运动控制障碍功能评定PPT课件

1、 定义: 由于中枢神经系统损伤引起的姿势控制与运动功能障碍. 评定内容: 关节灵活性与稳定性、肌张力、反射、肌力、运动模式、协调性、平衡、步态第1页/共120页中枢性运动障碍与外周性运动障碍的区别 中枢性 外周性部位 锥体细胞及轴突 脑神经运动核（脑神经）、 脊 髓 前 角 细 胞（脊神经）肌张力 增高（硬瘫） 降低（软瘫）腱反射 亢进(阵挛) 减弱或消失病理反射 阳性 阴性肌萎缩 不明显 明显脊髓反射弧 完整 破坏运动功能 控制障碍 肌力不足典型代表 脑卒中 面瘫（周围性） 脑外伤 儿麻 脑瘫 第2页/共120页CNS对运动的控制 脊髓 低级中枢（牵张反射闭环环路是随意 运动基础） 脊髓上

2、中级中枢（脊髓上反射/网状结构的易 化抑制作用，调节脊髓反射） 大脑皮层 高级中枢（通过激活中、低级中枢及锥体 外系所传递的易化和抑制活动来调节 较低级的活动）偏瘫时大脑支配的高级运动技能受到抑制脊髓水平控制的低级运动释放第3页/共120页第4页/共120页19851985年年WadeWade提出良好评定表的特征提出良好评定表的特征基本要求：效度（有效性）、信度（可靠性、稳定基本要求：效度（有效性）、信度（可靠性、稳定性）性）较理想要求：简便、省时较理想要求：简便、省时 能确切反映病情程度能确切反映病情程度 评定可量化，动态表示评定可量化，动态表示 对疗效、预后预测有评定价值对疗效、预后预测有

3、评定价值 重要的功能障碍不能遗漏在外重要的功能障碍不能遗漏在外 无论谁评定，其评定无差异无论谁评定，其评定无差异 即使反复评定，其评定值是稳定的即使反复评定，其评定值是稳定的 第5页/共120页功能评定的意义 肢体运动水平肢体运动水平 原始反射在运动中的作用原始反射在运动中的作用 肌张力异常是否存在及分布特征肌张力异常是否存在及分布特征 有无异常运动模式有无异常运动模式 有无功能性活动的关键成分的缺失、有无功能性活动的关键成分的缺失、过多或时空错误过多或时空错误 功能性活动能力的水平功能性活动能力的水平第6页/共120页脑血管意外的评定l运动功能 l感觉功能l感认知功能l心理功能l社会功能l病

4、损1、以肌力降低为基础（MMT） 2、以运动模式异常为基础：（ Fugl- Meyer）l活动受限l参与不能第7页/共120页卒中运动功能按国际残疾分类International ClassificationInternational Classificationof Impairments,Disabilities and Handicaps,ICIDHof Impairments,Disabilities and Handicaps,ICIDH8080年年ICIDHICIDH对疾病后果的描述：对疾病后果的描述：疾病或失调疾病或失调残损残损残疾残疾残障残障diseases/disorders

5、 impairment disability diseases/disorders impairment disability handicap handicap 9797年年ICIDH.ICIDH.2 2对疾病后果的描述：对疾病后果的描述： 健康状况（失调健康状况（失调/ /疾病）疾病）（health condition,disorders/diseaseshealth condition,disorders/diseases）_残损残损 活动受限活动受限 社会参与不能社会参与不能环境环境 个体因素个体因素第8页/共120页病损水平的功能评定病损水平的功能评定1、以肌力低下为基础的方法：徒手

6、肌力评定法MMT：操作简单2-3分钟可完成与ADL相关性上与以运动模式异常为主的评定方法无显著差异能准确评定肌肉瘫痪的程度但不能评定运动的质量，而且对肌力评定结果解释较困难。第9页/共120页单个肌群的肌力测量不适合于偏瘫单个肌群的肌力测量不适合于偏瘫 偏瘫主要问题是姿势控制及运动协调异常，肌偏瘫主要问题是姿势控制及运动协调异常，肌无力是次要的问题无力是次要的问题 肌无力是相对于痉挛的拮抗肌肌无力是相对于痉挛的拮抗肌 某肌肉主动检测时无收缩，但在集团模式中强某肌肉主动检测时无收缩，但在集团模式中强烈收缩（如上肢中立位，无论卧坐站位，无单烈收缩（如上肢中立位，无论卧坐站位，无单独屈伸患肘关节，但

7、在肩前屈、前臂旋后、屈独屈伸患肘关节，但在肩前屈、前臂旋后、屈腕屈指的共同运动模式下，患者可表现有力的腕屈指的共同运动模式下，患者可表现有力的屈肘，且共同运动越强，屈肘肌力越大，但不屈肘，且共同运动越强，屈肘肌力越大，但不能完全伸肘）能完全伸肘） 易造成误用综合症易造成误用综合症第10页/共120页 用MMT须 严格按照方法本身要求，在一定体位下，做单关节的分离、协调运动 不但要评定主缩肌，还应评定拮抗肌和协同肌的肌力和功能。第11页/共120页第12页/共120页 2、以运动模式异常为基础的评定方法 未量化的： BrunnstromBrunnstrom、上田敏法上田敏法 量化的：量化的： F

8、ugl-meyer法 综合整体评定量表： SIASstroke impairment assessment set 3、其他 按身体部位进行评定：Sheikh躯干控制测定法 按发育年龄进行评定第13页/共120页运动统合水平运动统合水平 调控水调控水平平不稳定型精细动作不稳定型精细动作 大脑皮大脑皮质质稳定型精细动作稳定型精细动作 基底核基底核半自动型精细动作半自动型精细动作 小脑小脑平衡反应平衡反应直立反应直立反应 中脑、中脑、脑桥脑桥姿势反射姿势反射 延髓延髓共同运动共同运动联合反应联合反应 脊髓脊髓牵张反射牵张反射第14页/共120页BrunnstromBrunnstrom偏瘫运动功能恢

