第二十章 肾功能衰竭--8年制病理生理学（第二版）

1、第二十章 肾功能衰竭第一节 概 述肾的生理功能排泄功能 代谢产物、药物、毒物；调节功能 水电解质、酸碱平衡；内分泌功能 肾素、EPO； 肾功能衰竭renal failure：是由于某些原因使肾脏泌尿功能严重障碍，体内代谢产物不能充分排出，并有水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏某些内分泌功能障碍的临床综合征。肾功能衰竭的根本发病环节肾小球滤过功能障碍 肾小球滤过率下降 肾小球滤过膜通透性增加肾小管功能障碍 重吸收障碍 尿液浓缩和稀释障碍 酸碱平衡紊乱肾脏内分泌功能障碍 肾功能不全分类急性肾功能衰竭Acute renal failure慢性肾功能衰竭Chronic renal failure 尿毒

2、症Uremia突出表现：少尿或无尿，称少尿型肾衰；但有少数病人尿量并不，称非少尿型急性肾衰 是指各种原因引起的两肾泌尿功能在短期内急剧下降，导致代谢产物在体内迅速积聚，水电解质和酸碱平衡紊乱，出现氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒，并由此发生的机体内环境严重紊乱的临床综合征。acute renal failure, ARF第二节 急性肾功能衰竭 一、急性肾功能衰竭的病因和分类肾前性 病因：肾血流量下降 特点：肾前性氮质血症，肾小管无损伤 尿量减少，尿比重1.020， 尿钠 40肾性 病因：肾实质性疾病 特点：等渗尿，比重1.010 尿钠40mmol/L，尿/血肌酐 1.020500350尿钠mm

3、ol/L40尿/血肌酐比40:120:1尿蛋白阴性或微量尿常规正常各种管型和细胞治疗与反响 应迅速补充血容量 需严格控制补液量 使肾血流恢复，GFR 量出而入补液后 尿量迅速增多 尿量持续减少 病情明显好转 甚至使病情恶化少尿期氮质血症少尿期多尿期恢复期尿的改变氮质血症水中毒高钾血症代谢性酸中毒内分泌异常体内氮源性代谢产物不能排出血中非蛋白氮含量增高少尿期 水中毒少尿期多尿期恢复期尿的改变氮质血症水中毒高钾血症代谢性酸中毒内分泌异常水肿低钠血症细胞水肿少尿期 高血钾症 (急性肾衰最危险的并发症) 少尿期多尿期恢复期尿的改变氮质血症水中毒高钾血症代谢性酸中毒内分泌异常尿钾排出减少细胞内钾外释摄入

4、钾过多少尿期代谢性酸中毒少尿期多尿期恢复期尿的改变氮质血症水中毒高钾血症代谢性酸中毒内分泌异常肾排酸功能降低体内固定酸生成增多少尿期内分泌异常少尿期多尿期恢复期尿的改变氮质血症水中毒高钾血症代谢性酸中毒内分泌异常多尿期少尿期多尿期恢复期尿量4006000ml/d肾血流量和肾小球滤过率恢复肾小管的浓缩功能仍低下可出现脱水、低钠恢复期少尿期多尿期恢复期肾小管上皮修复，肾功恢复机体内环境基本恢复稳定肾功能恢复需要半年到一年时间 机制：髓袢升枝粗段对Nacl重吸收髓质高渗区不能形成。非少尿型急性肾功能衰竭 非少尿型ATN,系指患者在进行性氮质血症期内每日尿量持续在400ml以上，甚至可达1000ml2

5、000ml。 特点：尿浓缩功能障碍，所以尿量没有明显减少，尿钠含量较低，尿比重也较低。尿沉渣检查细胞和管形较少 。GFR减少，可以引起氮质血症，但因尿量不少，故高钾血症较为少见。(一) 治疗原发病(二) 纠正内环境紊乱 纠正水和电解质紊乱 处理高钾血症 纠正代谢性酸中毒 控制氮质血症 透析疗法四、防治的病理生理根底三抗感染和营养支持第三节 慢性肾功能衰竭chronic renal failure,CRF 是指各种病因作用于肾脏，使肾单位遭到慢性进行性破坏，以致残存的肾单位不能完全排出代谢废物和维持内环境恒定，导致水、电解质和酸碱平衡紊乱，代谢产物在体内积聚，以及肾内分泌功能障碍等一系列临床综合

6、征。二继发于全身性疾病的肾损害 糖尿病肾病 高血压性肾损害 狼疮性肾炎 过敏性紫癜肾炎一、慢性肾功能衰竭的病因一原发性肾脏疾病 慢性肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎 多囊肾、结石、肿瘤肾功 尿毒症能衰竭 肾功能衰竭的临 肾功能不全床表现 肾功能储藏降低 25 50 75 100 内生性肌酐去除率占正常值的百分比%二、慢性肾功能衰竭的开展进程失代偿期疾病肾功能障碍？肾单位进行性丧失思考题：CRI开展到一定阶段,即使原始病因已去除,有功能的肾单位仍进行性减少,病情加重,为什么?疾病肾单位受损丧失功能GFR健存肾单位代偿GFR三、慢性肾功能衰竭的发病机制一健存肾单位学说 intact nephron hyp

