心力衰竭与血流动力学PPT学习教案

1、会计学1第1页/共121页第2页/共121页第3页/共121页第4页/共121页第5页/共121页第6页/共121页第7页/共121页第8页/共121页第9页/共121页第10页/共121页第11页/共121页第12页/共121页分期系统与分期系统与NYHA心功能心功能分级的关系分级的关系o 这种四期分期系统旨在完善（而非这种四期分期系统旨在完善（而非取代）纽约心脏病学会（取代）纽约心脏病学会（NYHANYHA）的）的心功能分级，后者主要用于评判心功能分级，后者主要用于评判阶阶段段C C或或阶段阶段D D期心衰病人症状的严重期心衰病人症状的严重性，属医务人员的主观判断，可以性，属医务人员的主观

2、判断，可以在短期内频繁变化。在短期内频繁变化。第13页/共121页第14页/共121页第15页/共121页直接心肌受损直接心肌受损 缺血性心肌受损缺血性心肌受损（冠心病）；（冠心病）； 特发性心肌受损特发性心肌受损（心肌病）（心肌病） 炎症性心肌受损炎症性心肌受损（心肌炎）；（心肌炎）； 化学性心肌受损化学性心肌受损（酒精、抗癌药）；（酒精、抗癌药）； 代谢性心肌受损代谢性心肌受损（糖尿病、甲亢、（糖尿病、甲亢、VitB1VitB1缺乏）；缺乏）；第16页/共121页心室负荷过重心室负荷过重容量（前）负荷过重：容量（前）负荷过重：二尖瓣、主动脉瓣返流；二尖瓣、主动脉瓣返流；房缺、室缺；房缺、室

3、缺；动脉导管未闭；动脉导管未闭；压力（后）负荷过重：压力（后）负荷过重：主动脉瓣狭窄；主动脉瓣狭窄；主动脉缩窄；主动脉缩窄；严重未控制高血压严重未控制高血压 ；肺动脉高压；肺动脉高压；第17页/共121页心室充盈受损心室充盈受损 二尖瓣狭窄；二尖瓣狭窄； 缩窄性心包炎；缩窄性心包炎； 限制性心肌病；限制性心肌病；第18页/共121页o 在所有导致心力衰竭的基础心血管在所有导致心力衰竭的基础心血管疾病中，疾病中， 以以“重症病毒性心肌炎重症病毒性心肌炎”和和“原发性扩张型心肌病原发性扩张型心肌病”的临床的临床表现最重、预后最差；表现最重、预后最差；o 前者病因难去除、后者病因不明；前者病因难去除

4、、后者病因不明；第19页/共121页o 心肌炎的临床谱差异很大，轻者可心肌炎的临床谱差异很大，轻者可无症状或仅有非特异性胸闷、无症状或仅有非特异性胸闷、ST-T改变、早搏，重者可出现心脏扩大、改变、早搏，重者可出现心脏扩大、心力衰竭、心动过速、房室传导阻心力衰竭、心动过速、房室传导阻滞、心包炎甚至猝死。近年来酷似滞、心包炎甚至猝死。近年来酷似急性冠脉综合征的心肌炎也常有报急性冠脉综合征的心肌炎也常有报道。道。第20页/共121页心肌炎病理改变心肌炎病理改变o 实质性病变实质性病变（心肌细胞变性、肿胀、（心肌细胞变性、肿胀、 坏死、坏死、 溶解）溶解）o 间质性病变间质性病变（心肌间质水肿、炎性

5、（心肌间质水肿、炎性细胞浸润）细胞浸润）o 按病变范围按病变范围（局灶性、弥漫）（局灶性、弥漫）第21页/共121页第22页/共121页第23页/共121页第24页/共121页弥漫性、实质弥漫性、实质+ +间质间质弥漫性心肌弥漫性心肌细胞断裂、细胞断裂、溶解，间质溶解，间质广泛水肿，广泛水肿，大量炎性细大量炎性细胞浸润胞浸润第25页/共121页病毒性心肌炎发病机制：病毒性心肌炎发病机制：o 病毒直接作用；病毒直接作用；o 免疫损伤；免疫损伤；o 生化机制：生化机制：氧自由基；氧自由基；o 缺血机制：缺血机制：微血管内皮受损及血管内凝血；微血管内皮受损及血管内凝血；第26页/共121页心肌炎治疗

