起搏器基本功能PPT课件

1、起搏器基本功能 Auto PVARP 频率适应性房室间期（RA-AV） 非竞争性心房起搏（NCAP） 自动模式转换（AMS） 空白期房扑搜索（Blanking Flutter Search） 心室安全起搏（VSP） 起搏器介导心动过速干预（PMTI） 睡眠功能第1页/共98页Auto PVARPAuto PVARP频率适应性房室间期（频率适应性房室间期（RA-AV) RA-AV) 第2页/共98页为什么设置上限频率？当完美与现实相遇完美：生理性起搏，房室顺序起搏完美：生理性起搏，房室顺序起搏现实：出现快速心房率时现实：出现快速心房率时选择：人为设置上限跟踪频率，以防止心室率跟踪过快选择：人为设

2、置上限跟踪频率，以防止心室率跟踪过快 心房率，最终丧失房室同步心房率，最终丧失房室同步第3页/共98页Auto PVARP 上限频率行为 文氏现象与2:1 阻滞 模式转换 起搏器介导的心动过速第4页/共98页上限频率行为：文氏现象和 2:1 阻滞低限低限 频率频率心房率心房率心室频率心室频率上限跟踪频率上限跟踪频率心房心房跟踪跟踪第5页/共98页6上限频率行为 起搏器文氏阻滞 由于心房频率超过上限跟踪频率所致第6页/共98页7文氏阻滞的例子 运动试验中起搏器患者 4:3 文氏现象 每个AS（p波）后跟随着逐渐延长的SAV，之后是心室起搏 最终一个心房不能被跟踪，心室搏动脱漏第7页/共98页8文

3、氏阻滞的例子这个这个P P波落入前一个波落入前一个心动周期的心动周期的PVARPPVARP中。中。这是不应期，因此不这是不应期，因此不会改变计时间期会改变计时间期 。它不触发它不触发SAVSAV，因此，因此之后不会有心室起搏。之后不会有心室起搏。这是正常的上限频率这是正常的上限频率行为行为第8页/共98页文氏现象特征上限跟踪频率上限跟踪频率ASASARVPVPSAV SAVP P 波阻滞（未感知的或未使用的）波阻滞（未感知的或未使用的） 当心房率高于上限跟踪频率，低于当心房率高于上限跟踪频率，低于2 2：1 1阻滞点时，阻滞点时，AVAV间期逐渐延长，直至间期逐渐延长，直至P P波落入波落入P

4、VARPPVARP中，心室不再中，心室不再跟踪心房。跟踪比率产生渐进的变化，与跟踪心房。跟踪比率产生渐进的变化，与IIIII I型型AVBAVB相似，为相似，为起搏器文氏现象。起搏器文氏现象。AA第9页/共98页文氏现象第10页/共98页PVARP心房感知心房感知心房起搏心房起搏心室起搏心室起搏心室起搏心室起搏SAV = 200 msPVARP = 300 ms因此因此 TARP = 500 ms (120 ppm)SAVTARPPVARP心房总不应期 (TARP) 房室间期和心室后心房不应期的总和，此窗口内感知的任何心房事件均不会被心室跟踪。PAVTARP第11页/共98页我们一起来做算术！

5、 TARP=SAV+PVARP 60000/TARP=2:1 阻滞点1、SAV2、RA-AV（min）3、AUTO-PVARP（min）第12页/共98页13上限频率行为 2:1 阻滞 当P波快于TARP时发生 TARP = SAV + PVARPPVARPARPSAVVPASARPVARPARPSAVVPASARARPSAVVPASTARPTARPTARP第13页/共98页14上限频率行为 2:1 阻滞 当心房频率间期短于心房总不应期 (TARP)时发生第14页/共98页 当当AAAA间期短于心房总不应期间期短于心房总不应期 每隔一个每隔一个 P P 波就会落入心房不应期中而不被心室跟踪波就