9、复六阶段理论偏瘫运动功能恢复六阶段理论 1 1 无肌肉的收缩无肌肉的收缩- -迟缓迟缓 2 2 出现联合反应出现联合反应 3 3 共同运动、痉挛逐渐达极限共同运动、痉挛逐渐达极限 4 4 开始出现分离运动，痉挛逐渐减开始出现分离运动，痉挛逐渐减弱弱 5 5 分离运动更为明显，痉挛轻微分离运动更为明显，痉挛轻微 6 6 接近正常或基本正常接近正常或基本正常第15页/共120页联合反应（associated reaction） ：患肢无随意运动时，由健肢运动引起患肢肌肉收缩。为不随意运动由脊髓控制。对侧联合反应对侧联合反应 （对称性）（对称性）上肢上肢 下肢下肢健屈至患屈健屈至患屈 内收外展内外旋

10、内收外展内外旋健伸患伸健伸患伸 健屈患伸、健伸患屈健屈患伸、健伸患屈同侧联合反应同侧联合反应上肢屈下肢屈上肢屈下肢屈上肢伸下肢伸上肢伸下肢伸第16页/共120页 共同运动（synergy）当偏瘫患者活动患侧肢体的某个关节时，整个肢体出现一种不可控制的活动，它们是定型的，参与活动的肌肉及肌肉反应的强度都是相同的，没有选择性的运动。上肢屈肌共同运动 下肢伸肌共同运动肩胛骨 上抬、后缩肩关节 屈曲、外展、外旋 髋关节 伸展、内收、内旋肘关节 屈曲 膝关节 伸展前臂 旋后 踝关节 趾屈、内翻腕关节 掌屈 趾关节 屈曲手指关节 屈曲第17页/共120页第18页/共120页2级：仅有极少的随意运动（内收肌

11、收缩）级：仅有极少的随意运动（内收肌收缩）第19页/共120页3级：髋膝踝协同性屈曲或伸展级：髋膝踝协同性屈曲或伸展第20页/共120页4级：坐位屈膝级：坐位屈膝90度以上，或在足跟不度以上，或在足跟不离地情况下踝背屈离地情况下踝背屈第21页/共120页5级：站位患腿可屈膝伸髋或在伸膝下踝背屈级：站位患腿可屈膝伸髋或在伸膝下踝背屈第22页/共120页第23页/共120页上田敏将Brunnstrom六阶段细分为十二级上田敏 Brunnstrom1 - 12、3 -1、 -24、5、6、7 -1、 -2、 -3 -48、9 -1、 -210、11 -1、 -212 -1 第24页/共120页 Fu

12、gl-meyer评定：总分226运动：总分100（上肢66/下肢34）900 同上 同上 同上6肩外旋 同上 同上 同上7肘屈曲 同上 同上 同上8前臂旋后 同上 同上 同上第26页/共120页二头肌腱反射二头肌腱反射三头肌腱反射三头肌腱反射第27页/共120页屈肌协同：屈肌协同：肩上提肩上提 、后缩、外展、外旋，肘、后缩、外展、外旋，肘屈曲，前臂旋后屈曲，前臂旋后第28页/共120页 简化Fugl-Meyer运动功能评分上肢（坐位或仰卧位） 0 1 29肩内收内旋 同上 同上 同上10肘伸展 同上 同上 同上11前臂旋前 同上 同上 同上12手触腰椎 没有明显活动 手仅可向后越过 顺利进行

13、髂前上棘13肩屈曲900 开始时手臂立即 在接近规定位置 充分完成 肘伸直 外展或肘屈曲 时肩外展或肘屈曲 14肩00 ，肘 不能屈肘或 肩肘位正确，基本 顺利完成 屈900前臂 前臂不能旋前 上能旋前/后 旋前/后第29页/共120页伸肌协同：伸肌协同：肩内收内旋肩内收内旋 、肘伸展、前臂旋前、肘伸展、前臂旋前第30页/共120页手触腰手触腰第31页/共120页肩屈曲肩屈曲900 充分肘伸直充分肘伸直第32页/共120页肩肩00 ，肘屈肘，肘屈肘900， 前臂旋前前臂旋前/后后 第33页/共120页 简化Fugl-Meyer运动功能评分上肢（坐位或仰卧位） 0 1 215肩外展900 ，肘

14、开始时肘就屈 部分完成，或肘屈曲 顺利完成 伸直，前臂旋 曲，前臂偏离方 或前臂不能旋前 前 向，不能旋前16肩前举过头，肘 开始时肘就屈 肩屈曲中途、肘屈曲 顺利完成 伸直，前臂中立 曲/肩外展 肩外展17肩屈30900肘伸 前臂旋前/后不能 肩肘位正确，基本 顺利完成 直，前臂旋前旋 肩肘位不正确 完成旋前/后 后 第34页/共120页肩前举过头肩前举过头肩外展肩外展900 ，肘，肘 伸直，前臂旋前伸直，前臂旋前第35页/共120页肩屈肩屈30900肘伸肘伸 前臂旋前前臂旋前/后后第36页/共120页简化Fugl-Meyer运动功能评分上肢（坐位或仰卧位） 0 1 218检查肱二、三头肌、