6、无特异手段心肌炎治疗无特异手段o 强调休息和增加营养；强调休息和增加营养；o 改善心肌代谢及抗氧化治疗：大剂量维生改善心肌代谢及抗氧化治疗：大剂量维生素素C的疗效最为肯定，不仅能清除氧自由的疗效最为肯定，不仅能清除氧自由基，而且其酸度不影响心肌细胞代谢也无基，而且其酸度不影响心肌细胞代谢也无明显毒副作用。曲美他嗪也建议使用；明显毒副作用。曲美他嗪也建议使用；o 抗病毒国外常用干扰素，国内黄芪有一定抗病毒国外常用干扰素，国内黄芪有一定地位；地位；o 糖皮质激素有争议。糖皮质激素有争议。第27页/共121页激素使用个人经验及荟萃资料：激素使用个人经验及荟萃资料：o 轻型心肌炎病程在轻型心肌炎病程在

7、2周周以内者，不使以内者，不使用激素；用激素；o 一般情况稳定但心电图表现为房室传一般情况稳定但心电图表现为房室传导阻滞，可试用冲击量激素导阻滞，可试用冲击量激素35日，日，如有效改口服维持；如有效改口服维持；o 一般情况虽稳定但持续存在低热、血一般情况虽稳定但持续存在低热、血沉快及沉快及/或心肌酶升高者或心肌酶升高者第28页/共121页病程虽在病程虽在2 2周内但出现下列情况之一者周内但出现下列情况之一者试用激素：试用激素：o高度房室传导阻滞伴或不伴心源性晕厥者；高度房室传导阻滞伴或不伴心源性晕厥者；o心脏进行性扩大、常规治疗心衰不缓解者；心脏进行性扩大、常规治疗心衰不缓解者；o心源性休克者

8、；心源性休克者；o复杂室性心律失常者；复杂室性心律失常者；o合并心包积液者；合并心包积液者；o证实合并有结缔组织病者；证实合并有结缔组织病者；o风湿性心脏炎者；风湿性心脏炎者；用法：地塞米松用法：地塞米松510mg冲击冲击35天，无效停用、有效口服，天，无效停用、有效口服，疗程依具体情况而定。疗程依具体情况而定。 第29页/共121页诊断心衰常用辅助检查诊断心衰常用辅助检查o 心脏彩超最有价值；心脏彩超最有价值；o 胸部胸部X X线；线；o 心电图；心电图；o NT-Pro-BNPNT-Pro-BNP；第30页/共121页心衰实验室检查：心衰实验室检查：心电图心电图o 心力衰竭很少有心电图完全

9、正常者；心力衰竭很少有心电图完全正常者；o 正常心电图对于排除心力衰竭正常心电图对于排除心力衰竭（尤（尤其是其是EFrHFEFrHF）的价值较高；的价值较高；o 胸前导联出现胸前导联出现Q Q波、波、LBBBLBBB、非特异性、非特异性QRSQRS波增宽波增宽，都是，都是EFEF值降值降低较好的预低较好的预测指标；测指标；第31页/共121页NT-proBNPNT-proBNP测值范围：测值范围：o 50岁以下岁以下450pg/ml支持心衰；支持心衰；o 50岁以上岁以上900pg/ml支持心衰；支持心衰；o 有肾功能不全有肾功能不全1200pg/ml支持心衰；支持心衰；o 初次测定初次测定3

10、00pg/ml可排除心衰；可排除心衰；o 心衰治疗后心衰治疗后3mg/dl (2653mg/dl (265mol/L)mol/L)； 血钾血钾5.5mmol/L5.5mmol/L； 收缩压收缩压90mmHg90mmHg（美国指南（美国指南80mmHg80mmHg）；）； 心源性休克心源性休克第41页/共121页 受体阻滞剂：受体阻滞剂：适应征适应征 所有左室所有左室EFEF值下降且病情稳定的病人均值下降且病情稳定的病人均需使用需使用 受体阻滞剂，除非有禁忌症或受体阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受；不能耐受； AMI后无论后无论EF值如何都须使用值如何都须使用 受体受体阻滞剂；阻滞剂； EFEF值

11、正常但有心肌受损的值正常但有心肌受损的B B阶段病人，阶段病人，冠心病者常规使用，无强适应证则不必冠心病者常规使用，无强适应证则不必使用。使用。第42页/共121页 受体阻滞剂：受体阻滞剂：禁忌症禁忌症 支气管痉挛或支气管痉挛或COPDCOPD； 心动过缓，心动过缓，HR55HR55次次/ /分；分； IIII度以上房室传导阻滞；度以上房室传导阻滞； 收缩压收缩压90mmHg90mmHg；第43页/共121页 受体阻滞剂：受体阻滞剂：不良反应及处理方法不良反应及处理方法 心衰恶化及液体潴留：心衰恶化及液体潴留：用用 阻滞剂前尽量阻滞剂前尽量达到干体重，一旦出现液体潴留暂不停达到干体重，一旦出现