6、会落入心房不应期中而不被心室跟踪 房室之间按照房室之间按照2:12:1方式传导。方式传导。P P 波阻滞波阻滞ASAS心室起搏心室起搏心室起搏心室起搏ARAR窦房结频率窦房结频率 = 150 bpm (400 = 150 bpm (400 ms)ms)PVARP = 300 ms PVARP = 300 ms SAV = 200 ms SAV = 200 ms心室跟踪的频率心室跟踪的频率 = 75 bpm = 75 bpm (800 ms)(800 ms)上限跟踪频率上限跟踪频率=175bpm=175bpmAVPVARPAV PVARPTARPTARP2:1 阻滞的特征P 波阻滞第15页/共9

7、8页2:1 阻滞心电图第16页/共98页17知识点测试 以下起搏器参数以下起搏器参数, ,当心房频率为当心房频率为130bpm130bpm时将是何时将是何种表现？种表现？ UTR = 120 UTR = 120 bpmbpm SAV = 150 msSAV = 150 ms PVARP = 250 PVARP = 250 msms 相同的起搏器参数，相同的起搏器参数，心房频率达到多少心房频率达到多少时发生时发生2:12:1阻滞阻滞? ?第17页/共98页上限频率行为：文氏现象和 2:1 阻滞低限低限 频率频率心房率心房率心室频率心室频率上限频率（上限频率（BPM）心心房房跟跟踪踪低限低限 频率

8、频率心房率心房率心室频率心室频率2：1（BPM）心房心房跟踪跟踪文氏现象文氏现象2:1阻滞阻滞2:1阻滞阻滞上限频率（上限频率（BPM）2：1（BPM）第18页/共98页文氏现象与 2:1 阻滞 如果上限跟踪频率间期比心房总不应期长，随着心房率逐渐增快并超过上限跟踪频率，心室率依次表现为： 1：1跟踪心房率达上限跟踪频率文氏现象2：1阻滞 如果上限跟踪频率间期比心房总不应期短，那么心室率依次表现为： 1：1跟踪心房率2：1阻滞 (达不到上限跟踪频率)第19页/共98页20文氏阻滞文氏阻滞无心室起搏无心室起搏上限频率行为UTR心房频率心房频率Ventricular RateLR1:1 心房跟踪心

9、房跟踪2:1 阻滞阻滞UTRLRTARP= 心室起搏频率心室起搏频率第20页/共98页21文氏阻滞文氏阻滞无心室起搏无心室起搏上限频率行为UTR心房频率心房频率Ventricular RateLR1:1 心房跟踪心房跟踪2:1 阻滞阻滞UTRLRTARP= Ventricular Pacing第21页/共98页22增加跟踪频率增加跟踪频率增加跟踪频率增加跟踪频率达到更高的上限跟踪频率而不发生阻滞 缩短 SAV 缩短 PVARPPVARPARPSAVASARTARPSAVASSAVASPVARPARPTARPPVARPARPSAVASARTARPPVARPARPSAVASTARPSAVAS第22

10、页/共98页23达到更高的上限跟踪频率而不发生阻滞 SAV 和 PVARP 自动管理 将PVARP程控为“自动” 当心房频率增加时，会自动缩短PVARP 程控频率适应性AV间期 当心房频率增加时，会自动缩短SAV/PAV第23页/共98页 自动调整心室后心房不应期(Auto PVARP)7090110130150170190Rates (BPM) 2:1 Block Rate With Auto-PVARP 2:1 Block Rate Without Auto-PVARP Atrial Rate 02468101214Time in minutes第24页/共98页AUTO-PVARP on

11、AUTO-PVARP onSAV = 150 msSAV = 150 msPVARP =350 msPVARP =350 ms因此因此 TARP =500 ms (120 ppm)TARP =500 ms (120 ppm)AUTO-PVARP OFFSAV = 150 msPVARP = 310 ms因此因此 TARP = 460 ms (130 ppm)心房率降低时2：1阻滞点降低第25页/共98页AUTO-PVARP的临床意义 AutoPVARP值=60000/（平均心房率+30）-SAV 此功能最大的临床意义在于它能最大可能维持病人的房室同步（在上限跟踪频率条件下）第26页/共98页2