15、 至少23个反射 一个反射明显 活跃反射1 指屈肌三种反射 明显亢进 亢进/至少二个 个，且无反 反射活跃 射亢进19肩00，肘屈900， 不能背屈腕150 可完成腕背屈 施加轻微阻力 腕背伸 但不能抗阻力 仍可腕背屈20肩00，肘屈900， 不能随意屈伸 不能在全范围 平滑的不停顿 腕屈伸 内活动腕 活动腕第37页/共120页屈指反射屈指反射第38页/共120页肩00，肘屈，肘屈900， 抗阻背屈腕抗阻背屈腕150 肩肩肩肩00，肘屈，肘屈900，腕屈伸腕屈伸第39页/共120页简化Fugl-Meyer运动功能评分上肢（坐位或仰卧位） 0 1 2肘伸直，肩前屈30度21腕背屈 不能背屈腕15

16、0 可完成腕背屈 施加轻微阻力 但不能抗阻力 仍可腕背屈22腕屈伸 不能随意屈伸 不能在全范围 平滑的不停顿 内活动腕 活动腕23腕环绕运动 不能进行 费力/不完全 正常完成第40页/共120页腕抗阻背屈腕抗阻背屈腕屈伸腕屈伸第41页/共120页伸肘腕环绕伸肘腕环绕第42页/共120页简化Fugl-Meyer运动功能评分上肢（坐位或仰卧位） 0 1 2手指24集团屈曲 不能屈曲 屈曲不充分 完全主动屈曲25集团伸展 不能伸展 能放松主动 完全主动伸展 屈曲的手指26钩状抓握 不能保持要求 握力微弱 能够抵抗相当大 MCP伸IP屈 位置 的阻力27侧捏 不能进行 能用拇指捏住 可牢牢捏住纸 所有

17、关节0度位 一张纸，不能 拇指内收 抗拉力28对捏 完全不能 捏力微弱 能抵抗相当的阻力29圆柱状抓握 同26 同26 同2630球形抓握 同上 同上 同上第43页/共120页同向抓握同向抓握指伸展第44页/共120页钩形抓握钩形抓握侧捏侧捏第45页/共120页对捏对捏球形握球形握圆柱形圆柱形握握第46页/共120页简化Fugl-Meyer运动功能评分 0 1 2手指指鼻连续5次31震颤 明显震颤 轻微震颤 无震颤32辨距障碍 明显/不规则辨距 轻微/规则辨距 无辨距障碍 障碍 障碍33速度 较健侧长6秒 较健侧长25秒 两侧差别900 但屈曲90011踝背屈 无主动背屈 主动背屈不完全 正常

18、背屈站立站位12膝屈曲 髋伸展位时不 髋00时膝屈曲，但 自如运动 能屈膝 900/伴髋屈曲13踝背屈 不能主动活动 部分背屈 充分背屈14跟腱/膝屈 23个明显亢进 1个亢进/2个活跃 活跃1个 伸三种反射第53页/共120页坐位屈膝坐位屈膝第54页/共120页踝背屈踝背屈膝屈反射膝屈反射第55页/共120页简化Fugl-Meyer运动功能评分 0 1 2跟膝胫试验，连续5次15震颤 明显震颤 轻微震颤 无震颤16辨距障碍 明显/不规则辨距 轻微/规则辨距 无辨距障碍 障碍 障碍17速度 较健侧长6秒 较健侧长25秒 两侧差别2秒总分 评价者签名： 时间：第56页/共120页跟膝胫跟膝胫第5

19、7页/共120页 Fugl-meyer平衡功能评定评定项目 标准0 1 2无支撑坐位 不能 坐少于5min 大于5min健侧展翅 不能 反应减弱 反应正常患侧展翅 同上支撑站立 不能 最大支撑下站 可1min无支撑站 不能 站少于1min 大于1min健侧站立 不能 可49s 达10s /12s 患侧站立 同上第58页/共120页 Fugl-Meyer各项积分项目 积分运动功能 肩-臂 36 腕-手 24 下肢 28 上肢协调 6 下肢协调 6平衡 14感觉 24关节活动 44关节疼痛 44总积分 226第59页/共120页0510感觉言语ROM躯干健侧下肢运动上肢运动视空间认知第60页/共1

20、20页 综合残损评定表 90年 SIASstroke impairment assessment set 试图用最少的项目综合评定卒中的神经功能缺损 合计76分 运动功能 近端 远端 肌紧张 腱反射 肌张力 感觉 触觉 位置觉 关节活动度 疼痛 躯干 腹肌 垂直肌 视空间认知 语言 健侧机能 特点： 在评定患侧肌力的同时评定健侧肌力 与fugl-meyer有较多共同处第61页/共120页 SIAS类型 动作 得分范围运动 上肢-膝嘴 0-5 下肢-屈髋 0-5 伸膝 0-5 手指运动 0-5 踝背伸运动 0-5肌腱反射 上肢-二头肌 0-3 下肢-膝反射 0-3肌肉张力 上肢 0-3 下肢 0

21、-3感觉-轻触觉 上肢-手掌 0-3 下肢-足掌 0-3第62页/共120页 类型 动作 得分范围位置觉 上肢-食指 0-3 下肢-大足趾 0-3关节活动度 肩关节-外展 0-3 踝关节-背伸 0-3疼痛 0-3躯干控制 腹肌力 0-3 坐位平衡 0-3视-空间感知 0-3失语 0-3健侧功能 上肢 0-3 下肢 0-3合计 0-76第63页/共120页脑血管病严重程度 美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）UNSS（unified form for neurological stroke scale) 由斯堪的那维亚卒中量表 SIAS是日本学者设计的包括22个评定项目的脑 卒中量表。 “评

