胰腺损伤标志物胆石性AP的标志物炎症标志物教学提纲

1、胰腺损伤标志物胆石性AP的标志物炎症标志物病 理 生 理LysosomeProtection against AutodigestionSegregation of lysosomesand zymogen granules病 理 生 理 第一期第一期:始动因子开始作用始动因子开始作用 第二期第二期:腺泡细胞自身消化腺泡细胞自身消化 第三期第三期:胰酶、炎性介质和细胰酶、炎性介质和细胞因子释放胞因子释放,引起胰腺组织和引起胰腺组织和周身瀑布式反应周身瀑布式反应 胆石阻塞胆石阻塞 酒精酒精 病毒感染病毒感染 胰腺毒药物胰腺毒药物 缺血缺血,手术手术,创伤创伤 代谢因素代谢因素 一. 始动因子启动

2、二.腺泡细胞自身消化 细胞内细胞内蛋白分隔障碍蛋白分隔障碍使溶酶体酶与使溶酶体酶与胰蛋白酶原共存于同一囊泡胰蛋白酶原共存于同一囊泡 胰蛋白酶原被溶酶体组织蛋白酶胰蛋白酶原被溶酶体组织蛋白酶B先先期激活期激活,自囊泡释入腺泡细胞胞浆中自囊泡释入腺泡细胞胞浆中 胞吐障碍胞吐障碍,激活的胰蛋白酶分泌受阻激活的胰蛋白酶分泌受阻 结局结局: 腺泡细胞腺泡细胞自身消化自身消化,引起胰腺引起胰腺的急性化学性炎症的急性化学性炎症Protection against AutodigestionPackaging of zymogensand lysosomal enzymesin one vesicle, le

3、ading to premature activation of trypsinogen Premature Activation of Zymogens三. 胰腺和周身瀑布式反应 腺泡内的各种酶释放至胰腺间质腺泡内的各种酶释放至胰腺间质 胰腺激肽系统激活胰腺激肽系统激活,细胞因子释放细胞因子释放,血管血管上皮细胞损伤上皮细胞损伤,微循环障碍微循环障碍,氧自由基氧自由基 ,胰腺组织进一步损伤坏死胰腺组织进一步损伤坏死 胰酶胰酶,激肽激肽,细胞因子释放至胰周组织和细胞因子释放至胰周组织和周围循环周围循环,引起周身器官内皮细胞损伤引起周身器官内皮细胞损伤,微循环障碍微循环障碍,氧自由基氧自由基 ,

4、组织损伤组织损伤 肠粘膜屏障损伤肠粘膜屏障损伤,细菌自肠道侵入细菌自肠道侵入胰腺感染性坏死胰腺感染性坏死,腹腔感染腹腔感染内毒素内毒素血症和败血症血症和败血症 胰腺炎瀑布式反应及严重感染导致胰腺炎瀑布式反应及严重感染导致多器官功能障碍多器官功能障碍/衰竭衰竭: 休克休克,ARDS,肾衰肾衰,黄疸和肝细胞坏死黄疸和肝细胞坏死,DIC,脑病脑病 不可逆休克不可逆休克 死亡死亡三. 胰腺和周身瀑布式反应临 床 表 现1. 急性水肿型胰腺炎急性水肿型胰腺炎2. 重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎水肿型胰腺炎的临床表现 诱发因素诱发因素: 饱食饱食,高脂餐高脂餐,饮酒等饮酒等 症状症状腹痛腹痛:上腹部上腹部较

5、持续的中重度痛较持续的中重度痛,向背部放射向背部放射, 胆石引起的急性胰腺炎可伴有胆绞痛胆石引起的急性胰腺炎可伴有胆绞痛恶心呕吐恶心呕吐: 常见常见发热发热: 多为低热或中度发热多为低热或中度发热黄疸黄疸: 胆石引起者或胰头重度水肿可伴黄疸胆石引起者或胰头重度水肿可伴黄疸 体征体征: 上腹压痛上腹压痛, 轻度腹肌紧张轻度腹肌紧张重症急性胰腺炎的临床表现 腹部症状体征明显腹部症状体征明显: 腹痛及腹膜刺激腹痛及腹膜刺激征明显征明显, 可伴腹胀及肠麻痹可伴腹胀及肠麻痹, 胰源性胰源性腹水腹水, Grey-Turner征征, Cullen征征 高热高热,内毒素血症内毒素血症,败血症败血症,WBC 明

