 原发性肿瘤：鳞状细胞癌占90%。声带癌多见，占60%；其次为声门上癌，约占30%，声门下癌极少见。继发性肿瘤不多见。 分化：声带癌分化较好，声门上癌分化较差。 形态学分型（4型）：溃疡浸润型、菜花型、

3、结节型或包块型、混合型分分 型型1.声门上型声门上型 2.声门型声门型 3.声门下型声门下型4.声门旁型声门旁型 特点特点60%30%6%分化差分化差发展快发展快转移早转移早分化好分化好发展慢发展慢转移晚转移晚介于上两介于上两型之间型之间发展慢，病程长发展慢，病程长TNM临床分期（国际抗癌协会TNM分类标准） 字母T代表肿瘤的大小及原发肿瘤的侵犯的范围T1：肿瘤局限于喉的一侧；T2肿瘤位于喉的两侧；T3肿瘤已经引起一侧声带运动的障碍；T4肿瘤已经侵犯到喉外 N表示是否有淋巴结受侵犯分为4级分别是 N0, N1, N2 和 N3NO：没有证据表明有淋巴结转移；N1：有一个可疑淋巴结直径小于3cm

4、的转移；N2：在颈部的两侧都发现淋巴结或者在一侧有两个以上淋巴结或者在一侧直径大于3cm小于6cm；N3：一个淋巴结直径在6cm以上 字母M表示有无远处的转移M0：表示无转移；M1：表示有转移； T N M 分期结合起来即为喉癌的分期： I期： T1, N0 和 M0； II期： T2, N0 和 M0； III期： T3, N0 和 M0; T1, T2, 或者T3,和 N1, M0； IV期：T4, N0 或者N1, M0；任何T加上N2或者N3和M0, 或者M1加上任何T或者N ；肿瘤非常小的时候为T1当出现远处转移或者侵犯邻近的结构（但不包括淋巴结）为T4已经侵犯到淋巴结的喉癌达到N2

5、或者N3也是T4肿瘤的扩散转移 分类 1、直接扩散 2、淋巴转移 3、血行转移1、直接扩散、直接扩散声门上型声门上型前前 ： 侵入会厌前侵入会厌前 间隙，会厌间隙，会厌谷谷 舌根舌根后：后： 杓会襞、杓会襞、 梨状窝，梨状窝， 喉咽侧壁喉咽侧壁声门型声门型 前连合前连合 对侧声带对侧声带 甲状软骨甲状软骨 颈前组织颈前组织前前声门下型声门下型下下气管气管前前环甲膜环甲膜 颈前肌颈前肌 侧侧 甲状腺甲状腺后后食管前壁食管前壁声门旁型声门旁型上上 会厌前隙、四方膜、杓会襞会厌前隙、四方膜、杓会襞后后 梨状窝内壁梨状窝内壁内内 声带、室带声带、室带2、淋巴转移（、淋巴转移（LM） 多见颈深上组的颈总

6、动多见颈深上组的颈总动脉分叉处淋巴结（颈动脉三脉分叉处淋巴结（颈动脉三角角LN） 颈内静脉上、颈内静脉上、LN 声门下型声门下型气管旁气管旁LN 3、血行转移、血行转移 经血循环向全身转移至肺（经血循环向全身转移至肺（73%）、肝、肾、）、肝、肾、胃、脑等。胃、脑等。 临临 床床 表表 现现 1、声门上型、声门上型 部位：部位：声带以上会厌、杓会襞、室带、声带以上会厌、杓会襞、室带、 喉室。喉室。症状：症状：咽不适，异物感，咽喉痛，涉及耳，咽不适，异物感，咽喉痛，涉及耳， 吞咽难，血臭痰，声嘶哑，呼吸难。吞咽难，血臭痰，声嘶哑，呼吸难。易转移。易转移。 2、声、声 门门 型型 部部 位：位：声

7、声 带。以声带前中带。以声带前中1/3处较多。处较多。 症症 状：状：声嘶早，渐加重，喉阻塞，呼吸难，喉声嘶早，渐加重，喉阻塞，呼吸难，喉喘鸣，吐血痰。不易转移。喘鸣，吐血痰。不易转移。 3、声门下型、声门下型 部部 位：位：声带以下，环状软骨下缘以上。声带以下，环状软骨下缘以上。 症症 状：状：早无症状，咳嗽血痰，向上侵犯声带可早无症状，咳嗽血痰，向上侵犯声带可有声嘶，肿瘤增大可有呼吸困难。常有气管前或有声嘶，肿瘤增大可有呼吸困难。常有气管前或气管旁淋巴结转移。气管旁淋巴结转移。 部位：部位：原发于喉室，跨越声门上、下区，广泛浸润声门原发于喉室，跨越声门上、下区，广泛浸润声门旁间隙旁间隙 特