12、7达到更高的上限跟踪频率而不发生阻滞 SAV 和 PVARP 自动管理 将PVARP程控为“自动” 当心房频率增加时，会自动缩短PVARP 程控频率适应性AV间期（RA-AV) 当心房频率增加时，会自动缩短SAV/PAV第27页/共98页频率适应性房室间期（频率适应性房室间期（RA-AV)RA-AV)第28页/共98页频率适应性房室间期(Rate-Adaptive AV)频率频率(ppm(ppm)开始心率开始心率终止心率终止心率2402202001801601401201008060402005080100150180设定的设定的 PAVPAV设定的设定的 SAVSAV频率适应性频率适应性 P

13、AV频率适应性频率适应性 SAV最小最小 PAVPAV最小最小SAVSAV房室间期房室间期 (ms)第29页/共98页RA-AV on，RA-AV = 100 msPVARP = 300 ms因此因此 TARP = 400 ms (150 ppm)RA-AVOFF AV = 200 msPVARP = 300 ms因此因此 TARP = 500 ms (120 ppm)心房率升高时2：1阻滞点提高第30页/共98页频率适应性房室间期（RA-AV） 根据平均心房率自动缩短AV间期；提高2：1阻滞点 此功能尤其适合AVB的病人 在正常的心脏中，房室传导时间随着心率的增加而缩短，频率在正常的心脏中，

14、房室传导时间随着心率的增加而缩短，频率适应性房室间期模仿这种生理反应；适应性房室间期模仿这种生理反应；第31页/共98页32如果长如果长TARP 是一个问题是一个问题 为什么不设置短为什么不设置短AVAV间期或短间期或短PVARPPVARP？ 短短AVAV间期使心室起搏增加间期使心室起搏增加 短短PVARPPVARP使得逆向传导被感知使得逆向传导被感知 以下心电图为例以下心电图为例: : 逆传的逆传的P P波在波在PVARPPVARP之外。之外。 起搏器跟踪逆传起搏器跟踪逆传的的P P波波. . 这被称为起搏器这被称为起搏器介导的心动过速介导的心动过速第32页/共98页33小测试 以下是何种起

15、搏器工作模式? 计算心房和心室频率 如何程控可以解决以下问题430 ms860 ms第33页/共98页34小测试 按照以下起搏参数,当患者心房率增快时会发生什么？文氏阻滞还是 2:1阻滞? 上限跟踪频率: 120 bpm SAV = 200 ms PVARP = 350 ms第34页/共98页非竞争性心房起搏（非竞争性心房起搏（NCAP)NCAP)第35页/共98页非竞争性心房起搏（NCAP） 当心房起搏脉冲落入心房相对不应期时可能会引起房性心律失常 当房性早搏落在PVARP中时，被感知但不被跟踪。起搏器顺序发放A-V脉冲，A脉冲可能会落在房早触发的心房肌易损期中，导致房颤。第36页/共98页

16、非竞争性心房起搏（NCAP） 在PVARP内感知心房事件后开启一个 300 毫秒的 NCAP 间期；在这个窗口内不发放心房起搏脉冲。但接着的起搏后房室间期PAV将缩短以维持相对稳定的心室率DDDR / 60 / 120 NCAP ON第37页/共98页NCAP的临床意义 非竞争性心房起搏 (NCAP) 减少发生在心房易损期中的心房起搏,减少房颤第38页/共98页自动模式转换（自动模式转换（AMS)AMS)第39页/共98页自动模式转换（AMS) 为什么需要自动模式转换？ 阵发性房性心律失常的病人在心动过速发作时可能会由于心室跟踪快速心房率感到心悸75bpm105bpm第40页/共98页第41页

