骨科切口感染的治疗进展

1、会计学1骨科切口感染的治疗进展骨科切口感染的治疗进展第1页/共79页第2页/共79页第3页/共79页来自皮肤来自皮肤, , 身体其他部位和身体其他部位和周围环境中的微生物进入手周围环境中的微生物进入手术切口术切口, ,并在组织中繁殖引发并在组织中繁殖引发的外科部位感染的外科部位感染藏匿大量细菌的手术部位更藏匿大量细菌的手术部位更容易发生术后感染容易发生术后感染, , 如肠道如肠道机体会表现出具体的生理症机体会表现出具体的生理症状状, , 如脓如脓, , 炎症炎症, , 红肿红肿, , 疼疼痛和发热等痛和发热等第4页/共79页SSI是一种重要的医院感染第5页/共79页切口浅部感染切口浅部感染 术

2、后术后3030天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：之一者： 1 1切口浅层有脓性分泌物切口浅层有脓性分泌物 2 2切口浅层分泌物培养出细菌切口浅层分泌物培养出细菌 3. 3. 具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热，因而医师将切口开放者，如培养阴性则不算红热，因而医师将切口开放者，如培养阴性则不算 4 4由外科医师诊断为切口浅部由外科医师诊断为切口浅部SSISSI 第6页/共79页Surgical Site Infection (SSI)诊断标准诊断标准1 缝针处脓

3、肿（仅限于缝针穿透处极小范围的炎缝针处脓肿（仅限于缝针穿透处极小范围的炎症和分泌物）症和分泌物） 会阴侧切或包皮环切术后的感染会阴侧切或包皮环切术后的感染 烧伤面的感染烧伤面的感染 感染累及筋膜和肌肉层感染累及筋膜和肌肉层不属于切口浅部感染不属于切口浅部感染第7页/共79页Surgical Site Infection (SSI)诊断标准诊断标准2 切口深部感染切口深部感染 术后术后3030天内（如有人工植入物则术后天内（如有人工植入物则术后1 1年内）发生、年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者情况之一者 1. 1. 切

4、口深部流出脓液切口深部流出脓液 2. 2. 切口深部自行裂开切口深部自行裂开/ /医师主动打开，且具下列症医师主动打开，且具下列症 状体征之一：体温状体征之一：体温 38 38；局部疼痛或压痛；局部疼痛或压痛 3. 3. 临床临床/ /经手术经手术/ /病理组织学病理组织学/ /影像学诊断发现切口深部影像学诊断发现切口深部有脓肿有脓肿 4. 4. 外科医师诊断为切口深部感染外科医师诊断为切口深部感染 感染同时累及切口浅部和深部者，应为深部感染感染同时累及切口浅部和深部者，应为深部感染第8页/共79页Surgical Site Infection (SSI)诊断标准诊断标准3 器官腔隙感染器官腔

5、隙感染 术后术后3030天内（如有人工植入物则术后天内（如有人工植入物则术后1 1年内）、发生在年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：其他手术处理，并至少具备以下情况之一者： 1. 1. 放置于器官放置于器官/ /腔隙的引流管有脓性引流物腔隙的引流管有脓性引流物 2. 2. 器官器官/ /腔隙的液体或组织培养有致病菌腔隙的液体或组织培养有致病菌 3. 3. 手术或病理组织学或影像学诊断器官手术或病理组织学或影像学诊断器官/ /腔隙有脓肿腔隙有脓肿 4. 4. 外科医师诊断为器官外科医

6、师诊断为器官/ /腔隙感染腔隙感染 人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等第9页/共79页器官器官/腔隙腔隙33%切口浅层切口浅层深层深层67%器官器官/腔隙腔隙8%切口深层切口深层20%切口浅层切口浅层72%* 美国1986-1996年NNIS监测数据未将浅表与深部切口感染分开统计美国*英国第10页/共79页器官器官/腔隙软腔隙软组织组织6.99%切口深层切口深层19.34%切口浅层切口浅层73.67%器官器官/腔隙软腔隙软组织组织4.35%切口深层切口深层19.13%切口浅层切口浅层76.52%中国上海第11页/共79页不同种类手术的不

7、同种类手术的SSI发生率发生率32.1421.1317.2710.267.632.932.561.520.350005101520253035结肠切除术胃/食管手术胆囊切除术脾切除术阑尾切除术矫形手术疝修补术经腹子宫切除术剖腹产术甲状腺切除术乳腺切除术SSI发生率发生率(%)YalcinYalcin报道的报道的41464146例手术表明了例手术表明了不同手术不同手术SSISSI发生率的极大差异发生率的极大差异第12页/共79页手术类别手术类别手术数手术数SSISSI数数感染率感染率(%)(%)冠状冠状a a架桥术架桥术10936109364564564.24.2血管手术血管手术40564056

