难治性肾病综合征应注意的问题

1、会计学1难治性肾病综合征应注意的问题难治性肾病综合征应注意的问题分类分类儿童儿童青少年青少年中老年中老年原发性原发性MCDMsPGNMPGNFSGSMNMCD继发性继发性过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎乙肝病毒相关肾炎乙肝病毒相关肾炎先天性肾病综合征先天性肾病综合征SLE肾炎肾炎过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎乙肝病毒相关肾炎乙肝病毒相关肾炎糖尿病肾病糖尿病肾病肾淀粉样变性肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病骨髓瘤性肾病淋巴瘤或实体淋巴瘤或实体肿瘤性肾病肿瘤性肾病原发性肾病综合征(临床诊断)儿童及青少年中、老年单纯性肾病综合征肾病综合征伴肾炎综合征(P)规范化治疗有效812周后按规范撤药激素无效抵抗激素依赖稳定除

2、外可逆因素肾活检定期复查UP, BP, RF肾活检、临床-病理确诊MCD轻系摸MNFSGSMPGN激素和免疫抑制剂合并症及其治疗1疾病分类例数例数RVT% 膜性肾病261246.2 系膜增生性肾炎221045.5 IgA肾病10440 微小病变肾病14750 膜增殖性肾炎30 肾局灶硬化21 肾增生硬化或局灶增生硬化22 其他原发肾小球病41 狼疮肾炎11654.5 肾淀粉样变32 过敏性紫癜31合计1004646程蕙芳等。中华医学杂志 1992；72（7）：416-419合并症及其治疗2疾病分类RVT的分布1个II度分支2个II度分支2个以上分支或主干膜性肾病606系膜增生性肾炎442IgA

3、肾病211微小病变肾病331肾增生硬化或局灶硬化310过敏性紫癜100肾淀粉样变101狼疮肾炎123合计211114程蕙芳等。中华医学杂志 1992；72（7）：416-419肾静脉血栓形成的分布二级以下分支血栓形成不影响激素的疗效合并症及其治疗3合并症及其治疗4进一步降低有效血容量有效扩容前提下使用影响激素疗效损害肾功能只用于顽固性水肿，其它利尿措施无效时使用肾小球包曼氏囊入球小动脉出球小动脉剂型半效期*抗炎能力水钠潴留等效剂量考的松考的松8-12h0.81.025mg氢可的考氢可的考8-12h1.01.020mg泼尼松泼尼松12-36h3.50.85mg泼尼松龙泼尼松龙12-36h40.8

4、5mg甲泼尼龙甲泼尼龙12-36h54mg阿塞松阿塞松12-36h54mg地塞米松地塞米松36-54h300.75mg*半衰期可因同时应用其它药物而发生变化GC增加清除%减少清除%MP卡马西平苯巴比妥苯妥英利福平（哮喘者激素失效）208341478酮康唑三乙酰竹桃霉素红霉素克拉霉素口服避孕药6050-7050-7050-7050强的松 龙利福平抗酸药（减少生物利用度）卡马西平苯巴比妥苯妥英417976酮康唑口服避孕药2750其他经常使用的药物?!去除诱因继续肾病综合征的免疫抑制治疗有效难治原发性肾病综合征(临床诊断)儿童及青少年中、老年单纯性肾病综合征肾病综合征伴肾炎综合征(P)规范化治疗有效

5、812周后按规范撤药激素无效抵抗激素依赖稳定除外可逆因素肾活检定期复查UP, BP, RF肾活检、临床-病理确诊MCD轻系摸MNFSGSMPGN激素和免疫抑制剂MMF环孢素AFK506DNA和RNA从头合成LEF体细胞calcineurin肝脏羟化酶CTX丙烯醛结合DNA磷酸酰胺氮芥膀胱毒性转录和翻译瘤可宁苯乙酸氮芥结合DNA转录和翻译Calcineurin（钙调磷酸酶）CsA/cyclophilin和FK506/FKBPs的靶点CsA和FK506属于Calcineurin抑制剂CalcineurinCsA/CyPFK506/KFBPs-TCRSrc, Syk, AdaptorsPLCCa 2