12、液体潴留暂不停 阻阻滞剂，先增加利尿剂量；滞剂，先增加利尿剂量； 低血压：低血压：如无脉压缩小、四肢冰冷、心率如无脉压缩小、四肢冰冷、心率增快、尿量减少等低灌注表现，就不停用增快、尿量减少等低灌注表现，就不停用 阻滞剂，可适当减量阻滞剂，可适当减量ACEI，或与，或与ACEI在在不同时间段服用；不同时间段服用； 心动过缓：心动过缓：如心率如心率55次次/分、有黑朦、分、有黑朦、或或II度以上度以上AVB，应减量至能耐受剂量，应减量至能耐受剂量。第44页/共121页第45页/共121页第46页/共121页洋地黄：洋地黄：适应证适应证 心脏扩大心脏扩大+ +低低EFEF值值+ +心衰症状心衰症状+

13、 +房颤房颤：洋地黄洋地黄最佳适应症最佳适应症；为有效控制心；为有效控制心室率，应与室率，应与 受体阻滞剂合用；受体阻滞剂合用； 心脏扩大心脏扩大+ +低低EFEF值值+ +心衰症状心衰症状+ +窦性心窦性心律律患者，只要临床症状明显，也适患者，只要临床症状明显，也适用洋地黄治疗。用洋地黄治疗。第47页/共121页第48页/共121页洋地黄中毒表现：洋地黄中毒表现：胃肠道症状：胃肠道症状：最常见，其中厌食是洋地黄最常见，其中厌食是洋地黄中毒的最早表现；中毒的最早表现；神经系统和精神症状：神经系统和精神症状：疲乏、烦躁、易怒疲乏、烦躁、易怒或昏睡、精神错乱；或昏睡、精神错乱；视觉异常：视觉异常：

14、视力模糊、黄视、绿视；视力模糊、黄视、绿视；各种类型心律失常：各种类型心律失常：最常见的是室早二联最常见的是室早二联律、最具特征性的是快速性房性心律失常律、最具特征性的是快速性房性心律失常并房室传导阻滞。并房室传导阻滞。第49页/共121页洋地黄绝对禁忌症：洋地黄绝对禁忌症：o洋地黄中毒；洋地黄中毒；o显性预激并房扑显性预激并房扑/房颤；房颤；o频发室早或室速；频发室早或室速；o病窦或病窦或II度以上度以上AVB；o低钾血症；低钾血症；o电复律前后电复律前后第50页/共121页洋地黄相对禁忌症洋地黄相对禁忌症o肥厚型心肌病；肥厚型心肌病；o单纯二尖瓣狭窄窦性心律；单纯二尖瓣狭窄窦性心律；o心包

15、缩窄窦性心率；心包缩窄窦性心率；o急性心肌梗死、不稳定心绞痛；急性心肌梗死、不稳定心绞痛；o高动力性心衰：贫血、甲亢等；高动力性心衰：贫血、甲亢等；o肺心病；肺心病；o单纯舒张功能障碍；单纯舒张功能障碍；o重症心肌炎。重症心肌炎。第51页/共121页利尿剂选用原则：利尿剂选用原则：中、重度心衰首选静脉泮利尿剂中、重度心衰首选静脉泮利尿剂轻度心衰或合并高血压者选噻嗪类轻度心衰或合并高血压者选噻嗪类最大剂量：呋噻米最大剂量：呋噻米600mg/日、氢氯噻嗪日、氢氯噻嗪200mg/日。（日。（中国指南：中国指南：呋噻米剂量不受呋噻米剂量不受限，氢氯噻嗪限，氢氯噻嗪100mg/日）日）病情控制后减量至最

16、小有效量长期维持。病情控制后减量至最小有效量长期维持。第52页/共121页利尿过度与利尿过度与利尿剂抵抗利尿剂抵抗 乏力乏力+ +干体重干体重+BUN+BUN、肌酐升高、肌酐升高= =利尿过度利尿过度； 口渴口渴+ +液体潴留液体潴留+ +低钠血症低钠血症= =利尿剂抵抗利尿剂抵抗； 利尿剂抵抗的根本机制是严重低排致抗利利尿剂抵抗的根本机制是严重低排致抗利尿激素分泌过多和尿激素分泌过多和RASRAS高度激活；高度激活； 解决利尿剂抵抗的根本措施是增加心排量、解决利尿剂抵抗的根本措施是增加心排量、改善肾灌注改善肾灌注；第53页/共121页利尿剂抵抗与低钠血症利尿剂抵抗与低钠血症 见于心衰进行性恶