22、分标准” 是我国第四次脑血管病学术会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准,由 SSS修订而来第64页/共120页 评分标准评分标准是最省时、信度效度较好是最省时、信度效度较好, ,存在一定的存在一定的缺陷：步态是残疾评定项目，在出血性卒中急性缺陷：步态是残疾评定项目，在出血性卒中急性期使用困难；对结局的预测能力不够全面，需要期使用困难；对结局的预测能力不够全面，需要补充；可能受加权影响，面瘫项目没有预测值；补充；可能受加权影响，面瘫项目没有预测值；所评定的神经功能缺损范围小于所评定的神经功能缺损范围小于NIHSSNIHSS和和SIASSIAS；不；不适于椎基底动脉系卒中使用。适于椎基底动

23、脉系卒中使用。4.6 min 4.6 min UNSSUNSS省时方便、信度较好的脑卒中量表，但它省时方便、信度较好的脑卒中量表，但它的内容不及的内容不及NIHSSNIHSS全面，预测效度不及评分标准；全面，预测效度不及评分标准；包含残疾评定项目包含残疾评定项目- -步态；足背曲项目没有预测值；步态；足背曲项目没有预测值；所评定的神经功能缺损范围最小。所评定的神经功能缺损范围最小。6.5 min 6.5 min SIASSIAS的信度、结构效度较好，但所评定的神经的信度、结构效度较好，但所评定的神经功能缺损范围比功能缺损范围比NIHSSNIHSS小；包含残疾评定，费时较小；包含残疾评定，费时较

24、长，不利于急性期重复使用长，不利于急性期重复使用. .平均平均12 min12 min，20%20%的的患者需要时间超过患者需要时间超过14 min14 min。第65页/共120页 NIHSSNIHSS是一个省时方便、可信有效是一个省时方便、可信有效且内容较全面的综合性脑卒中量表且内容较全面的综合性脑卒中量表, ,所所评定的神经功能缺损范围最大；所有评定的神经功能缺损范围最大；所有项目均有预测值。它的缺点是急性期项目均有预测值。它的缺点是急性期不敏感项目较多，但这是综合性脑卒不敏感项目较多，但这是综合性脑卒中量表不可避免的缺陷。另外，包含中量表不可避免的缺陷。另外，包含一个评定者间信度差的项

25、目一个评定者间信度差的项目- -共济失调，共济失调，但这是四个量表中唯一一项评定椎基但这是四个量表中唯一一项评定椎基底动脉系卒中较特异性的项目。底动脉系卒中较特异性的项目。 6.5 min 6.5 min the NIH stroke scale,NIHSSthe NIH stroke scale,NIHSS第66页/共120页 王拥军等对四个脑卒中量表进行信度与效王拥军等对四个脑卒中量表进行信度与效度的对比研究后认为度的对比研究后认为NIHSSNIHSS是一个省时方便、是一个省时方便、可信有效且内容较全面的综合性脑卒中量表可信有效且内容较全面的综合性脑卒中量表, ,所评定的神经功能缺损范围最

26、大；并建议在今所评定的神经功能缺损范围最大；并建议在今后的多中心的临床研究中使用后的多中心的临床研究中使用NIHSS. NIHSS. NIHSS NIHSS测量神经系统功能，评定缺血性脑血测量神经系统功能，评定缺血性脑血管病病人脑血管病的严重程度及长期结局管病病人脑血管病的严重程度及长期结局. . NIHSS NIHSS不是一个全面的神经功能检查（如，不是一个全面的神经功能检查（如，未记录步态及所有颅神经），对于特殊的病例未记录步态及所有颅神经），对于特殊的病例需要更详细的神经功能评估需要更详细的神经功能评估. . 第67页/共120页四个脑卒中量表信度与效度的对比研究四个脑卒中量表信度与效度

27、的对比研究 中华物理医学与康复杂志中华物理医学与康复杂志 19991999年第年第3 3期第期第2121卷卷 论著论著 作者：王新王拥军刘峥曲镭作者：王新王拥军刘峥曲镭 单位：王新，曲镭单位：王新，曲镭050071050071石家庄，河北省人民医院康复中石家庄，河北省人民医院康复中心；王拥军，刘峥首都医科大学宣武医院神经内科心；王拥军，刘峥首都医科大学宣武医院神经内科 关键词：脑卒中；量表；信度；效度关键词：脑卒中；量表；信度；效度第68页/共120页【摘要摘要】目的目的通过纵向对比，研究比较四个具通过纵向对比，研究比较四个具代表性的脑卒中量表在我国使用的信度和效度。代表性的脑卒中量表在我国使

28、用的信度和效度。方法方法对对100100例连续住院急性脑卒中患者进行脑卒中量表的例连续住院急性脑卒中患者进行脑卒中量表的评定。信度检验用评定。信度检验用kappakappa相关。内容一致性检验用相关。内容一致性检验用Cronbach Cronbach 相关。结构效度用相关。结构效度用SpearmanSpearman相关。预测相关。预测效度应用协方差分析和效度应用协方差分析和 logisticlogistic回归。回归。结果结果脑卒脑卒中患者神经功能缺损评分标准（以下简称中患者神经功能缺损评分标准（以下简称“评分标评分标准准”）最省时，脑卒中病损评估记录（）最省时，脑卒中病损评估记录（strok

29、e stroke impairment assessment set, SIAS)impairment assessment set, SIAS)最费时。四个最费时。四个量表均有较好的信度、内容一致性、结构效度和预测量表均有较好的信度、内容一致性、结构效度和预测效度。只有效度。只有“共济失调共济失调”评定者间信度一致性差评定者间信度一致性差（k=-0.04k=-0.04）。）。美国国立卫生研究院卒中量表（美国国立卫生研究院卒中量表（the the NIH stroke scale,NIHSS) NIH stroke scale,NIHSS) 的预测能力最充分，是的预测能力最充分，是唯一所含项目