8、点：特点：1、声嘶为首发症状，常有一侧声带固定。、声嘶为首发症状，常有一侧声带固定。 2、吞咽困难及呼吸困难（声、室带内移、吞咽困难及呼吸困难（声、室带内移声门狭窄）声门狭窄）3、喉镜检查未见肿物、喉镜检查未见肿物4、由于肿瘤在粘膜下浸润，活检常（）。、由于肿瘤在粘膜下浸润，活检常（）。5、易向声门旁间隙扩散，侵及甲状软骨。、易向声门旁间隙扩散，侵及甲状软骨。 4、声门旁型贯（跨）声门型、声门旁型贯（跨）声门型声门旁型喉癌声门旁型喉癌检查检查 1、 喉镜检查：喉镜检查： 1）喉癌形态：菜花状、溃疡状、）喉癌形态：菜花状、溃疡状、结节状、包块状；结节状、包块状； 声门上型癌声门上型癌声声 门门

9、癌癌声门下癌声门下癌声门旁型声门旁型2、颈部检查：、颈部检查：仔细触摸颈部有无颈淋巴结肿仔细触摸颈部有无颈淋巴结肿大，除颈深上、中、下淋巴结外，还要仔细检大，除颈深上、中、下淋巴结外，还要仔细检查气管旁淋巴结，颈后淋巴结，下颌下、颏下查气管旁淋巴结，颈后淋巴结，下颌下、颏下淋巴结和锁骨上淋巴结。注意喉轮廓是否正常，淋巴结和锁骨上淋巴结。注意喉轮廓是否正常，喉体是否增大，会厌前间隙是否饱满，有无触喉体是否增大，会厌前间隙是否饱满，有无触痛，颈前软组织和甲状腺有无肿块，喉的运动痛，颈前软组织和甲状腺有无肿块，喉的运动情况等。情况等。 2）邻近部位情况：会厌喉面、前联合、喉室及）邻近部位情况：会厌喉

10、面、前联合、喉室及声门下区、声带运动等声门下区、声带运动等3、影像学检查：、影像学检查：颈侧位，喉断层，颈侧位，喉断层，CT，MRI等等了解肿瘤的范围。了解肿瘤的范围。 4、活检：、活检：定性。是诊断、治疗计划的依据。定性。是诊断、治疗计划的依据。 诊断诊断1.病史：病史：凡年龄超过凡年龄超过40岁，有声嘶或者其他喉部不岁，有声嘶或者其他喉部不适超过适超过2周以上者都必须检查喉部，进行喉镜检查。周以上者都必须检查喉部，进行喉镜检查。2.活检：活检：发现可疑病变，应在喉镜下（间接喉镜、发现可疑病变，应在喉镜下（间接喉镜、直接喉镜或纤维喉镜）下进行活检。直接喉镜或纤维喉镜）下进行活检。3.影像学检

11、查：影像学检查：X光颈侧位片、喉断层片、光颈侧位片、喉断层片、CT、MRI有助于了解肿瘤范围。有助于了解肿瘤范围。 鉴别诊断鉴别诊断喉结核喉结核：声嘶为主，喉痛剧烈，粘膜苍白水肿，：声嘶为主，喉痛剧烈，粘膜苍白水肿， 有浅溃疡、多有肺结核。活检可证实。有浅溃疡、多有肺结核。活检可证实。 喉梅毒：喉梅毒：声嘶粗而有力，喉痛较轻，病于喉前部，声嘶粗而有力，喉痛较轻，病于喉前部， 粘膜红肿，有深溃疡，血清反应阳性。粘膜红肿，有深溃疡，血清反应阳性。喉乳头状瘤：喉乳头状瘤：儿童好发，病程长，丛状多发性生儿童好发，病程长，丛状多发性生 长，长， 声门运动好，活检确诊。声门运动好，活检确诊。声带息肉和结节