17、化患者；见于心衰进行性恶化患者； 钠、水均有潴留，但水潴留多于钠潴留；钠、水均有潴留，但水潴留多于钠潴留； 有效循环血量减少而组织间液增加；有效循环血量减少而组织间液增加； 静脉静脉襻利尿剂配合使用扩张肾血管剂襻利尿剂配合使用扩张肾血管剂量的量的多巴胺多巴胺； 联合联合高张盐水高张盐水使用使用第54页/共121页第55页/共121页第56页/共121页第57页/共121页入院时胸片入院时胸片第58页/共121页开始抗重构治疗时胸片开始抗重构治疗时胸片第59页/共121页治疗一年后胸片治疗一年后胸片第60页/共121页入院时心脏入院时心脏ECTECT第61页/共121页治疗一年半后治疗一年半后E

18、CTECT第62页/共121页治疗一年半后治疗一年半后ECTECT第63页/共121页第64页/共121页第65页/共121页第66页/共121页第67页/共121页第68页/共121页第69页/共121页第70页/共121页第71页/共121页第72页/共121页第73页/共121页第74页/共121页第75页/共121页第76页/共121页第77页/共121页第78页/共121页第79页/共121页第80页/共121页第81页/共121页HFrEF受体阻滞剂受体阻滞剂阻阻+地高辛地高辛阻阻+胺碘酮胺碘酮房室结消融房室结消融+CRTHFpEF非二氢吡啶非二氢吡啶CCB/阻阻CCB+地高辛地高

19、辛/阻阻+地高辛地高辛非二氢吡啶非二氢吡啶CCB+阻阻房室结消融房室结消融+起搏起搏室率控制目标：静息时室率控制目标：静息时80次次/min，活动时活动时110次次/min第82页/共121页不推荐使用决奈达龙及不推荐使用决奈达龙及I I类抗心律类抗心律失常药，因可增加死亡率失常药，因可增加死亡率第83页/共121页第84页/共121页第85页/共121页第86页/共121页第87页/共121页第88页/共121页第89页/共121页第90页/共121页第91页/共121页第92页/共121页第93页/共121页第94页/共121页第95页/共121页第96页/共121页张剂，须用正性肌力药、

20、甚至血管收缩剂。第97页/共121页能导致低氧血症；小剂量扩张肾血管、辅助利尿作用更被推荐。第98页/共121页第99页/共121页第100页/共121页第101页/共121页第102页/共121页Braunwald 心脏病学第心脏病学第5版版o 多巴酚丁胺是一种消旋混合体，因降低主多巴酚丁胺是一种消旋混合体，因降低主动脉阻抗和系统性血管阻力而降低后负荷，动脉阻抗和系统性血管阻力而降低后负荷，因此，对那些口服或静脉给血管扩张剂、因此，对那些口服或静脉给血管扩张剂、地高辛和利尿剂没有足够反应的大多数晚地高辛和利尿剂没有足够反应的大多数晚期心力衰竭患者，多巴酚丁胺优于多巴胺。期心力衰竭患者，多巴酚

21、丁胺优于多巴胺。第103页/共121页Braunwald 心脏病学第心脏病学第5版版o 在晚期心衰患者，常有心脏内去甲肾上腺在晚期心衰患者，常有心脏内去甲肾上腺素储备耗竭，多巴胺与其他直接作用的正素储备耗竭，多巴胺与其他直接作用的正性肌力药相比，是一个正性肌力较差的药性肌力药相比，是一个正性肌力较差的药物。在较高的滴注速率物。在较高的滴注速率520g/kg.min，由于直接的由于直接的肾上腺素能受体刺激，引起肾上腺素能受体刺激，引起血管收缩。即使在中等滴速，系统性血管血管收缩。即使在中等滴速，系统性血管阻力的增高也是常见的，心动过速较应用阻力的增高也是常见的，心动过速较应用多巴酚丁胺更明显。多

22、巴酚丁胺更明显。第104页/共121页Braunwald 心脏病学第心脏病学第7版版多巴酚：多巴酚：o 对于多数使用利尿剂没有足够反应的晚期对于多数使用利尿剂没有足够反应的晚期失代偿心力衰竭患者，多巴酚较多巴胺更失代偿心力衰竭患者，多巴酚较多巴胺更合适；合适；o 显著心脏扩大和左室舒张末压升高的患者显著心脏扩大和左室舒张末压升高的患者使用多巴酚时可观察到功能性二尖瓣返流使用多巴酚时可观察到功能性二尖瓣返流减少，并能轻度降低肺血管阻力；减少，并能轻度降低肺血管阻力；第105页/共121页Braunwald 心脏病学第心脏病学第7版版多巴胺：多巴胺：o 在晚期失代偿性心衰患者，多巴胺不应当在晚期失