7、othesis 肾内两种肾单位：遭到破坏功能完全丧失的肾单位；轻度损伤或仍属正常具有代偿功能的健存肾单位。内皮损伤基膜通透性蛋白质滤出增加肾小管沉积生长因子肾小球硬化肾脏病变肾单位破坏 健存肾单位血流增加 肾小球毛细血管血压内皮损伤血小板聚集，微血栓形成二肾小球过度滤过学说 glomerular hyperfiltration hypothesis 慢性肾脏疾患肾单位 GFR GFR VitD3 血磷 肾排磷 肾排磷 酸中毒 肾排磷 血磷、血钙 血磷 肾小管重吸收磷 PTH 血钙 健存肾单位 血钙 溶骨 肾性骨营养不良 “矫正 “失衡三矫枉失衡学说trade-off hypothesis 四肾

8、小管高代谢学说 肾单位破坏 肾小管系统重吸收及分泌 耗氧量 ，氧自由基生成肾小管-间质损害加重四、慢性肾功能衰竭的功能代谢变化一泌尿功能障碍二氮质血症三酸碱平衡和电解质紊乱四肾性骨营养不良 五肾性高血压六肾性贫血和出血倾向 肾单位大量破坏，肾血流极度GFR原尿形成少尿一泌尿功能障碍1.尿量的变化夜尿：CRF早期变化 多尿：常见变化2000ml/24h机制：大量肾单位被破坏后，残存肾单位代偿性血流，GFR强迫性利尿；原尿中溶质渗透性利尿；髓袢受损髓质高渗环境不能形成尿液浓缩功能减低。肾远曲小管和集合管上皮细胞受损对ADH反响性重吸收水少尿：CRF晚期表现蛋白尿、血尿、脓尿及管型2.尿渗透压的变化

9、 早期肾浓缩能力减退而稀释功能正常，出现低比重尿或低渗尿。晚期肾浓缩功能和稀释功能均丧失，出现等渗尿3.尿成分的变化 一泌尿功能障碍1.尿量的变化3.血浆尿酸氮二氮质血症.血浆尿素氮BUN根据BUN值判断肾功能变化时，应考虑尿素负荷的影响。2.血浆肌酐 肌酐去除率=尿中肌酐浓度每分钟尿量/血浆肌酐浓度反映肾小球滤过率，代表仍具有功能的肾单位数目。晚期，GFR酸性代谢产物不能排出AG增高型正常血氯代谢性酸中毒三酸碱平衡和电解质紊乱.代谢性酸中毒 机制: 肾小管排NH4+、泌H +：肾血流肾小管产NH3原料谷氨酰胺供给 或对其利用障碍产NH3排NH4+排H +Na +重吸收NaHCO3重吸收Na

10、+水排出激活R-A-A重吸收Na+、cl- AG正常型高血氯性酸中毒钠代谢障碍: “失盐性肾 严重低钠危及患者生命,而补钠易加重肾性高血压,故存在治疗矛盾。慢性肾功能不全患者为何失钠？2.钠水代谢障碍 肾脏对钠水负荷的调节适应能力减弱。3.钾代谢障碍CRF肾排钾与尿量密切相关假设尿量不减少，血钾可维持正常但肾对血钾的调节功能大大降低，易出现高钾，低钾晚期发生高钾血症4.镁代谢障碍 高镁血症5.钙和磷代谢障碍四肾性骨营养不良 慢性肾功能衰竭时，由于钙磷和VitD代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进、慢性酸中毒等所引起的骨病，称肾性骨营养不良。钙和磷正常代谢 ,1.钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢

11、进GFR轻度肾排磷血磷暂时性 为保持血中Ca2+.P乘积常数 血Ca2+刺激甲状旁腺分泌PTH抑制近曲小管重吸收磷尿磷血磷降至正常水平。 血磷升高早期GFR30ml/min血磷并不明显升高 四肾性骨营养不良慢性肾衰晚期:血磷GFR血磷血Ca2+甲状旁腺功能亢进PTH分泌肝肾功能PTH降解、排出 因为残存肾单位太少 肾不能充分排磷血磷 PTH骨溶解溶骨骨磷释放 从而形成恶性循环，血磷不断升高1.钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进四肾性骨营养不良c.CRF晚期血中毒物潴留损伤胃肠黏膜 钙吸收1.钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进血钙a.血磷 Ca2+.P乘积常数不变血钙b.血磷磷酸根从肠道