30、均有预测值的量表。唯一所含项目均有预测值的量表。NIHSSNIHSS评定的神经评定的神经功能缺损范围最大。功能缺损范围最大。结论在多中心的临床研究中，结论在多中心的临床研究中，推荐修订后使用推荐修订后使用NIHSSNIHSS。第69页/共120页 首诊首诊NIHSSNIHSS评分能提供重要的预后信息评分能提供重要的预后信息 急性缺血性卒中患者，急性缺血性卒中患者，NIHSSNIHSS评分评分102020分的病例，分的病例，1 1年后只有年后只有4 4-16-16会有良好的结果。会有良好的结果。 NIHSSNIHSS评分有助于明确溶栓治疗并发颅内出血的危险度。在重组纤维蛋白酶原激评分有助于明确溶

31、栓治疗并发颅内出血的危险度。在重组纤维蛋白酶原激活物（活物（r-tPAr-tPA）试验中，）试验中，NIHSSNIHSS评分在评分在2020分或分或2020分以上的患者，颅内出血的发生分以上的患者，颅内出血的发生率为率为1717；而评分；而评分1010分的患者，只有分的患者，只有3 3发生颅内出血发生颅内出血 第70页/共120页NIHSSNIHSS评估神经功能的六大方面：评估神经功能的六大方面： 意识水平意识水平 视觉功能视觉功能 运动功能运动功能 感觉和忽视感觉和忽视 小脑功能小脑功能 语言语言第71页/共120页第72页/共120页美国国立卫生院神经功能缺损评分（美国国立卫生院神经功能缺

32、损评分（NIHSSNIHSS） 意识水平：意识水平： 即使不能全面评价（如气管插管、语即使不能全面评价（如气管插管、语言障碍、气管创伤、绷带包扎等），言障碍、气管创伤、绷带包扎等），检查者也必须选择检查者也必须选择1 1个反应。只在病个反应。只在病人对有害刺激无反应时（不是反射），人对有害刺激无反应时（不是反射），方记录方记录3 3分。分。 0=0=清醒，反应敏锐清醒，反应敏锐1=1=嗜睡，最小刺激能唤醒病人完成指令、嗜睡，最小刺激能唤醒病人完成指令、回答问题或有反应回答问题或有反应2=2=昏睡或反应迟钝，需要强烈反复刺激昏睡或反应迟钝，需要强烈反复刺激或疼痛刺激才能有非固定模式的反应或疼痛刺

33、激才能有非固定模式的反应3=3=仅有反射活动或自发反应，或完全没仅有反射活动或自发反应，或完全没反应、软瘫、无反应反应、软瘫、无反应 第73页/共120页美国国立卫生院神经功能缺损评分美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSSNIHSS） 意识水平提问：意识水平提问： （仅对最初回答评分，检（仅对最初回答评分，检查者不要提示）询问月份，查者不要提示）询问月份，年龄。回答必须正确，不年龄。回答必须正确，不能大致正常。失语和昏迷能大致正常。失语和昏迷者不能理解问题记者不能理解问题记2 2分，病分，病人因气管插管、气管创伤、人因气管插管、气管创伤、严重构音障碍、语言障碍严重构音障碍、语言障碍或其他任

34、何原因不能说话或其他任何原因不能说话者（非失语所致）记者（非失语所致）记1 1分。分。 0=0=都正确都正确1=1=正确回答一个正确回答一个2=2=两个都不正确或不能两个都不正确或不能说说 第74页/共120页美国国立卫生院神经功能缺损评分（美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSSNIHSS） 意识水平指令：意识水平指令： 要求睁眼、闭眼：非瘫要求睁眼、闭眼：非瘫痪手握拳、张手。若双痪手握拳、张手。若双手不能检查，用另一个手不能检查，用另一个指令（伸舌）。仅对最指令（伸舌）。仅对最初的反应评分，有明确初的反应评分，有明确努力但未完成也给评分。努力但未完成也给评分。若对指令无反应，用动若对指令

35、无反应，用动作示意，然后记录评分。作示意，然后记录评分。对创伤、截肢或其他生对创伤、截肢或其他生理缺陷者，应给予一个理缺陷者，应给予一个适宜的指令。适宜的指令。 0=0=都正确都正确1=1=正确完成一个正确完成一个2=2=都不正确都不正确 第75页/共120页美国国立卫生院神经功能缺损评分（美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSSNIHSS） 凝视：凝视： 只测试水平眼球运动。对自只测试水平眼球运动。对自主或反射性眼球运动记分。主或反射性眼球运动记分。若眼球侧视能被自主或反射若眼球侧视能被自主或反射性活动纠正，记录性活动纠正，记录1 1分。若分。若为孤立性外周神经麻痹（为孤立性外周神经麻痹（

36、、），记），记1 1分。在失语分。在失语病人中，凝视是可测试的。病人中，凝视是可测试的。对眼球创伤、绷带包扎、盲对眼球创伤、绷带包扎、盲人或有视觉或视野疾病的患人或有视觉或视野疾病的患者，由检查者选择一种反射者，由检查者选择一种反射性运动来测试。建立与眼球性运动来测试。建立与眼球的联系，然后从一侧向另一的联系，然后从一侧向另一侧运动，偶尔能发现凝视麻侧运动，偶尔能发现凝视麻痹。痹。 0=0=正常正常1=1=部分凝视麻痹（单眼或双眼凝视部分凝视麻痹（单眼或双眼凝视异常，但无被动凝视或完全凝视异常，但无被动凝视或完全凝视麻痹）麻痹）2= 2= 被动凝视或完全凝视麻痹（不被动凝视或完全凝视麻痹（不能