12、：声带息肉和结节：表面光滑，基底无浸润，小结表面光滑，基底无浸润，小结 两侧对称。两侧对称。 治治 疗疗包括手术、放疗、化疗、及免疫治疗包括手术、放疗、化疗、及免疫治疗，目前主目前主张计划性综合疗法。张计划性综合疗法。原则：手术为主，放疗及其它疗法为辅原则：手术为主，放疗及其它疗法为辅一、手术治疗一、手术治疗原则：原则：彻底切除肿瘤的前提下尽可能保留或重彻底切除肿瘤的前提下尽可能保留或重建喉功能。根据喉癌病变性质，范围，类型，建喉功能。根据喉癌病变性质，范围，类型，年龄，指征选择手术方式。年龄，指征选择手术方式。（一）部分喉切除术（一）部分喉切除术1.喉显微喉显微CO2激光手术：激光手术：适于

13、早期声门型和声适于早期声门型和声门上型喉癌门上型喉癌2.喉裂开声带切除术：喉裂开声带切除术：适于一侧声带癌，未累适于一侧声带癌，未累及前联合或声带突，声带运动正常者。及前联合或声带突，声带运动正常者。3.声门上水平半喉切除术：声门上水平半喉切除术：适用于声门上型喉癌。适用于声门上型喉癌。3.声门上水平半喉切除术：声门上水平半喉切除术：适用于声门上型喉癌。适用于声门上型喉癌。4.垂直半喉切除术：垂直半喉切除术：适用于一侧声门型喉癌。适用于一侧声门型喉癌。5.水平垂直部分喉切除：水平垂直部分喉切除：亦称亦称3/4喉切除，适用于喉切除，适用于声门上型喉癌侵及声门区而一侧喉室，声带及杓声门上型喉癌侵及

14、声门区而一侧喉室，声带及杓状软骨正常者。状软骨正常者。6.喉次全或喉近全切除术：喉次全或喉近全切除术：包括包括Tucker喉次全切除喉次全切除和和pearson喉近全切除术。喉近全切除术。（二）全喉切除术：（二）全喉切除术：适于中晚期不宜进行部分喉适于中晚期不宜进行部分喉切除术的病人。切除术的病人。全喉切除术 适应症适应症 1.声门上癌已侵犯声带或甲状耎骨，累及双侧杓软骨者。 2.声门癌侵犯杓间区、侵犯甲状耎骨或环状软骨，或向声 门下扩展。 3.声门下癌向声门上扩展或侵犯环状软骨。 4.下咽癌侵犯梨状窝和环后区受侵犯，或侵犯声带已固定。 5.喉咽癌不能保留喉功能者。 6.甲状腺癌侵犯喉部。 7

15、.放疗后复发或对放疗不敏感，肿瘤继续发展者。 禁忌症禁忌症 1.适于行喉部分切除术的病人。 2.已出现远隔转移。 3.肿瘤已穿出喉、颈部皮下扩散，侵犯椎前筋膜。 4.全身状态极差，出现恶病质，严重心、肺功能不良。 手术效果手术效果 全喉切除术是喉癌肿的根治手术，随着手术方法和抗感染措施的改 进，手术死亡率已明 显降低，至今已成为治疗喉癌的一种安全可靠的方法。手术是将喉头切除，气管造娄，术后不能发声说话而终生残废， 主要并发症有创口感染、出血、咽娄、气管造口狭窄等。 麻醉 1、局麻（早年常用，现已基本淘汰） ： (1)局部浸润麻醉 (2)后上神经阻滞麻醉 (3)颈神经丛阻滞麻醉 2、全麻：常规采

16、用。全喉切除术 手术步骤：1.取仰卧位，垫高肩部，头向后仰，旁置沙袋防止颈部移位。 2.切口 自舌骨上缘至胸骨上窝作正中线垂直切口。切开皮肤、皮下组织及颈阔肌。也可根据病变情况，采用“T”形切口。 3.剪断舌骨 用甲状腺拉钩将胸骨舌骨肌拉向外侧，于喉之上方摸到舌骨，以血管钳分离舌骨表面肌肉，暴露舌骨体，用骨剪于舌骨中部剪断。将断端向两侧推开。剪断舌骨的目的在于有利松动喉体，扩大上部的手术野。 4.切断喉周诸肌 先分离胸骨甲状肌，夹持其上缘，切断、结扎，再分离甲状舌骨肌，夹持其下缘，切断，结扎。暴露甲状软骨翼板。将附着于甲状软骨上角的咽缩肌，用扁桃体剥离器予以分离，切断，结扎，使甲状软骨上角游离