6、显明显 多器官功能损伤或衰竭多器官功能损伤或衰竭: 循环衰竭循环衰竭,肾功能衰竭肾功能衰竭,呼吸衰竭呼吸衰竭,黄疸黄疸,脑脑病病,DIC诊断时应注意以下问题诊断时应注意以下问题: 急性胰腺炎的确诊急性胰腺炎的确诊 判明有无胆管梗阻因素判明有无胆管梗阻因素 病情严重程度的判断病情严重程度的判断,有无发展有无发展为急性重症胰腺炎的趋势为急性重症胰腺炎的趋势急性胰腺炎的诊断急性胰腺炎的实验室检查 胰腺损伤标志物胰腺损伤标志物 胆石性胆石性 AP 的标志物的标志物 炎症标志物炎症标志物胰腺损伤标志物血清淀粉酶升高为诊断急性胰腺炎的金标准升高为诊断急性胰腺炎的金标准 淀粉酶的淀粉酶的组织来源组织来源,半

7、衰期半衰期,排泄途径排泄途径 淀粉酶升高的淀粉酶升高的时相时相:大多数病例大多数病例6 hr开始升高开始升高, 24hr达高峰达高峰, 持续持续72 hr;如如7-10天天,应考虑胰管应考虑胰管梗阻梗阻,假性囊肿假性囊肿,胰源性腹水胰源性腹水,伴有胰腺肿瘤等伴有胰腺肿瘤等 特异性特异性: 70%(以以N为阳性为阳性),100%(以以3N为阳性为阳性);许多非胰腺疾病可引起血清淀粉酶升许多非胰腺疾病可引起血清淀粉酶升高高,但一般仅为轻中度升高但一般仅为轻中度升高 血清淀粉酶升高程度血清淀粉酶升高程度与病情不平行与病情不平行,10%患者患者(包括重症死亡病例包括重症死亡病例)淀粉酶从不升高淀粉酶从

8、不升高 尿淀粉酶：可持续升高尿淀粉酶：可持续升高7-10天天,但其诊断但其诊断价值并不优于血清脂肪酶价值并不优于血清脂肪酶,主要用于诊断主要用于诊断巨淀粉酶血症巨淀粉酶血症 淀粉酶对诊断胰源性胸腹水有重要意义淀粉酶对诊断胰源性胸腹水有重要意义 Camylase/CCr: 正常人正常人4%,巨淀粉酶血症时巨淀粉酶血症时50% 血清淀粉酶高达血清淀粉酶高达 20004000 U/L1 炎炎 症症 标标 志志 物物此类标志物无诊断特异性此类标志物无诊断特异性 周围血周围血WBC及分类及分类 C反应蛋白反应蛋白 中性粒细胞弹力蛋白酶中性粒细胞弹力蛋白酶 细胞因子细胞因子: TNF, IL-1, IL-

9、6, IL-8, PAF 主要器官系统功能状况主要器官系统功能状况: 呼吸呼吸,循环循环,肾脏肾脏,肝脏肝脏,凝血机制凝血机制,CNS 胰腺组织损伤程度胰腺组织损伤程度(积液坏死积液坏死):CT 生化指标生化指标:血清钙血清钙,血糖血糖,血清白蛋白血清白蛋白 感染中毒症状的严重程度感染中毒症状的严重程度急性胰腺炎严重程度判断 Ranson criteria Modified Glasgow criteria APACHE II system CT grading system and CT-guided needle aspiration 急性胰腺炎病情判断指标RANSONSIMPLIFIED