37、被眼头动作克服）能被眼头动作克服） 第76页/共120页侧视中枢：侧视中枢： 桥脑桥脑- -脑干损伤后双眼不能向病灶侧凝视，而凝视对侧（患者凝视自己的瘫痪肢脑干损伤后双眼不能向病灶侧凝视，而凝视对侧（患者凝视自己的瘫痪肢体体 FovilleFoville综合症）综合症） 皮质皮质- -双眼不能向病灶对侧注视，且受对侧（健侧）侧视中枢影响，双眼向病灶双眼不能向病灶对侧注视，且受对侧（健侧）侧视中枢影响，双眼向病灶侧偏斜（病人凝视自己病灶），多为一过性，见于内囊部位侧偏斜（病人凝视自己病灶），多为一过性，见于内囊部位第77页/共120页美国国立卫生院神经功能缺损评分（美国国立卫生院神经功能缺损评分

38、（NIHSSNIHSS） 视野视野: : 用手指数或视威胁方法检测上、下象限用手指数或视威胁方法检测上、下象限视野。如果病人能看到侧面的手指，记视野。如果病人能看到侧面的手指，记录正常。如果单眼盲或眼球摘除，检查录正常。如果单眼盲或眼球摘除，检查另一只眼。明确的非对称盲（包括象限另一只眼。明确的非对称盲（包括象限盲），记盲），记1 1分。病人全盲（任何原因）记分。病人全盲（任何原因）记3 3分分 0=0=无视野缺失无视野缺失1=1=部分偏盲部分偏盲2=2=完全偏盲完全偏盲3=3=双侧偏盲（全盲，包括皮质双侧偏盲（全盲，包括皮质盲）盲） 第78页/共120页美国国立卫生院神经功能缺损评分（美国国

39、立卫生院神经功能缺损评分（NIHSSNIHSS） 面瘫：面瘫： 言语指令或动作示意，言语指令或动作示意，要求病人示齿、扬眉和要求病人示齿、扬眉和闭眼。对反应差或不能闭眼。对反应差或不能理解的病人，根据有害理解的病人，根据有害刺激时表情的对称情况刺激时表情的对称情况评分。有面部创伤评分。有面部创伤/ /绷带、绷带、经口气管插管、胶布或经口气管插管、胶布或其他物理障碍影响面部其他物理障碍影响面部检查时，应尽可能移至检查时，应尽可能移至可评估的状态。可评估的状态。 0=0=正常正常1=1=最小（鼻唇沟变平、微笑时不对称）最小（鼻唇沟变平、微笑时不对称）2=2=部分（下面部完全或几乎完全瘫痪，部分（下

40、面部完全或几乎完全瘫痪，中枢性瘫）中枢性瘫）3=3=完全（单或双侧瘫痪，上下面部缺完全（单或双侧瘫痪，上下面部缺乏运动，周围性瘫）乏运动，周围性瘫） 第79页/共120页第80页/共120页美国国立卫生院神经功能缺损评分（美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSSNIHSS） 上肢运动上肢伸展：上肢运动上肢伸展： 坐位坐位9090，卧位，卧位4545。要求坚持。要求坚持1010秒；秒；对失语的病人用语言或动作鼓励，对失语的病人用语言或动作鼓励，不用有害刺激。评定者可以抬起病不用有害刺激。评定者可以抬起病人的上肢到要求的位置，鼓励病人人的上肢到要求的位置，鼓励病人坚持。仅评定患侧。坚持。仅评定患

41、侧。 0=0=上肢于要求位置坚持上肢于要求位置坚持1010秒，无下落秒，无下落1=1=上肢能抬起，但不能维上肢能抬起，但不能维持持1010秒，下落时不撞击床秒，下落时不撞击床或其他支持物或其他支持物2=2=能对抗一些重力，但上能对抗一些重力，但上肢不能达到或维持坐位肢不能达到或维持坐位 9090或卧位或卧位4545，较快下，较快下落到落到3=3=不能抗重力，上肢快速不能抗重力，上肢快速下落下落4=4=无运动无运动9=9=截肢或关节融合截肢或关节融合第81页/共120页美国国立卫生院神经功能缺损评分（美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSSNIHSS）下肢运动：下肢运动：下肢卧位抬高下肢卧位抬

42、高3030, ,坚持坚持1010秒；对秒；对失语的病人用语言或动作鼓励，不失语的病人用语言或动作鼓励，不用有害刺激。评定者可以抬起病人用有害刺激。评定者可以抬起病人的上肢到要求的位置，鼓励病人坚的上肢到要求的位置，鼓励病人坚持。仅评定患侧。持。仅评定患侧。 0=0=于要求位置坚持于要求位置坚持5 5秒，不下落秒，不下落1=1=在在5 5秒末下落，不撞击床秒末下落，不撞击床2=52=5秒内较快下落到床上，但可抗秒内较快下落到床上，但可抗重力重力3=3=快速落下，不能抗重力快速落下，不能抗重力4=4=无运动无运动9=9=截肢或关节融合，截肢或关节融合，第82页/共120页美国国立卫生院神经功能缺损

43、评分（美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSSNIHSS） 共济失调：共济失调： 目的是发现双侧小脑病变目的是发现双侧小脑病变的迹象。实验时双眼睁开，的迹象。实验时双眼睁开，若有视觉缺损，应确保实若有视觉缺损，应确保实验在无缺损视野内进行。验在无缺损视野内进行。双侧指鼻、跟膝胫试验，双侧指鼻、跟膝胫试验，共济失调与无力明显不呈共济失调与无力明显不呈比例时记分。如病人不能比例时记分。如病人不能理解或肢体瘫痪不记分。理解或肢体瘫痪不记分。盲人用伸展的上肢摸鼻。盲人用伸展的上肢摸鼻。若为截肢或关节融合，记若为截肢或关节融合，记录录9 9分分0=0=没有共济失调没有共济失调1=1=一侧肢体有一侧肢体