17、，并将其切断。 5.结扎喉上动脉 沿甲状软骨上缘，于舌甲膜偏外侧分离出喉上动脉，将其切断、结扎。 6.切断甲状腺峡部 紧贴气管正中前壁，分离甲状腺峡部，用血管钳紧紧夹持后于中线处切断。用丝线作贯穿缝合结扎。 全喉切除术 手术步骤：7.切断气管 于环状软骨下缘，分出气管、食管间隙。分离时既要防止过后，把食管损破，又不宜太前，致穿入气管。可贴着气管后壁，顺着它的弯度，逐渐与食管前壁分离于间隙中，引入一纱条，提拉纱条两端使气管向前凸出，便于切断。并防误伤食管壁。 切断气管的部位一般于环状软骨下缘与气管最上缘间，切面略成前低后高的斜面。如声门下肿瘤，可于第二环或第三环上缘切断。切断气管的具体部位除术前

18、根据喉镜检查及颈侧位X线摄片应有估计外，术时可用小圆刀于环状软骨下缘先切下一小洞，向上窥视声门下情况后决定。切断气管前，应于颈正中胸骨上窝处切去2cm圆形皮肤一块，作为缝合气管断端的造口，切缘皮下组织稍加分离。术前已作气管切开术者，应将切口周围肉芽、疤痕、坏死组织清除。用尼龙线穿过气管壁将气管断端直接缝于颈部造口处。 8.游离喉体 将喉体两侧余下的肌肉、韧带、软组织等一一游离，并由下而上，使喉体后面与食管前壁分离，直至杓状软骨水平。然后剪开喉咽粘膜。进入喉咽腔有自下而上或自上而下两种途径。由下而上的途径为从杓状软骨后缘切开，进入喉咽腔，沿杓会厌皱襞及会厌舌面粘膜剪开，直至喉体完全游离取出。由上

19、而下的途径是先将会厌前间隙处的软组织逐层分离，至暴露会厌后，用鼠齿钳将其挟住，沿会厌边缘切开，进入喉咽腔，循杓会厌皱襞紧靠喉体剪开喉咽粘膜，直至喉体完全游离后取出。 9.缝合喉咽粘膜 仔细检查并结扎出血点，将喉咽部粘膜自两侧外上方切缘起作粘膜及粘膜下层间断缝合。并将颈前残留肌肉作加固缝合，放入鼻饲管。若为针麻或局麻下手术，可作吞咽动作。若有唾液外漏，应在漏口处补加缝合。 10.术腔两侧放置橡皮引流条，或用负压引流管。缝合切口，插入全喉气管套管，用敷料、绷带包扎伤口。 全喉切除术（三）颈淋巴结清扫术（三）颈淋巴结清扫术适于喉癌伴有颈淋巴结转移的病人，根据淋巴结转适于喉癌伴有颈淋巴结转移的病人，根

20、据淋巴结转移情况可有移情况可有（1）全颈清扫术）全颈清扫术（2）分区性颈清扫术包括上颈清扫术、肩胛锁）分区性颈清扫术包括上颈清扫术、肩胛锁骨肌上清扫术、侧颈清扫术、前颈清扫术、后侧颈骨肌上清扫术、侧颈清扫术、前颈清扫术、后侧颈清扫术等清扫术等（3）扩大颈清扫术）扩大颈清扫术（四）全喉切除术后喉功能重建：（四）全喉切除术后喉功能重建： 1.气管（环）咽吻合术气管（环）咽吻合术 食管发音法食管发音法将气体吞入食道，再经食管冲出，将气体吞入食道，再经食管冲出，产生声音，经咽腔和口腔调节，构成语言。产生声音，经咽腔和口腔调节，构成语言。气管食管造瘘术气管食管造瘘术 在气管后壁与食道前壁造在气管后壁与食

21、道前壁造瘘，插入发音钮或以粘膜瓣缝合成管道。瘘，插入发音钮或以粘膜瓣缝合成管道。 电子喉（助讲器）电子喉（助讲器）将电子喉放置颈部，利用音频将电子喉放置颈部，利用音频振荡器发音，当作说话动作时可发出语音。振荡器发音，当作说话动作时可发出语音。 喉部手术的护理 （一）术前准备 心理护理。解除患者对疾病的恐惧心理，对术后不能发音要有充分的思想准备，鼓励患者树立战胜疾病的信心，另外术后颈部带套管的护理以及终生带套管的思想准备，应在术前让患者及家属理解。 皮肤的准备。备皮范围下颌至第三肋间左右至胸锁乳突肌。 保持口腔清洁。术前每日用药液漱口34次。 全麻者按全麻术前准备。 术前备好灭菌胃管1条，气管导管或全喉导管1副，带往手术室。 术前进行空气消毒，床旁备好输液架、吸引器、氧气、气管切开护理盘等。喉部手术的护理 （二）术后护理 患者暂时失去语言表达能力及上呼吸道的保护功能，应