急性肾功能衰竭1 课件

1、急性肾损伤西南医科大学附属医院肾病内科 余兆兰熟悉急性肾损伤的护理措施了解急性肾损伤的概念、病理熟悉急性肾损伤的临床表现辅助检查熟悉急性肾损伤的诊断治疗要点 了解急性肾损伤的病因/发病机制学习目标急性肾损伤acute kidney injury，AKI 急性肾损伤acute kidney injury，AKI是由多种病因引起的肾功能快速下降而出现的临床综合症。 根本概念AKI 即往称为急性肾衰竭ARF，但AKI更强调早期诊断和早期治疗 可发生于原有慢性肾脏病，也可能是无肾脏疾病患者主要表现 肾小球滤过率GFR迅速下降 尿量和尿成分的改变、氮质血症 高钾血症和代谢性酸中毒等AKI根本概念 急性肾

2、损伤KDIGO 分期标准分期 血肌酐标准 尿量标准 1升高达基础值的1.5-1.9 倍；或升高值0.3mg/dl（26.5mol/l) 0.5ml/kg/h,持续6-12 小时2升高达基础值的2.0-2.9 倍 0.5ml/kg/h,持续12 小时3升高达基础值的3.0倍或血肌酐升高至4.0mg/dl（353.6mol/l)或开始肾脏替代治疗（或18 岁的病人，eGFR 下降至35ml/min/1.73m2） 40mmol/L；D.尿中出现Pr、RBC、 WBC各种管型。由于尿浓缩障碍、水钠重吸收减少钠重吸收减少之故临床表现-维持期2. 水中毒排出减少内生水增加；摄入水或输入液体过多。机制后果

3、临床表现-维持期水分向细胞转移 各器官细胞水肿，尤其是生命重要器官，是引起病人死亡的原因之一。机制后果3. 高钾血症尿少排钾减少组织损伤和分解代谢增强酸中毒，钾外逸低钠血症，远曲管排钾少高血钾可使心肌中毒，引起心律紊乱，甚至心脏停搏而死亡。临床表现-维持期机制后果4. 低钠血症水潴留引起的稀释性低钠血症钠丧失过多可导致脑水肿临床表现-维持期机制后果5. 代谢性酸中毒GFR排固定酸少；机体分解代谢增强，产酸增多；回收NaHCO3能力下降；抑制心血管系统和中枢神经系统功能，并促进高钾血症的发生。临床表现-维持期6.全身并发症消化系统 最早出现食欲减退，恶心、呕吐， 腹泻，严重可致消化道出血等呼吸系

4、统 容量过多所致急性肺水肿和肺部感染神经系统 可有尿毒症脑病病症临床表现-维持期循环系统 高血压，心力衰竭和急性肺水肿，心律失常等血液系统 有出血倾向，轻度贫血其他 感染主要死因之一 可合并多器官功能衰竭死亡率以上临床表现-维持期6.全身并发症 肾小管细胞再生、修复，肾小管完整性恢复 肾小球滤过率逐渐恢复正常或接近正常 尿量增多，当尿量400ml/24h，那么标志病人开始进入多尿期肾功能开始恢复的标志 尿量可达35 L/d (持续13周) 早期仍可存在氮质血症、代酸、高钾血症 后期，因尿量明显增多，可伴脱水、低钾、低钠临床表现-恢复期发生多尿的机制:1.肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复，使小球

5、滤过率增加；2.小管的阻塞被解除，肾脏细胞和间质水肿消退；3.渗透性利尿：尿液中溶质未被肾小管重吸收，引起渗透性利尿。 4.坏死的肾小管上皮C逐渐恢复，但新生的上皮C对水、和电解质的重吸收机能还不完善。 临床表现-恢复期 但肾功能完全恢复大约需数月-1年，尤其是对尿的浓缩和稀释功能。 少数患者可因小管上皮细胞和基底膜破坏严重，再生和修复不全而转为慢性。 临床表现-恢复期1.血液检查 轻中度贫血、BUN和Scr可进行性上升，血钾浓度可升高5.5mmol/L，血PH常低于7.35 2.尿液检查输液、使用利尿剂、高渗药物前 混浊、尿色深 尿蛋白+ ，以中小分子蛋白质为主，可见上皮细胞、上皮细胞管型、