17、/共98页技术背景 什么是模式转换？DDD(R) - DDI(R) 双腔起搏器首先是保证房室1：1，但当病人发生房性心动过速时，MS功能通过自动改变起搏模式来避免心室起搏跟踪在上限跟踪频率范围，尤其针对AVB的病人； 心室起搏与心房事件分离，但起搏频率与新陈代谢的需要相匹配（DDIR）第42页/共98页模式转换的工作方式 起搏器通过比较感知的心房频率与设定的模式转换频率来诊断房性心律失常 当感知的心房频率超过模式转换频率时，起搏器不再跟踪心房节律，触发模式转换DDD / 60 / 120 模式转换模式转换 ON第43页/共98页模式转换的3个阶段 确认快速室上性心动过速发作，启动模式转换正转换

18、 快速室上性心动过速发作期间，维持非跟踪模式 确认心动过速发作终止，起搏器自动转回房室顺序起搏反转换第44页/共98页模式转换中的心率变化模式转换中的心率变化第45页/共98页模式转换时心电图表现V rate 120bpmV rate 90bpm第46页/共98页模式转换结束时表现第47页/共98页模式转换特征 1、快速心房率时启动 2、模式转换：房室同步-房室失同步 DDDR-DDIR DDD-DDIR VDD-VDIR第48页/共98页SIGMA300的模式转换 启动条件 当平均心房率快于设定的模式转换检测频率时发生模式转换 终止条件 5个连续心房起搏 或平均心房率回到上限跟踪频率以下第4

19、9页/共98页SIGMA300模式转换心电图第50页/共98页SIGMA300的模式转换 特点和优势 会被心房早搏（PACS）所启动 在转换期间允许心室率缓慢下降（针对房室传导阻滞的病人），同时具备单腔（心室）频率应答相应功能 在转换成DDD/R前，确认SVT是否结束第51页/共98页SIGMA300的模式转换 程控参数和注意事项 出厂设置为关，需程控打开MS功能 程控 Detect Rate（心房检测频率） 通常高于UTR10bpm 模式转换时间为6-10秒第52页/共98页SIGMA300的模式转换第53页/共98页SIGMA300的模式转换第54页/共98页Kappa 700的模式转换（

20、4/7模式转换） 启动条件： 连续7个AA间期中有任何4个AA间期短于模式转换的心房间期，即发生自动模式转换 终止条件： 5个连续的起搏（5AP)或 7个连续的心房感知（7AS)第55页/共98页Kappa700模式转换心电图第56页/共98页Kappa700模式转换 特点和优势：解决了两个方面的问题 在病人发生房性心律失常时，将房室跟踪方式分离，避免心室高频率工作产生症状 4/7算法提供了更快、更简单的功能实现方式第57页/共98页Kappa700模式转换 程控参数设置 Mode Switch on / off ,shipped ON Detect Rate Nominal 175bpm D

21、etect Rate Nominal No delay 注意事项 RDR不能与MS同时打开 PVAB被限制在200ms SAV最大值为140ms, PAV最大值为250ms Search AV最大偏移量为110ms第58页/共98页Kappa700模式转换第59页/共98页Kappa700模式转换第60页/共98页空白期房扑搜索空白期房扑搜索（Blanking Flutter SearchBlanking Flutter Search）第61页/共98页空白期房扑搜索第62页/共98页空白期房扑搜索第63页/共98页空白期房扑搜索第64页/共98页空白期房扑搜索第65页/共98页空白期房扑搜索

22、第66页/共98页空白期房扑搜索第67页/共98页空白期房扑搜索第68页/共98页空白期房扑搜索第69页/共98页空白期房扑搜索 8个A-A间期2倍TAB=（SAV+PVAB）判断是否有快速心房频率隐藏在空白期 8个A-A间期2倍模式转换频率间期判断是否此快速心房频率超过了模式转换检测频率 延长PVARP间期，以暴露2：1房扑第70页/共98页通常情况下，心电图上看不见与心室除极融合在一起通常情况下，心电图上看不见与心室除极融合在一起的房扑波，但有两种方法可鉴别：的房扑波，但有两种方法可鉴别：1 1）病人有很强的心）病人有很强的心悸症状；悸症状；2 2）程控仪）程控仪AEGMAEGM通道上会有