8、3183187.87.8胃手术胃手术264264292911.011.0肝、胆管、胰手肝、胆管、胰手术术120120151512.512.5胆囊切除术胆囊切除术82822 22.42.4第13页/共79页不同种类手术的不同种类手术的SSI发生率发生率小肠手术小肠手术646646666610.210.2大肠手术大肠手术7117116916919.79.7子宫切除术子宫切除术712771271721722.42.4骨折开放复位骨折开放复位297829781231234.14.1截肢术截肢术1284128419019014.814.8人工髋关节人工髋关节26781267818308303.13.1人

9、工膝关节人工膝关节13352133522592591.91.9第14页/共79页SSI是院内感染的重要组成部分是院内感染的重要组成部分21%15%30%SSI16%18%N=190万万 感染病例统计感染病例统计美 国第15页/共79页我国的我国的SSI发生率情况发生率情况48.712.811.910.96.70102030405060呼吸道呼吸道泌尿道泌尿道SSI胃肠道胃肠道皮肤软组织皮肤软组织国内193所医院调查显示：院内感染率为5.22%，其中SSI位列第3位第16页/共79页SSI的主要病原菌的主要病原菌2014128870510152025金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌

10、凝固酶阴性葡萄球菌肠球菌肠球菌大肠埃希菌大肠埃希菌绿脓杆菌绿脓杆菌肠杆菌肠杆菌第17页/共79页SSI的病原菌分布趋势的病原菌分布趋势G-杆菌杆菌厌氧菌厌氧菌浅表感染浅表感染深部感染深部感染第18页/共79页SSI的造成不良后果和严重损失的造成不良后果和严重损失第19页/共79页78.2012345678910美国美国英国英国SSI增加了住院时间增加了住院时间第20页/共79页SSI增加了治疗成本增加了治疗成本515517730100020003000400050006000SSI组组对照组对照组3382美元14%10%9%6%5%3%2%51%护理成本住院成本药品成本检查成本急门诊成本专家服

11、务成本手术室成本辅助检查成本第21页/共79页SSI增加了治疗成本增加了治疗成本( 国内情况国内情况) （1997）调查某医院SSI患者的药费和住院费用是非SSI患者的2.27倍 （2002）剖胸术后切口感染，进行经济损失的病例对照研究 住院总费用增加住院总费用增加88.71%88.71%，处置费和床位费差别有统，处置费和床位费差别有统计学显著意义计学显著意义 住院天数比对照组增加住院天数比对照组增加92.99%92.99% 增加了床位费用支出以及增加医院内多重感染和耐增加了床位费用支出以及增加医院内多重感染和耐药菌定植的机会药菌定植的机会第22页/共79页SSI 影响因素影响因素手术因素：切

12、口类别/备皮/部位/时间缝线质量/血肿/抗生素机械压力麻醉因素：组织灌注/温度/吸氧浓度疼痛/输血患者因素：术前住院时间/感染/年龄身体状况/吸烟/药物糖尿病等等第23页/共79页美国手术关怀干预计划美国手术关怀干预计划第24页/共79页根据指南使用预防性抗菌药物根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法正确脱毛方法缩短术前住院时间缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温维持手术患者的正常体温血糖控制血糖控制强制性感染报告：向公众报告感染率强制性感染报告：向公众报告感染率(患者和家属有权利知道并发症的发患者和家属有权利知道并发症的发生率）生率）美国手术关怀干预计划美国手术关怀干预计划第25页/共79

13、页SSI 影响因素影响因素切口类型切口类型172040051015202530354045I类切口类切口II类切口类切口IIIl类切口类切口类切口类切口CruseCruse统计统计第26页/共79页SSI 影响因素影响因素切口类型切口类型8.313.918.615.9712.213.52043.947.24005101520253035404550越南越南秘鲁秘鲁中国中国清洁切口清洁切口清洁清洁-污染切口污染切口污染切口污染切口污秽污秽-感染切口感染切口第27页/共79页外科抗生素预防性应用外科抗生素预防性应用1.1. 围手术期抗生素应用适应症围手术期抗生素应用适应症? ?2.2. 用药时机用

14、药时机? ?3.3. 抗生素种类选择抗生素种类选择? ?4.4. 采用怎样的给药途径？采用怎样的给药途径？第28页/共79页外科抗生素预防性应用外科抗生素预防性应用适应症适应症1 1、类清洁类清洁- -污染切口及部分污染切口及部分类污染切口手术类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）2 2、使用人工材料或人工装置的手术、使用人工材料或人工装置的手术3 3、清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严、清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）4 4、病人有感染高危因素