10、 GLASGOWOn AdmissionWithin 48 hAge 55yAge 55yWBC 16,000/mm3WBC 15,000/mm3LDH 350 IU/LLDH 600 IU/LGlucose 200 mg/dlGlucose 180 mg/dlAST 250 IU/LAlbumin 3.2 g/dlCalcium 8 mg/dlWithin 48 hArterial PO2 10%Urea 45 mg/dlUrea nitrogen increase by 5 mg/dlSerum calcium 8 mg/dlArterial PO2 4 mEq/LEstimated fl

11、uid sequestration 6L Arterial PO2 45 mg/dl APACHE II SYSTEMA. Acute Physiology ScoreTemperature Oxygenation CrMean BP pH HctHR Na WBCRR K HCO3Glasgow Coma Scale Best Motor Response Verbal Response Eye opening6 Obeys 5 Localizes Oriented4 Withdraws(flexion) Confused conversation Spontaneous3 Abnormal

12、 flexion Inapproapriate words To speech2 Extensor response Incomprehensive sounds To pain1 Nil Nil Nil B. Age Points C. Chronic Health Points Organ insufficiency: Liver, cardiovascular, respiratory, renal, Immunocompromised Postoperative state TOTAL APACHE II SCORE = A + B + C CT Grading System for

13、AP胰腺形态胰腺形态 正常正常 (A) 0 增大增大,不规则不规则 (B) 1 B+胰周模糊胰周模糊,密度不均密度不均 (C) 2 B,C+1 处境界不清处境界不清的胰周积液的胰周积液 (D) 3 B,C+2 处境界不清处境界不清的胰腺内积液的胰腺内积液 (D) 4胰腺坏死面积胰腺坏死面积 无坏死无坏死0 30%2 50%6将两侧点数相加将两侧点数相加,如在如在 7-10,则预后不良则预后不良急性胰腺炎的内科治疗 严密观察严密观察:早期发现重症早期发现重症AP的预警征兆的预警征兆 支持治疗支持治疗:补充水与电解质补充水与电解质,注意监测血容注意监测血容量量,纠正代谢紊乱纠正代谢紊乱 禁食禁食:

14、肠麻痹或呕吐患者应行胃管减压肠麻痹或呕吐患者应行胃管减压 止痛剂止痛剂:勿用能引起勿用能引起 Oddi括约肌痉挛的药括约肌痉挛的药 抗生素抗生素:用于重症和胆石性胰腺炎用于重症和胆石性胰腺炎,应参照应参照药敏试验并选用对胰腺组织穿透性好的药敏试验并选用对胰腺组织穿透性好的抗生素如环丙沙星抗生素如环丙沙星,氧氟沙星氧氟沙星,甲硝唑等甲硝唑等 大肠杆菌大肠杆菌 27%肠杆菌肠杆菌 13%克雷伯菌克雷伯菌 11%肠球菌肠球菌 10%变形杆菌变形杆菌 7%金黄色葡金黄色葡 萄球菌萄球菌 7%绿脓杆菌绿脓杆菌 6%拟杆菌拟杆菌 6%念珠菌念珠菌 3%其他其他 14% 急性胰腺炎的内科治疗 积极纠正休克和脏器功能衰竭积极纠正休克和脏器功能衰竭 如有胆石嵌塞胆管如有胆石嵌塞胆管,应经应经ERCP取石取石,以减以减少并发症和死亡率少并发症和死亡率(取石组和保守组的死取石组和保守组的死亡率分别为亡率分别为4%和和18%) 其他其他:生长抑素类生长抑素类,抑肽酶对部分重症急性抑肽酶对部分重症急性胰腺炎可能有效胰腺炎可能有效;抑酸剂效果不肯定抑酸剂效果不肯定;细胞细胞因子因子(PAF等等)拮抗剂尚在临床试验阶段拮抗剂尚在临床试验阶段急性胰腺炎的预后 总死亡率为总死亡率为10%左右左右轻型胰腺炎轻型胰腺炎(水肿型水肿型) 90%以上在以上在 1-2 周内恢复周内恢复,死亡率低于死亡率低于 1% 出血坏