44、有2=2=两侧肢体均有两侧肢体均有9=9=截肢或关节融合截肢或关节融合第83页/共120页美国国立卫生院神经功能缺损评分（美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSSNIHSS） 感觉：感觉： 用针检查。测试时，用针尖刺用针检查。测试时，用针尖刺激和撤除刺激观察昏迷或失语激和撤除刺激观察昏迷或失语病人的感觉和表情。只对与卒病人的感觉和表情。只对与卒中有关的感觉缺失评分。偏身中有关的感觉缺失评分。偏身感觉丧失者需要精确检查，应感觉丧失者需要精确检查，应测试身体多处部位：上肢（不测试身体多处部位：上肢（不包括手）、下肢、躯干、面部。包括手）、下肢、躯干、面部。严重或完全的感觉缺失、昏迷严重或完全的感

45、觉缺失、昏迷病人记病人记2 2分。昏迷或失语者可记分。昏迷或失语者可记1 1或或0 0分。脑干卒中双侧感觉缺分。脑干卒中双侧感觉缺失记失记2 2分。无反应及四肢瘫痪者分。无反应及四肢瘫痪者记记2 2分。分。 0=0=正常，没有正常，没有感觉缺失感觉缺失1=1=轻到中度，轻到中度，患侧针刺感不患侧针刺感不明显或为钝性明显或为钝性或仅有触觉或仅有触觉2=2=严重到完全严重到完全感觉缺失，面、感觉缺失，面、上肢、下肢无上肢、下肢无触觉触觉第84页/共120页美国国立卫生院神经功能缺损评分（美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSSNIHSS） 语言语言: : 命名、阅读测试。要求命名、阅读测试。要求

46、病人叫出物品名称、读病人叫出物品名称、读所列的句子。从病人的所列的句子。从病人的反应以及一般神经系统反应以及一般神经系统检查中对指令的反应判检查中对指令的反应判断理解能力。若视觉缺断理解能力。若视觉缺损干扰测试，可让病人损干扰测试，可让病人识别放在手上的物品，识别放在手上的物品，重复和发音。气管插管重复和发音。气管插管者手写回答。昏迷病人者手写回答。昏迷病人（1a=31a=3），），3 3分。分。 0=0=正常，无失语正常，无失语1=1=轻到中度：流利程度轻到中度：流利程度和理解能力有一些缺损，和理解能力有一些缺损，但表达无明显受限。但表达无明显受限。2=2=严重失语，交流是通严重失语，交流是

47、通过病人破碎的语言表达，过病人破碎的语言表达，听者须推理、询问、猜听者须推理、询问、猜测，能交换的信息范围测，能交换的信息范围有限，检查者感交流困有限，检查者感交流困难。难。3=3=哑或完全失语，不能哑或完全失语，不能讲或不能理解讲或不能理解第85页/共120页请您读出下列句子：请您读出下列句子：知道知道下楼梯下楼梯回家做饭回家做饭在学校复习在学校复习发表精彩演讲发表精彩演讲第86页/共120页请您读出下列单词：妈妈大地飞机飞机丝绸按时开工吃葡萄不吐葡萄皮 第87页/共120页美国国立卫生院神经功能缺损评分（美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSSNIHSS）构音障碍构音障碍： 不要告诉病人

48、为什么做测试。不要告诉病人为什么做测试。读或重复附表上的单词。若病人有读或重复附表上的单词。若病人有严重的失语，评估自发语言时发音严重的失语，评估自发语言时发音的清晰度。若病人气管插管或其他的清晰度。若病人气管插管或其他物理障碍不能讲话，记物理障碍不能讲话，记9 9分。分。0=0=正常正常1=1=轻到中度，至少有一些发音不清，轻到中度，至少有一些发音不清，虽有困难，但能被理解虽有困难，但能被理解2=2=言语不清，不能被理解言语不清，不能被理解9=9=气管插管或其他物理障碍，解释：气管插管或其他物理障碍，解释：第88页/共120页美国国立卫生院神经功能缺损评分美国国立卫生院神经功能缺损评分（NI

49、HSSNIHSS） 忽视症忽视症： 若病人失语，但确实表现为关注双若病人失语，但确实表现为关注双侧，记分正常。通过检验病人对左侧，记分正常。通过检验病人对左右侧同时发生的皮肤感觉和视觉刺右侧同时发生的皮肤感觉和视觉刺激的识别能力来判断病人是否有忽激的识别能力来判断病人是否有忽视。把标准图显示给病人，要求他视。把标准图显示给病人，要求他来描述。医生鼓励病人仔细看图，来描述。医生鼓励病人仔细看图，识别图中左右侧的特征。如果病人识别图中左右侧的特征。如果病人不能识别一侧图的部分内容，则定不能识别一侧图的部分内容，则定为异常。然后，医生请病人闭眼，为异常。然后，医生请病人闭眼，分别测上或下肢针刺觉来检

50、查双侧分别测上或下肢针刺觉来检查双侧皮肤感觉。若病人有一侧感觉忽略皮肤感觉。若病人有一侧感觉忽略则为异常则为异常0=0=没有忽视症没有忽视症1=1=视、触、听、空间视、触、听、空间觉或个人的忽视；觉或个人的忽视；或对任何一种感觉或对任何一种感觉的双侧同时刺激消的双侧同时刺激消失失2=2=严重的偏身忽视；严重的偏身忽视；超过一种形式的偏超过一种形式的偏身忽视；不认识自身忽视；不认识自己的手，只对一侧己的手，只对一侧空间定位空间定位 第89页/共120页第90页/共120页第91页/共120页 结果以患者特征和几个疾病严重指标为准。结果以患者特征和几个疾病严重指标为准。NIHSS按严重度分为按严重