6、颗粒管型，少量红细胞和白细胞 尿比重低且固定，多在1.015以下 滤过钠排泄分数FENa：反映肾脏排出钠的能力；常1实验室检查FENa = *100%尿钠/血钠尿肌酐/血肌酐肾衰指数常1尿肌酐/血肌酐肾衰指数 =尿钠尿肌酐/血肌酐肾衰指数 =尿钠3.影像学检查 B型超声检查 可排除尿路梗阻CT 确定压力所致的扩张肾盂造影 逆行性或下行性，确定有无梗阻CT血管造影 、MRI及放射性核素 了解血管有无阻塞肾血管造影 确认血管阻塞4.肾活检 用于未明病因的肾性AKI实验室检查诊断要点肾功能急剧恶化 Scr 绝对值平均每天增加44.2umol/L,BUN升高 在2-3天内Scr较根底值增加25-100

7、% 临床表现 少尿或无尿实验室检查结果排除慢性肾功能不全根底上的AKI防治要点1、包括非透析治病和透析治疗2、纠正可逆的病因 积极治疗原发病，纠正血容量缺乏，处理休克和感染，停用影响肾灌注或肾毒性的药物。是防治的重要原那么。3、维持液体平衡每日补液量=显性失液量+非显性失液量-内生水量一般为前一日尿量加500ml防治要点1、纠正可逆的病因 积极治疗原发病，纠正血容量缺乏，处理休克和感染，停用影响肾灌注或肾毒性的药物。是防治的重要原那么。2、维持液体平衡每日补液量=显性失液量+非显性失液量-内生水量一般为前一日尿量加500ml防治要点3、饮食和营养 补充营养能维持机体的营养状况和正常代谢，有助于

8、损伤细胞的修复和再生，提高存活率 能量摄入：35kcal/(kg.d)，包括碳水化合物和脂肪 蛋白质：0.8g /(kg.d)，高分解代谢、营养不良及透析患者适当放宽 减少钠、钾、氯的摄入4、感染 常见并发症，主要死亡原因 尽早使用抗生素，根据药敏选用无肾毒或肾毒低的的药物并发症临床表现结果处理高钾血症T波高尖QRS波明显增宽心功能不全 心律失常胰岛素/葡萄糖，碳酸氢钠、钙、离子交换树脂，透析容量超负荷呼吸困难，肺水肿，心脏功能不全，高血压，组织水肿气体交换受损，心功能不全，影响伤口愈合，增加感染风险利尿剂，透析酸中毒过度通气，剩余碱为负值心功能不全，低血压，增加感染风险碳酸氢钠，透析AKI的

9、常见并发症及其处理 AKI肾脏替代治疗的指征心包炎和严重脑病液体负荷过度肺水肿、心力衰竭高钾血症血清钾6.5mmol/L代谢性酸中毒血pH7.15少尿及无尿严重的钠代谢紊乱及高热早期透析治疗的优点 1、可提高患者存活率 2、去除液体负荷过重 3、去除尿毒症毒素 4、纠正高钾血症和代谢性酸中毒 5、有利于液体、热量、蛋白质及其它营养物质的摄入 6、有利于肾损伤细胞的修复和再生AKI肾脏替代治疗的指征透析治疗的种类 腹膜透析PD 优点：无需抗凝，心血管并发症少，适用于血流动力学不稳定者 缺点：透析效率低，易发生腹膜炎，间歇性血液透析IHD 优点：代谢废物去除率高，治疗时间短 缺点：心血管功能不稳定