12、排出，与食物中 钙结合成磷酸钙钙吸收四肾性骨营养不良PTH骨溶解、骨质脱钙骨软化、骨质疏松、佝偻病Ca2+.P乘积常数70转移性钙化 骨质硬化、软组织钙盐沉积 1.钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进四肾性骨营养不良2.VitD代谢障碍 CRF时，肾单位受损，1.25-(OH)2-D3形成 骨盐沉着障碍、骨质软化 抑制肠吸收钙血钙PTH 成骨细胞合成较多的纤维组织，沉积在骨 髓腔中纤维性骨炎；溶骨作用骨质软化四肾性骨营养不良3.酸中毒 H+骨盐溶解进行缓冲骨质脱钙 干扰1.25-(OH)2-D3合成 干扰肠吸收钙磷 佝瘘病、骨质软化等骨营养不良病症四肾性骨营养不良慢性肾衰血磷 酸中毒 1,2

13、5-(OH)2-D3 骨钙化障碍肾性骨营养不良肠Ca2+吸收 骨盐溶解骨Ca2+ 低钙血症PTH 肾性骨营养不良发生机制肾脏疾病肾血流减少肾素血管紧张素外周阻力增加高血压钠水排出减少钠水潴留血容量增加心输出量增加GFR降低肾实质破坏肾髓质PGA2 E2减少-五肾性高血压2。出血倾向 出血是因为血小板质的变化，而非数量减少所引起。 血小板功能异常的表现是：血小板的粘附性降低； 血小板在ADP作用下的聚集功能减退； 血小板第三因子释放受抑 。 六肾性贫血和出血倾向1.肾性贫血 发生机制：促红细胞生成素减少；血液中毒性 物质的潴留抑制RBC合成；铁和叶酸 缺乏；红细胞破坏增加；出血五、 CRF的防治

14、原那么一积极治疗原发病和去除加重肾损伤 二饮食控制与营养疗法 三防治并发症 四透析疗法 概念：肾功能衰竭最严重阶段，肾脏泌 尿功能严重障碍 终末代谢产物和内源性毒物严重潴留 水、电解质和酸碱平衡严重紊乱某些内分泌功能失调一系列自体中毒病症第四节 尿毒症uremia毒性物质蓄积在尿毒症的发病中起着重要作用。比较公认的几种尿毒症毒素 ： 一甲状旁腺激素PTH 二胍类化合物 三中分子量毒素 四尿素和尿酸 五胺类和酚类 六其他：瘦素、2-微球蛋白等 一、尿毒症毒素PTH能引起尿毒症的大局部病症和体征： 可引起肾性骨营养不良； 可引起皮肤瘙痒； 可刺激胃泌素释放，促使溃疡生成； 血浆PTH持久异常增高，

15、可造成周围神经损害，PTH还能破坏血脑屏障的完整性； 软组织坏死，甲状旁腺次全切除前方能治愈； PTH可增加蛋白质的分解代谢，从而使含氮物质在血内大量蓄积； PTH还可引起高脂血症与贫血等。一甲状旁腺激素PTH一、尿毒症毒素二胍类化合物 甲基胍是毒性最强的小分子物质。给狗注入大量甲基胍后，可出现血尿素氮增加、红细胞寿命缩短、痉挛、嗜睡、心室传导阻滞等十分类似人类尿毒症的表现。在体外，甲基胍可抑制氧化磷酸化过程。 胍基琥珀酸的毒性比甲基胍弱，它能抑制脑组织的转酮醇酶的活性，可影响脑细胞功能，引起脑病变。 高浓度中分子量毒素可引起周围神经病变、中枢神经病变，抑制红细胞生长，降低胰岛素与脂蛋白酶活性

16、，血小板功能受损，细胞免疫功能低下，性功能障碍和内分泌腺萎缩等。 中分子量毒素是指分子量在0.55kD的一类物质。它包括正常代谢产物，细胞代谢紊乱产生的多肽，细菌或细胞碎裂产物等。三中分子量毒素尿素的毒性作用与其代谢产物即氰酸盐有关，氰酸盐与蛋白质作用后产生氨基甲酰衍生物，可抑制酶的活性。突轴膜蛋白发生氨基甲酰化后，高级神经中枢的整合功能可受损，产生疲乏、头痛、嗜睡等病症。四尿素和尿酸尿素是体内最主要的含氮代谢产物。二、尿毒症时的功能代谢变化 及其发病机制 尿毒症时，除泌尿功能障碍，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及贫血、出血、高血压等进一步加重外，还出现全身各系统的功能障碍和物质代谢紊乱。一神经系统1.中枢功能障碍(尿毒症性脑病 ) (1)能量代谢障碍 (2)毒性物质蓄积脑水肿 (3) 高血压，脑血管痉挛脑缺血2.外周神经病变(感觉异常，运动障碍 ) 毒性物质引起髓鞘变性所致 二心血管系统CRF晚期尿毒症心律紊乱心衰尿毒症性心包炎高钾干扰钙内流心肌兴奋-收缩藕联障碍酸中毒肌浆网释钙障碍肾性高血压压力负荷增加代谢毒物潴留纤维蛋白性心包炎三呼吸系统尿毒症潮式呼吸肺钙化肺水