23、代偿性心衰患者，多巴胺不应当被用作正性肌力药，但可低剂量使用以改被用作正性肌力药，但可低剂量使用以改善肾灌注，或者中到大剂量使用以增加外善肾灌注，或者中到大剂量使用以增加外周阻力；周阻力；o 多巴胺增加外周血管阻力的作用在许多情多巴胺增加外周血管阻力的作用在许多情况是必要的，如败血症、医源性血管过度况是必要的，如败血症、医源性血管过度扩张和脑损伤等扩张和脑损伤等第106页/共121页Joseph S.等：心血管病诊疗手册等：心血管病诊疗手册o 多巴胺多巴胺属内源性儿茶酚胺，是去甲肾上腺属内源性儿茶酚胺，是去甲肾上腺素前体，在失代偿急性心衰时，较小剂量素前体，在失代偿急性心衰时，较小剂量多巴胺多

24、巴胺(5 g/kg/min)可增加心排量、改可增加心排量、改善肾血流、促进利尿；善肾血流、促进利尿；o 多巴酚多巴酚主要兴奋主要兴奋 1和和 2受体，在用量为受体，在用量为10 g/kg/min左右时可增加心排量、减轻左右时可增加心排量、减轻肺楔压，尤适用于血压尚正常但心衰严重肺楔压，尤适用于血压尚正常但心衰严重且肺楔压增高者；且肺楔压增高者；第107页/共121页Joseph S.等：心血管病诊疗手册等：心血管病诊疗手册多巴胺多巴胺与与多巴酚多巴酚如何选择：如何选择：o 二者都可增加心排量，但多巴酚在降低充二者都可增加心排量，但多巴酚在降低充盈压和减轻淤血症状方面更有效；盈压和减轻淤血症状方

25、面更有效；o 多巴胺在低血压时优先选择；多巴胺在低血压时优先选择；o 这两种药物常常根据每个病人的具体情况这两种药物常常根据每个病人的具体情况以各自不同的剂量合用于顽固性心衰患者。以各自不同的剂量合用于顽固性心衰患者。第108页/共121页W.Frank Peacoci IV, Brian R. Tiffany心血管急症心血管急症o右室梗死所伴随的低血压，首选快速静脉右室梗死所伴随的低血压，首选快速静脉输液。如不是严重低血压，输液。如不是严重低血压，多巴酚丁胺多巴酚丁胺是是初始药物治疗的里程碑。如收缩压初始药物治疗的里程碑。如收缩压70mmHg，首选多巴胺，单用或与多巴酚，首选多巴胺，单用或与

26、多巴酚丁胺联合使用。丁胺联合使用。o急性二尖瓣关闭不全血流动力学支持开始急性二尖瓣关闭不全血流动力学支持开始用用多巴酚丁胺多巴酚丁胺和硝普钠，分别支持收缩力和硝普钠，分别支持收缩力和降低后负荷；和降低后负荷；o急性室间隔穿孔使用多急性室间隔穿孔使用多巴酚丁胺巴酚丁胺、硝普钠、硝普钠及及IABP。第109页/共121页Joseph S.等：心血管病诊疗手册等：心血管病诊疗手册o硝普钠硝普钠尤其适用于容量负荷过重病人，如二尤其适用于容量负荷过重病人，如二尖瓣或主动脉瓣关闭不全者；尖瓣或主动脉瓣关闭不全者；o硝酸酯类硝酸酯类扩张静脉降低左室充盈压，同时扩扩张静脉降低左室充盈压，同时扩张冠状动脉侧支循

27、环，适用于心肌缺血并急张冠状动脉侧支循环，适用于心肌缺血并急性左心衰者；性左心衰者；o米力农米力农具有正性肌力和血管扩张作用，可减具有正性肌力和血管扩张作用，可减轻左、右心室充盈压并增加心排量，单用米轻左、右心室充盈压并增加心排量，单用米力农的血流动力学效应类似多巴酚力农的血流动力学效应类似多巴酚+ +硝普钠；硝普钠；适用于顽固心衰且对洋地黄、利尿剂和血管适用于顽固心衰且对洋地黄、利尿剂和血管扩张剂无反应者。扩张剂无反应者。第110页/共121页第111页/共121页正常心排量正常心排量低排低排正常充盈压正常充盈压高充盈压高充盈压正常心脏正常心脏舒张心衰舒张心衰收缩心衰收缩心衰不同心功能状态与不同心功能状态与Frank-StarlingFrank-Starling曲线曲线干而暖干而