10、，易发生低血压，需用抗凝剂，增加了出血风险AKI肾脏替代治疗透析治疗的种类连续性肾脏替代治疗(CRRT)： 包括CAVH和CVVH，适用于多器官功能衰竭 优点：血流动力学稳定，去除炎性介质，改善患者免疫调节功能，去除水分多，可达10-14L，营养支持，保障患者体液平衡，为全静脉营养提供了有利条件； 缺点：需用抗凝剂，增加了出血风险AKI肾脏替代治疗AKI时肾脏替代治疗方式的选择选择原那么单纯性AKI首选IHD复杂性AKI首选CRRT血流动力学不稳定者首选CRRT需要连续去除致病介质者首选CRRT需要去除大量液体或需要持续营养支持者首选CRRT多尿期 维持水、电解质、和酸碱平衡，控制氮质血症和防

11、止各种并发症 透析患者可继续透析 多尿期一周左右，SCr和BUN可降至正常恢复期 定期随防肾功能，防止肾毒性因素 治疗要点常用护理诊断1.营养失调 低于机体需要量 与病人食欲低下、限制饮食、原发疾病等因素有关2.潜在并发症： 高血压脑病、急性左心衰、心律失常、心包炎、DIC、多脏器功能衰竭3.有感染的危险 与机体抵抗力下降、侵入性操作等有关4. 恐惧忧虑 与肾功能急骤恶化、病情重等有关5.有皮肤完整性受损的危险 与体液过多、抵抗力下降有关 常用护理措施休息与活动 卧床休息，减轻肾脏负担；恢复期防止劳累饮食护理1、饮食护理：0.8g/(kgd)优质蛋白摄入，酌情低钠、低钾、低氯、高碳水化合物35

12、kcal /(kgd),2、监测营养状况：如血浆清蛋白的监测病情观察 监测生命体征和体重，记录24小时出入液量，特别是尿量；控制水分和盐的摄入按医嘱进行治疗和护理 1、营养状况监测，血清白蛋白和血红蛋白 2、体液过多表现：1水肿；2体重增加；3血钠浓度降低；4中心静脉压12cmH2O；5X片示肺充血；6无感染征象时有心率快、呼吸加速和血压增高 3、预防感染 有无发热、肺部感染常用护理措施心理护理 注意沟通，多关心、体贴及鼓励患者用药护理 静脉注射葡萄糖酸钙时防止药液渗漏，引起局部组织坏死常用护理措施健康指导1、疾病预防指导 防止使用肾毒性药物，包括中药马兜铃酸、木通； 防止食用鱼苦胆，慎食野生

13、菌类； 防止被马蜂蛰伤及蛇咬伤。2、疾病知识指导 让患者了解相关检查的意义，强调治疗依从性健康指导3、药物治疗指导 掌握药物作用、不良反响、剂量及用法 制订用药一览表 观察药物的反响及不良反响，监测肾功能 防止加重肾功能损害因素4、休息与运动 肾功能恢复需1-2年，注意休息与运动，防止劳累 本病预后与原发病、AKI的严重程度、病人年龄、治疗时机及并发症有关。 主要死亡原因为原发病和并发症，尤其是多脏器功能衰竭。 多数病人肾功能完全恢复。 局部病人可开展为慢性肾功衰竭。预后小结病因病理改变维持期临床表现全身病症水、电解质和酸碱平衡紊乱恢复期标志肾前性肾性肾后性可见肾小管上皮细胞坏死，从基底膜脱落，肾小管管腔管型堵塞；可有底膜破坏。 呼吸、消化、循环、神经、血液系统病症 代谢性酸中毒、高钾、低钠尿量大于于400ml小结辅助检查血液尿液诊断要点非透析治疗要点透析治疗指征透析治疗优点轻中度贫血、BUN和Scr可进行性上升，血钾浓度可升高5.5mmol/L，血PH常低于7.35尿蛋白+ ，以中小分子蛋白质为主，可见上皮细胞、上