23、真实的房扑信号。通道上会有真实的房扑信号。第71页/共98页心室安全起搏心室安全起搏(VSP) (VSP) 第72页/共98页心室安全起搏（VSP） 交叉感知是一个心腔感知对侧心腔的起搏刺激信号，它会导致不适当的起搏抑制。例如，当心室交叉感知心房刺激脉冲后，不适当抑制心室脉冲发放。DDD / 70 / 120假抑制假抑制第73页/共98页VSP的目的和工作方式 防止交叉感知抑制心室脉冲发放 AP打开一个110ms的VSP窗口，最前面的28ms是空白期 在VSP窗口内，若有VS事件，起搏器将在110ms处发放心室起搏脉冲。起搏后房室间期起搏后房室间期PAVPAV110ms110ms心室安全起搏窗

24、口心室安全起搏窗口28ms28ms空白期空白期心室起搏脉冲发放心室起搏脉冲发放第74页/共98页VSP心电图表现DDD 60 / 120第75页/共98页Holter中的VSP第76页/共98页Holter中的VSP第77页/共98页VSP 小结 目的：防止“噪音”干扰引起的起搏脉冲抑制 原理：从心房电活动传导到心室的时间（自身的PR间期）通常长于110ms，因此在110ms内的感知事件通常为“噪音”所致第78页/共98页其它引发VSP常见原因PVC： 在心房起搏后110ms内出现的PVC被心室电路感知，心室起搏脉冲发放心房感知不良： 起搏器在P波之后发放心房脉冲并触发110ms安全起搏窗口，

25、同时自身下传的QRS波落在安全起搏窗内，引起VSP发放Pacing PVCAP第79页/共98页出现交叉感知的处理方法 心室交叉感知到心房起搏信号 心房 起搏电极: 单级双极 输出电压：降低输出值 心室 感知极性：单级双极 感知灵敏度：将数值调高 心房交叉感知到心室起搏信号 心室 起搏电极: 单级双极 输出电压：降低输出值 心房 感知极性：单级双极 感知灵敏度：将数值调高第80页/共98页起搏器介导性心动过速起搏器介导性心动过速 （PMTPMT）第81页/共98页起搏器介导性心动过速 (PMT) PMT是一种起搏器介导的折返性心动过速，是双腔起搏器所特有的术后并发症第82页/共98页83PMT

26、 Mechanism 心室事件心室事件 起搏或感知心室起搏或感知心室 以室早为例以室早为例 激动通过房室结逆传至心房激动通过房室结逆传至心房 心房感知的结果心房感知的结果 触发触发SAV, SAV, 导致心室起搏导致心室起搏 再次发生逆传，周而复始再次发生逆传，周而复始 心室起搏，逆传至心房，引起心室起搏，逆传至心房，引起ASAS，触发触发SAVSAV， 产生产生VPVPVPVP逆传至心房，逆传至心房，引起引起 AS, AS, 触发触发SAVSAV，产生，产生VPVPVPVP逆逆传至心房，引起传至心房，引起 AS, AS, 触发触发SAVSAV，产，产生生VPVP 得出结论得出结论 第83页/共98页84PMT 产生的条件 满足下列条件：满足下列条件： 房室结和心房必须能够房室结和心房必须能够逆行传导，也就是未被逆行传导，也就是未被除极除极 起搏器必须能够感知到起搏器必须能够感知到逆传的除极波，也就是逆传的除极波，也就是在不应期外在不应期外 这两个条件缺一不可这两个条件缺一不可第84页/共98页起搏器介导性心动过速 (PMT) 触发PMT的前提为房室失同步，常见的诱因 室性早搏（最常见） 心房失夺获