15、、病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）下，高龄）类切口及严重污染的类切口及严重污染的类切口，应治疗性使用类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防抗菌药物，不属于预防第29页/共79页全球权威性循征医学全球权威性循征医学GUIDELINEGUIDELINESIGNSIGN第30页/共79页第31页/共79页外科抗生素预防性应用外科抗生素预防性应用给药时机给药时机012345622112345678910 10# SSIs / 100 procedures手术切开手术切开术前时间术前时间术后时间术后时间抗生素应用抗生素应用Classen DC, et a

16、l. N Engl J Med 1992;326:281第32页/共79页2847例选择性清洁或清洁污染切口例选择性清洁或清洁污染切口第33页/共79页外科抗生素预防性应用外科抗生素预防性应用种类选择种类选择第34页/共79页外科抗生素预防性应用外科抗生素预防性应用 应用方法应用方法第35页/共79页第36页/共79页术前备皮的正确方法术前备皮的正确方法研究表明剃毛可增加感染率研究表明剃毛可增加感染率 皮肤有划痕皮肤有划痕 有助于细菌聚集和繁殖有助于细菌聚集和繁殖 剃毛和手术间隔的时间越长（最长剃毛和手术间隔的时间越长（最长24小时），小时），感染率越高感染率越高毛发稀疏部位无须去毛毛发稀疏部

17、位无须去毛毛发稠密部位必须剃毛者，应在手术开始前在手术室即时剃毛毛发稠密部位必须剃毛者，应在手术开始前在手术室即时剃毛第37页/共79页术前血糖控制术前血糖控制12.543.322.9701234Odds RatioGlucose 300感染率（感染率（%）第38页/共79页ICU术后生存率与血糖控制术后生存率与血糖控制（Intensive treatment：胰岛素控制血糖到胰岛素控制血糖到80-110mg/dl）第39页/共79页体温控制和体温控制和SSI 正常体温 (N=104) 低温(N=96) P SSI618 .009胶原蛋白水平328254 .04术后进食时间5.6d6.5d 2

18、 2 h)h)“手术特定时间手术特定时间”因手术种类而异因手术种类而异一种手术的一种手术的“特定时间特定时间”，是指在大量同种手术中处于，是指在大量同种手术中处于第第7575百分位百分位的手术持续时间。即的手术持续时间。即75%75%的手术持续时间短于的手术持续时间短于T T，而而25%25%的手术时间长于的手术时间长于T T超过超过T T越多，越多，SSISSI机会越大机会越大第43页/共79页内植物的改进内植物的改进薇乔抗菌缝线薇乔抗菌缝线 一种合成的可吸收无菌缝线，由一种合成的可吸收无菌缝线，由90的乙交酯和的乙交酯和10L丙交酯的丙交酯的共聚物制成，缝线包含一种广谱共聚物制成，缝线包含

19、一种广谱抗菌物三氯生抗菌物三氯生Triclosan 抑制细菌生长抑制细菌生长 猪模型上研究表明可预防感染猪模型上研究表明可预防感染 不能降低皮肤上的细菌数目不能降低皮肤上的细菌数目 能降低患者感染的危险性能降低患者感染的危险性薇乔普通第44页/共79页第45页/共79页第46页/共79页第47页/共79页第48页/共79页第49页/共79页第50页/共79页第51页/共79页第52页/共79页第53页/共79页第54页/共79页第55页/共79页第56页/共79页第57页/共79页第58页/共79页第59页/共79页第60页/共79页第61页/共79页第62页/共79页第63页/共79页吸收渗

20、液能力差；不能用于吸收渗液能力差；不能用于死腔或深部腔洞伤口；周围死腔或深部腔洞伤口；周围皮肤脆弱或感染伤口不能使皮肤脆弱或感染伤口不能使用。用。第64页/共79页第65页/共79页第66页/共79页第67页/共79页第68页/共79页提供湿性、微酸的愈合提供湿性、微酸的愈合环境环境保护创面，减轻伤口疼保护创面，减轻伤口疼痛痛促进肉芽组织生长促进肉芽组织生长溶解黑痂及坏死组织溶解黑痂及坏死组织填充窦道及腔隙类伤口填充窦道及腔隙类伤口保护外露骨膜、肌腱、保护外露骨膜、肌腱、内脏器官等，防止坏死内脏器官等，防止坏死缺点缺点不能涂抹在正常皮肤上不能涂抹在正常皮肤上;涂抹过多容易造成伤口浸渍涂抹过多容易造成伤口浸渍;需要二级敷料固定需要二级敷料固定第69页/共79页缺点缺点使用时间超过使用时间超过2个月需重个月需重新评估；新评估；不能用在良好生长的肉芽不能用在良好生长的肉芽伤口上；伤口上；会有轻微伤口着色现象会有轻微伤口着色