保险理赔程序及操作实务（工程险）-素质业务技能提高提升公司早会晨会夕会投影片培训课件专题材料素材

1、保险理赔程序及操作实务工程险0主要内容保险理赔工作的重要性保险理赔人员公估人的根本素质和要求保险理赔的根本程序及操作实务保险理赔应收集的根本资料案例简介1一、保险理赔工作的重要性1.承保前的检验、估价及风险评估：对保险标的存在的风险进行查勘、鉴定、分析、预测和判断，对承保标的物的性质、条件及风险程度和责任范围作出科学的预测，为保险公司是否承保、厘定费率提供重要依据。为被保险人防灾防损提供参考建议。2.承保后，对损失工程理赔理算发生保险事故后，进行查勘、调查取证，检验、估损，确定保险责任是否成立；核量定损，确定合理的保险赔偿金额，降低理赔本钱，维护被保险人的经济赔偿权利，保证保险公司的竞争力，促

2、进整个社会经济活动能力。2二、保险理赔人员应具备的根本素质和要求1诚信和职业道德2专业背景3保险知识4工作态度和吃苦耐劳精神5良好的沟通能力和谈判技巧6正确的工作方法和程序3二、保险理赔人员应具备的根本素质和要求1诚信和职业道德为人诚信、正直，有良好的职业道德2专业背景具有一定的专业背景或相关工作经历和经验必要的财务、审计知识和相关法律知识具有一定本钱分析和工程造价知识，了解根本的计费标准和相关市场价格信息等。其他相关知识的速学积累4二、保险理赔人员应具备的根本素质和要求3保险知识通晓保险原理、相关险种保单内容、保险条款等知识，具有将保险条款应用实际理算的专业能力。4工作态度和吃苦耐劳精神工作

3、认真、仔细、严谨、全面严格遵守和执行理赔原那么和程序具有吃苦耐劳的精神5二、保险理赔人员应具备的根本素质和要求5良好的沟通能力和谈判技巧具有良好的沟通、协调和谈判能力，协调好各相关方关系 CAR为例，共同保险人，被保险人，经纪人，承包商，业主，监理工程师，设计方和分包商等坚持原那么， 但具有灵活性了解被保险人保险双方的要求和想法；和被保险人全力配合好，同情、理解、支持被保险人的境遇和不幸6二、保险理赔人员应具备的根本素质和要求6正确的工作方法和程序掌握正确的工作方法和程序，运用灵活的工作技巧，就可以在理赔工作过程中主导理赔工作。保险双方满意的结果是最满意的结果以下章节，介绍?工程险理赔的根本程

4、序及操作?7三、工程险理赔的根本程序及操作实务事故发生后，立即反响和准备工作调查取证，确定事故保单责任实地查勘，核实、确定报损工程联合测量，核定损失工程量收集资料，为理算谈判做好准备分析计价依据，确定损失工程赔偿单价分析保险金额，界定保险工程进行理算谈判，确定最终赔偿金额遵守程序可以防止由于自身的缺乏给理赔工作造成不利结果8三、工程险理赔的根本程序及操作实务事故发生后，立即反响和准备工作接到报案后，立即确认，向被保险人表示出同情和积极的处理态度。 、电子邮件等方式了解事故发生情况：时间、地点、过程、原因和损失情况等。要求被保险人马上对事故现场进行拍照或录像，记录事故损失情况，收集取证，并开始准

5、备相关索赔资料。在可能的前提下，保持好现场以供保险人及公估人进行后续现场查勘理算工作。如情况紧急，应马上进行施救，防止损失进一步扩大，事后做好现场记录以备查询核对保单的根本内容如：明细表、责任范围、除外责任、赔偿处理、特别条款、批单等。制定初步理赔工作方案。安排理赔人员在规定的时间内立即赶往现场进行查勘取证工作。9三、工程险理赔的根本程序及操作实务2.调查取证，确定事故保单责任展开或联合调查、取证，了解事故发生的时间、地点、过程和原因等，确定保单责任。或根据相关权威部门出具的事故或责任报告，认定责任方及保单责任。10三、工程险理赔的根本程序及操作实务实地查勘，核实、确定报损工程现场实地查勘，澄

