第二篇 第六章 第四节 肺脓肿

1、（1 1）吸入性肺脓肿吸入性肺脓肿（2 2）继发性肺脓肿）继发性肺脓肿（3 3）血）血源源性肺脓肿性肺脓肿根据感染途径分（1 1）急性肺脓肿）急性肺脓肿（2 2）慢性肺脓肿）慢性肺脓肿根据病程分为二，病因及发病机制（一）病因： 病原体常为上呼道、口腔的正常定植菌，包括需氧菌、厌氧菌和兼性厌氧菌。常见的致病菌有金黄色葡萄菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌和厌氧菌。其中90%合并厌氧菌感染。1 1，吸入性肺脓肿：，吸入性肺脓肿：当患者有意识障碍时如麻醉、醉酒、药物过量、脑血管意外等，及全身免疫力与气道局部防御功能降低，尤其在受寒、极度疲劳等诱因作用下，病原体可

2、经口、鼻、咽部吸入致病。脓肿常为单发，其部位与支气管解剖和体位有关。病原体多为厌氧菌。（二）发病机理：1，吸入性肺脓肿：多见于有意识障碍者，本病常为单发性，其发生与解剖结构及体位有关，右肺左肺；仰卧位好发于S6或S2；坐位好发于S10；右侧位好发于腋亚段（S2或S3）。2，继发性肺脓肿：多继发于其他疾病如金葡性肺炎、肺炎杆菌性肺炎、支扩、空洞型肺结核、支气管肺囊肿、曲菌空洞、肺癌空洞、支气管异物阻塞、肺部邻近器官化脓性感染等。3，血源性肺脓肿：皮肤创伤、感染、疖痈、骨髓炎、产后骨盆炎、亚急性心内膜炎等菌血症、败血症、脓毒败血症脓毒栓子进入肺循环肺小血管栓塞、发炎、坏死脓肿。低培镜下观高培镜下观

3、肉眼观1肉眼观2四，临床表现（一）症状：1，吸入肺脓肿：多有感染灶、手术、受凉诱因。起病急骤，畏寒、发热，体温可达3940，伴咳嗽、咳粘痰或粘液脓性痰，可有胸痛，且与呼吸有关。可伴乏力、精神不振、胃纳差，约1014天后，突然咳出大量脓臭痰及坏死组织，量约300500ml .体温随之下降，痰多伴臭味，约1/3患者有痰中带血或中等量咯血；部分并发脓气胸。血源性肺脓肿先有原发灶表现，经过数天或数周可出现咳嗽、咳痰，痰少，极少咯血。2，慢性肺脓肿：慢性咳嗽、咳脓痰、反复咯血，继发感染和不规则发热，持续数月，常有贫血、消瘦。（二）体征与肺脓肿的大小、部位有关。如病变较少或部位较深，发病的早期可无阳性体征

4、；病变较大或脓肿周围有大量炎症，叩诊呈浊音或实音，听诊可闻及支气管呼吸音或呼吸音减低、湿性啰音，可有胸膜摩擦音或胸膜积液征。血源性肺脓肿大多体征阴性。慢性肺脓肿可有杵状趾（指）。右中叶肺脓肿（正位片）右中叶肺脓肿（右侧位片）2,慢性肺脓肿：脓腔壁增厚，内壁不规则，周围炎症吸收不完全伴纤维条索状阴影，邻近胸膜增厚，纵隔移位。（三）纤支镜检查：有助于明确病因、病原学诊断以及介入治疗作用。（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断1 1，细菌性肺炎：，细菌性肺炎：肺炎球菌多伴有口唇疱疹，铁锈色痰，肺炎球菌多伴有口唇疱疹，铁锈色痰，X X线呈线呈叶叶/ /段实变影，无空洞形成。段实变影，无空洞形成。2 2，空洞型肺

5、结核：，空洞型肺结核：（1 1）慢性病，）慢性病，（2 2）结核中毒症状，）结核中毒症状，（3 3）空洞壁厚无液平，）空洞壁厚无液平，（4 4）MTB(+).MTB(+).七，治疗治疗原则：抗菌治疗原则：抗菌+ + 引流引流1 ,保持脓液引流通畅至关重要。2, 在病原菌未明确前应选用能覆盖上述细菌的抗需氧菌和抗厌氧菌药物。明确病原菌后,根据药敏试验结果结合临床情况调整用药。3,抗菌药物总疗程812 周,或直至临床症状完全消失,X线胸片显示脓腔及炎性病变完全消散,仅残留纤维条索状阴影为止。4，血源性肺脓肿的致病菌大多为金葡菌，且常对青霉素耐药，应采用耐青霉素酶的半合成抗生素如苯唑青霉素612g/d；并可加用氨基糖苷类或头孢菌素类抗生素，亦可选用万古霉素0.5静滴tid or qid。治疗时间较一般肺炎为长，常需至少4周，宜持续812周，直至X线上空洞和炎症消失。抗菌药物总疗程812 周,或直至临床症状完全消失,X线胸片显示脓腔及炎性病变完全消散,仅残留纤维条索状阴影为止。（三）外科治疗：手术指征，支气管阻塞疑为支气管肺癌者；，慢性肺脓肿经内科治疗个月，脓肿不缩小，感染不能控制者；，并发支扩或支气管胸膜瘘