51、度分为5个水平：个水平： 极轻极轻NIHSS 09 轻度轻度NIHSS 1012 中度中度NIHSS 1315 严重严重NIHSS 1619 非常严重非常严重NIHSS 2034第92页/共120页 修订的Ashworth分级级别 评判标准 0 无痉挛无肌张力的增加 1 肌张力轻微增加 进行PROM检查时，在 PROM之末（即在肌肉接近最长位置时）， 出现突然卡住，然后释放或出现最小的阻力 1+ 肌张力轻度增加 进行PROM检查时，在 PROM的后50（肌肉在偏长的位置时） ，出现突然卡住，当继续把PROM检查进行 到底时，始终有小的阻力第93页/共120页级别 评判标准 2 肌张力增加较明显

52、 在PROM检查的 大部分范围内均觉肌张力增加，但受 累部分的活动仍算容易 3 肌张力严重增高 进行PROM检查有困 难 4 僵直 僵直于屈曲或伸的某一位置上，不能 活动第94页/共120页RIVEMEAD运动指数 内容 评分标准 1床上翻身 自己从仰卧位转成侧卧位 2 卧位至坐位 自己从卧位坐起来，并坐在床边 3 坐位平衡 自己坐在床沿10秒 4 坐位至站位 在15秒内从椅子上站起来，并保持站立15秒（必要时可用扶手物体或用具） 5 独立站立 观察独立站立10秒的情况 6 体位转移 不用帮助，自己从床转移到椅子上，再回到床上第95页/共120页 7 室内借助助行器等行走 在室内行走10米（可

53、以借助助行器、室内家具，但不用他人帮助） 8 上楼梯 自己上一层楼梯 9 室外平地行走 不用他人帮助，在人行道上行走 10室内独立行走 在室内行走10米（不用借助帮助、夹板、助行器、家具或他人的帮助） 11地上拾物 自己走5米，拾器掉在地上的物体，再走回来 12 室外不平地面行走 自己在不平整的地面上行走（如草地、砂石地、斜坡等） 13 洗澡 自己进出浴室并自己洗澡 14上下4级楼梯 不用他人帮助，不抓扶手上下4级楼梯（必要时可用助行器0 15 跑步 跑或快速走10米而没有跛行或出现跛行不到4秒 注：能完成得1分，不能完成得0分。第96页/共120页Sheikh躯干控制测定法测定1、在床上转向

54、偏瘫侧2、在床上转向健侧3、坐位保持平衡坐（在床边/无扶手椅上）4、从卧位坐起计分0 无帮助不能完成12 能做但需一定帮助（抓、倚物体）25 正常完成躯干控制积分测定1、2、3、4项积分之和第97页/共120页 CarrollCarroll上肢功能评定（上肢功能评定（3333项）项）抓握：抓握：4 4种（种（2.5/5/7.5/102.5/5/7.5/10cmcm）方木、方木、 2 2种（种（2/4.52/4.5）圆柱体）圆柱体侧捏：侧捏：3 3种（种（1/2.5/111/2.5/11cmcm）石条板石条板捏：捏： 17 17（7.5/1.6/1.1/0.64/0.47.5/1.6/1.1/0

55、.64/0.4cmcm） 球球放置：垫圈在钉子放置：垫圈在钉子/ /熨斗在架子熨斗在架子旋前旋前/ /后：用杯子倒水、手放头后：用杯子倒水、手放头/ /嘴嘴书写：自己名字书写：自己名字第98页/共120页第99页/共120页 Carroll Carroll上肢功能评定标准上肢功能评定标准0 0分全部不能完成（将物体推出其原分全部不能完成（将物体推出其原 来的位置、推出测定板）来的位置、推出测定板）1 1分完成一部分：能拿起物品，但放分完成一部分：能拿起物品，但放 不到指定的位置不到指定的位置2 2分能完成，但慢或笨拙分能完成，但慢或笨拙3 3分正确的完成分正确的完成第100页/共120页Car

56、rollCarroll上肢功能评定与功能的关系上肢功能评定与功能的关系 功能级功能级 分值分值 级级 微弱微弱 0 02525 级级 很差很差 26 265050 级级 差差 51 517575 级级 功能不完全功能不完全 76 768989 级级 完全有功能完全有功能 90 909898 级级 功能达到最大功能达到最大 99 99（利手）（利手） 96 96（非利手）（非利手）第101页/共120页 日本偏瘫手功能分级废用手：不能做5个级别中的任何工作辅助手 D：能做5个级别中的1个动作 C：能做5个级别中的2个动作 B：能做5个级别中的3个动作 A：能做5个级别中的4个动作实用手 ：能做5

57、个级别的所有动作第102页/共120页第103页/共120页 脑卒中偏瘫后手功能恢复的预测手指能在全ROM内完成 手功能恢复程度协调的屈伸的时间发病当天就能完成 几乎可以全部恢复为实用手发病后1个月之内完成 大部分恢复为实用手，小部分 为辅助手发病后1个月之内能完成 小部分恢复为辅助手，多数 为废用手发病后个月仍不能完成 多为废用手第104页/共120页第105页/共120页上肢前方上举13504上肢外展上举13504手掌伸向背部肩外展或肘屈运动1手能超过胸（齐乳头）2手达头部（触及耳、额）3手掌完全贴后脑（枕部）4第106页/共120页手掌伸向背部有肩关节外展运动1指尖或手背触同侧臀部2手指、手背触到脊柱3手掌平贴背部4集团抓握能抓住球（直径70mm）1能放开球2能将球抓起放开3手指抓握能抓起铅笔1能抓起1元硬币2能捏起针332点为满分第107页/共120页搬运立方体5秒内搬运12个15秒内搬运34个25秒内搬运56个35秒内搬运78个4插件动作30秒内插13根130秒内插46根230秒内插79根330秒内插1012根430秒内插1315根530秒内插16根以上6第108页