6、清、核实报损工程是否发生。或通过相关检测与试验评估损失程度注意由于设计变更增加的工程。了解修复方案并评估损失可能给整体工期造成的影响以确定跟踪时间。最后澄清、确定各报损工程的保单属性和损失范围、损失程度。窍门：不漏过每一项报损工程的检查和核对。11三、工程险理赔的根本程序及操作实务4.联合测量，核定损失工程量在现场和被保险人工程师联合测量，核定损失工程量。窍门：不漏过每一项报损工程的测量和计算，对于核定完的工程量马上签字确认。12三、工程险理赔的根本程序及操作实务5.收集资料，为理算谈判做好准备收集和事故有关的各种文件资料，包括合同、技术标准和现场施工记录、工程量统计报表、工程付款申请表和往来

7、信函、照片等。核实实际损失情况和修复工作实施情况，从而确定损失工程，核定工程量，为核算损失金额和谈判做好准备详见工程理赔需提交的一般性资料章节。13三、工程险理赔的根本程序及操作实务分析计价依据，确定损失工程赔偿单价评估报损单价，分解、分析原承保工程概算、预算或合同单价内容、编制原那么、及各条目取费标准和计价依据，比对相关市场价格，结合保单确定各报损工程的赔偿单价，共同确定本次事故给工程造成的最终损失金额。确定赔偿单价的根本方式：按施工合同工程量清单中单价执行按行业或地方的相关工程概、预算定额计算按同种类型工程的市场单价参考执行根据保险双方的谈判协商确定14三、工程险理赔的根本程序及操作实务7

8、.分析保险金额，界定保险工程分析保单明细，核实保险金额构成，对相关报损工程或修复施工工程进行定性分类，结合保单条款确定各报损施工工程的保单责任。(对于大型工程损失工程，以上工作尤为重要15三、工程险理赔的根本程序及操作实务进行理算谈判，确定最终赔偿金额和被保险人正式展开理算谈判。按以上界定的承保工程标的、核定的工程量和商定的单价、和共同核算损失金额；结合保单条款确定最终赔偿金额。同时，定期向保险公司提交报告和报表，出具最终报告，建议保险公司根据保单规定向被保险人支付赔偿金额坚决遵守程序，可以防止由于自身的缺乏给理赔工作造成的不利结果16工程险理赔的一些感想工程工程：高速公路，桥梁公路/跨海大桥

9、，高层建筑，地下工程包括隧洞和洞室，地下管道工程，水电站工程，核电站工程，火电工程，地铁工程TBM、顿构施工工程等，磁浮列车工程，铁路工程，西气东输，南水北调工程，大面积绿化工程等。一般特点：环境艰苦，条件恶劣，工作辛劳，没有尽头公估人的适用性：为人正直，知晓保险，有一定的施工经验或工程背景，了解施工方案、合同和预算等；体力充分，不怕吃苦，做事认真，并具有良好的沟通能力和谈判技巧。窍门： 现场工作要认认真真、踏踏实实，不漏过每一项报损工程的检查和核对，尽可能不要抽验和平均计算，评估要有根据。时刻记住双方签字确认。17四.理赔工作应收集的一般性资料18四.理赔工作应收集的一般性资料应根据实际情况

10、，要求被保险人提交以下文件一次或分次包括：正式索赔申请信函/或事故报告表包括损失工程，损失性质和程度介绍)事故发生时的海洋、天气气象报告详细的事故报告或证人报告(包括事故发生时间、地点、过程和原因等)由当地海事部门或由公安或相关执法部门对本案出具的公文或文件详细的损失清单包括损失量和单价及总损失金额损失工程的检测和试验报告事故发生前的工程施工形象面貌，即受损工程的进度及完工情况和支持性文件如施工日记、工程验收单、工程付款申请表等相关事故草图和施工图纸、照片等相关局部的合同文件包括合同内工程量清单、施工组织设计等受损工程的修复方案和施工图纸整个事故发生后，实际恢复处理过程说明和相关记录，包括现场