6、+NFATMEF2NFBT-cell activationCytokine gene transcriptionPTC间质成纤维细胞CyA+TGFTubulotoxicity间质纤维化Collagen SynthesisMMP ActivityACEI- IGF-I-刘玉春等。中国实用内科 2004刘玉春等。中国实用内科 2004治疗前治疗前治疗后作用机理MMFMPAIMPDHDe novo purine synthesis-MCD轻系膜轻系膜 中系膜中系膜 共计共计完全缓解完全缓解29112部分缓解部分缓解3227无效无效0000共计共计511319赵明辉等 中华医学杂志 2001；81（9

7、）：528-531Zhao et al. Nephrology 2003;8(3)105-109赵明辉等 中华医学杂志 2001；81（9）：528-531Zhao et al. Nephrology 2003;8(3)105-109MN-IMN-IIMN-III合计合计完全缓解完全缓解1113部分缓解部分缓解37010无效无效3115合计合计79218赵明辉等 中华医学杂志 2001；81（9）：528-531赵明辉等 中华医学杂志 2001；81（9）：528-531 FSGSMPGN合计合计完全缓解完全缓解101部分缓解部分缓解000无效无效213合计合计314赵明辉等 中华医学杂志 2

8、001；81（9）：528-531 46例活检证实原发性肾小球病v接受MMF作为附加治疗或主要治疗3月v对治疗开始及结束时中位数UP/C及Scr进行比较 UP/C从4.7(range0.1,20.3) 1.1(0.1,14.3;P0.001) Scr 1.3 1.2mg/dl(NS) Salb 3.4 4.1g/L(P0.001) Schol 270 220mg/dl(P0.001) Choimc and Briggs WA. Kidney Int 2002vMCD 5/6激素依赖患者激素被撤除 vMN 17例中位数UP/C从7.3（0.1，18.5） 1.5（0.1，14.3）P=0.001

9、 Scr无明显改变结论：经验性MMF治疗在大多数原发性肾小球病耐受良好并达到撤除激素，改善NS和稳定肾功能的目的。 Choimc and Briggs WA. Kidney Int 2002LEFA77 1726二氢乳清酸脱氢酶DHODHDe novo pyrimidine synthesis-余荣杰等。重庆医学 2003娄探奇等。中华内科杂志 2003原发性肾病综合征(临床诊断)儿童及青少年中、老年单纯性肾病综合征肾病综合征伴肾炎综合征(P)规范化治疗有效812周后按规范撤药激素无效抵抗激素依赖稳定除外可逆因素肾活检定期复查UP, BP, RF肾活检、临床-病理确诊MCD轻系摸MNFSGSM

10、PGN激素和免疫抑制剂谢谢合并症及其治疗1合并症及其治疗3剂型半效期*抗炎能力水钠潴留等效剂量考的松考的松8-12h0.81.025mg氢可的考氢可的考8-12h1.01.020mg泼尼松泼尼松12-36h3.50.85mg泼尼松龙泼尼松龙12-36h40.85mg甲泼尼龙甲泼尼龙12-36h54mg阿塞松阿塞松12-36h54mg地塞米松地塞米松36-54h300.75mg*半衰期可因同时应用其它药物而发生变化去除诱因继续肾病综合征的免疫抑制治疗有效难治原发性肾病综合征(临床诊断)儿童及青少年中、老年单纯性肾病综合征肾病综合征伴肾炎综合征(P)规范化治疗有效812周后按规范撤药激素无效抵抗激素依赖稳定除外可逆因素肾活检定期复查UP, BP, RF肾活检、临床-病理确诊MCD轻系摸MNFSGSMPG