11、施工记录、工程量统计报表、和往来信函等报损清单各项价格计算依据如经过核实的各种现场记录，考勤单，发票等复印件。如索赔单价是按照相关行业和地方预算编制的，双方将在核算时讨论确定材料供货采购标段的合同备忘录已确认的供货标段修复工程的分包合同其他必要的证明文件19四.理赔工作应收集的一般性资料被 保 险 人 还 应 整 理 并 做 好 以 下 现 场 工 作 记 录 (核 算 依 据)以 备 查看：使用的设备种类、型号和工作时间人工工种、级别和工作时间及考勤工资单等设备施工船租赁合同相关材料数量、费用证明单据、发票等修复工程的发包合同等汇总以上工程核算总恢复费用保护好撤除的废品，供残值计算其它 承包

12、合同文件包括：招标文件合同一般条款工程量清单合同特殊条款施工技术标准施工图纸其他等20对保单的几点说明简要保单根本工程和条款局部被保险人的定义/保险人/保险地点、期限保险金额确实定/保险工程和明细概算/预算/合同金额工程量清单比例赔偿条款除外责任：设计错误；原材料缺陷或工艺不善和被保险人及其代表的成心行为或重大过失赔偿处理条款：恢复原状费用。第三者责任除外责任：震动、移动或减弱支撑(常见)其它21对保单的几点说明简要A。 对保单保险金额的澄清 以确认保险标的的范围和种类澄清保险金额的构成：概算 预算 施工合同金额 或其他商定金额根据保险金额确定承保工程范围如工程量清单明细并细化承保工程通过工程

13、量清单明细搞清各分项工程的合同金额即分项保险财产的保险金额，从而可以界定损失工程的保单责任和足额投保情况B。保单金额并非最终保险金额保单一般规定：工程超过3年，应每12月向保险公司申报。工程决算时，应申报调整保费。实际情况：施工过程中，无论单项工程的变更和调整，导致额外费用的发生，被保险人一般都没有申报，工程结束时，也未向保险公司申报调整保费。故在处理损失过程中，应按保单总那么第六款规定，对缺乏额投保的分项工程按比例赔偿进行临建工程尤为突出22对保单的几点说明简要C。保单 第六款 第六条 比例赔偿该条款说： 在发生本保险物质损失项下的损失时，假设受损财产的分项或总项保险金额低于的应保保险金额，

14、其差额局部视为被保险人自保，本公司那么按本保单明细表中列明的保险金额与应保保险金额的比例负责赔偿。在实际施工过程中，由于某些承保的单项工程的变更而导致费用的增加，施工单位被保险人一般都没有申报；工程结束时，也未向保险公司申报调整保费。故在处理损失过程中，应按保单总那么第六款第六条比例赔偿之规定，对缺乏额投保的分项工程按比例赔偿进行临建工程尤为突出D。说 明如果在工程结束时，施工单位被保险人向保险公司申报工程决算金额意在调整保费。那么保险公司应在调整保费中退还过去按比例赔偿条款执行中缺乏的赔偿局部。对于保险范围以外增加的变更局部的工程发生的损失，如果被保险人事前没有进行申报或增加保费，理论上说，

15、该变更工程不是保险标的，保险人可以不赔。23对保单的几点说明简要E。设计错误，原材料缺陷或工艺不善，重大过失保单第一局部 物质损失 第二项除外责任规定的因设计错误，原材料缺陷或工艺不善。属于保单除外责任。一般情况下，如果发生的事故很难认定为自然灾害、意外事故，那么多有可能为设计问题、施工问题或“被保险人及其代表的成心行为或重大过失 。1。设计错误除非有充分的证据和支持性材料，一般我们很难挑战由设计院和相关权威部门出具的技术图纸和施工方案。如假设一定要进行，那么需要大量的时间和精力及资金。2。原材料缺陷或工艺不善实际理算时，常将以上保单中列明的工艺不善解释为施工工艺不善，这是一种异化的解释，保单

16、应对此给予明确的定义。但是被保险人为什么接受这种解释并同意保险公司的拒赔呢？24对保单的几点说明简要3。保单 总除外责任 条款二被保险人及其代表的成心行为或重大过失引起的任何损失、费用和责任。 。 。 。说明：我们需要确认的因素是：被保险人的高级管理层是否知晓危险？他们是否在知晓的情况下做出决定成心无视这一危险？假设仅仅是现场操作人员的层面出现这些问题，那么并不能支持除外责任成立。如果高级管理层并不知晓危险，或者在知晓的情况下，采取措施试图减轻危险，即使随后证明这些措施并不充分，也不能支持除外责任的成立。 法庭屡次强调，如果保险人要采取以上条件并认定以上除外责任成立，一定是发生了重大过失，界于

17、鲁莽状态。被保险人的高层管理者一定具有主观意见且知晓过失及其存在的危险，但还是放任险情的开展，例如，尽管能预测无视危险的行为会导致的后果，但还是采取成心行为无视的危险。一般情况下，以上除外责任“成心行为或重大过失条款很难取证并适用。25对保单的几点说明简要F。保单 第六款 赔偿处理一对保险财产遭受的损失，本公司可以选择以支付赔款或以修复、置换工程的方式予以赔偿，但对保险财产在修复或重置过程中发生的任何变更、性能增加或改进所产生的额外费用，本公司不负责赔偿。二可以修复的局部损失 以将保险财产修复至其根本恢复受损前状态的费用扣除残值后的金额为准。但假设修复费用等于或超过保险财产损失前的价值时，那么

18、按第2项的规定处理。 。 。 。说明： 一对局部可以修复的保险财产，在修复过程中一定会可能发生不同程度的变更、性能增加或改进，一般无法量化“变更、性能增加或改进。二很多种情况下，修复至其根本恢复受损前状态是不可能的，所以，对于保险财产在修复中发生的任何变更、性能增加或改进所产生的额外费用，理赔具有非常大的灵活性。26四 理赔实例介绍案例1 京 福 主 干 线 A2 标 段 项 目 金 上 大 桥 项 目 洪 水 损 失案例2 湖 南 省 吉 首 保 靖 县 碗 米 坡 水 电 站 工 地 洪 水 损 失案例3 杭州绕城公路桥混凝土桥墩位移27案例1 京福主干线A2标段工程金上大桥工程洪水损失情

19、况介绍损失工程及损失程度修复方案查勘过程工期、报损工程、工程量和单价等发现问题施工方案，缺乏额投保，自有材料等处理方法现场查勘，工程量核定，单价确定，施工方案，比例赔偿28案例1 京福主干线A2标段工程金上大桥工程洪水损失情况简介：2003.9. 暴雨、洪水造成工程损失，被保险人提出索赔，保险公司数次查勘，核算结果难以达成一致意见。双方僵持不下，决定聘请SGSGAB Robins。被保险人索赔： 共计约480万，被保险人的特点和观点：强势/不让步对保单研读、了解，有理赔经验。提出的处理意见：保什么、赔什么桥面浇注混凝土，故标的需要修复，修复费用是合理的。要求保险人考虑他们建议的修复3个方案。保

20、险人的特点和观点对于工程缺乏了解，处于弱势认同被保险人的观点，损失工程应该修复，但是必须是恢复原状发生的费用；索赔金额太大，费用要降低请监理工程师计算损失金额，保单可能赔偿为150万内部方案最大赔偿金额为200万，从100万开始谈判损失项目1便道2栈桥3江中筑岛4施工用材料5机械设备6其他29案例1 京福主干线A2标段工程金上大桥工程洪水损失我司介入时现状双方产生争议，差距很大被保险人认为保险人不专业，在砍价卖白菜保险人认被保险人索赔水份很大，但是无法调整下来被保险人不接受保险公司内部核算的金额保险人内部要求我司控制在100万内，我司不接受。被保险人不希望我司进入现场，认为保险公司已经对现场进行了数次查勘。双方应对索赔资料进行讨论确定损失金额便可。被保险人索赔480万，给保险公司面子，下调到420万；被保险人给SGS面